OTITEs

1. OTITEs Hospital do Trabalhador Prof. Dr. MoacirPires Ramos Alexandre C. Pietsch BrunnoBiscaia Caroline Del Éder R. L. Sanches João Henrique Pereira

2. ANATOMIA:

3. FISIOLOGIA: • AUDIÇÃO: • Condução de vibrações mecânicas pela orelha externa. • Captação delas pela orelha média. • Amplificação das vibrações, transformação em estimulos elétricos e encaminhamento às vias auditivas do SNC pela orelha interna.

4. Células ciliadas:

5. OTITES: • DEFINIÇÃO: • Otites são infecções que acometem qualquer uma das porções da orelha, sendo classificadas de acordo com o local e etiologia. • Otites externas. • Otite médias.

6. EXAME FÍSICO: • INSPEÇÃO: • Orelha externa: alterações em pavilhão auricular e porção externa do meato acustico externo. • Edema, rubor, ulceração, tumores, malformações, fístulas, cicatrizes retro-auriculares.

7. EXAME FÍSICO: • PALPAÇÃO: • Avaliação da forma, consistência e dor provocada no nível das lesões do pavilhão. • Dor a palpação em tragus da orelha indica otite média. • Devem ser palpados os processos mastóideos, à procura de edema, sensibilidade à pressão da superfície e ápice. • Linfonodos regionais também devem ser avaliados.

8. OTOSCOPIA: • Visualização das estruturas: meato acustico externo, membrana timpânica e em alguns casos orelha média. • Método: Paciente sentado com a cabeça imóvel, traciona-se o pavilhão auricular para cima e para trás. Otoscópio inserido lentamente. • Alterações: modificações de parede, diâmetro, coloração, fissuras, secreções e corpos estranhos. • Membrana timpânica: integridade, coloração, posição transparência, mobilidade e secreções.

9. OTITES EXTERNAS

10. Ocorrem principalmente em países tropicais , onde o clima é úmido e as temperaturas são altas. • Mecanismos protetores: glândulas sebáceas e apócrinas e pêlos no terço mais externo. Secreção das glândulas sebáceas e ceruminosas com características hidrofóbicas e lubrificantes, pH ácido em torno de 4, lisozina e IgA. • A maioria das otites externas são causadas por Pseudomonas aeruginosa (50-60%), seguida pelos Staphylococcus patogênos (15-30%) e Streptococcus (9-15%)

11. Fatores predisponentes: • Configuração anatômicas desfavoráveis; • Doenças sistêmicas (diabetes, lúpus, neurodermite) e pacientes imunocomprometidos. • pH alcalino • Reações alérgicas locais • Alta temperatura e umidade do ambiente • Ausência de cerume • Escariações da pele do meato acústico externo • Permanência de água no meato acústico externo Sinais e sintomas: Prurido, Dor, Hipoacusia, Otorréia

12. DOENÇAS DA ORELHA EXTERNA

13. Pericondrite • A pericondrite é uma infecção do pericôndrio, com acúmulo de pus entre este e a cartilagem.  • Infecção de evolução lenta, localizada nas áreas cartilaginosas do pavilhão auricular devido a outras infecções, lacerações, contusões ou cirurgia prévia. • Pode causar destruição da cartilagem auricular, com consequente deformidade de orelha.

14. Agente etiológico: Pseudomonas aeruginosa (mais frequente), Staphylococcus aureus (extensão para pele). • Tratamento: • Profilático • Se o processo já estiver instalado: Limpeza local+ currativos compressivos + antiinflamatório tópico + antibiótico por 10 dias - No caso de aparecimento espontâneo, cefalosporina de primeira geração, clindamicina. Nos casos decorrentes de traumas acidentais ou cirúrgicos, há maior possibilidade de Pseudomonas aeruginosa, então indica-se ciprofloxacino.

16. Otite externa difusa aguda Trata-se de dermioepidermite de parte ou de todo canal auditivo externo. Sintomas: purido, dor, hipoacusia. Exame otoscópico: hiperemia e edema do epitélio, secreção serosa ou purulenta, às fezes fétida, descamação epitelial. Os agentes mais frequentes encontrados são Staphylococcus, Klebisiella pneumoniae, Proteus mirabilis e Pseudomonas aeruginosa Tratamento: inicialmente alívio da dor, limpeza + pomada antiinflamatória e antibiótico. Gotas tópicas a base neomicina, polimixina B. OTITE DO NADADOR

17. Otite externa localizada aguda Geralmente localizada 1/3 externo, onde há glândulas sebáceas e folículos pilosos e resulta da obstrução das unidades pilossebáceas com infecção secundária. Sintomas: otalgia intensa aguda e hipoacusia devido à obstrução do conduto. A inspecção demonstra tumefação à entrada do conduto, acompanhada de hiperemia da pele. Exame otoscópico: tumefação circunscrita e membrana timpânica normal. O agente mais frequente Staphyloccus aureus Tratamento: limpeza cuidadosa+ curativo local+ creme contendo antibióticos e corticosteróides fluorados. É necessário o uso de antibióticos, antiinflamatórios via sistêmica.

18. Otite externa maligna É uma infecção invasiva e necrotizante do conduto auditivo externo, pouco frequente e que acomete basicamente idosos, diabéticos e imunodeprimidos (AIDS). As culturas dos tecidos infectados revelam em sua maioria a presença de Pseudomonas aeruginosa. Inicialmente confunde-se com a otite externa difusa aguda (dor, otorréia e plenitude auricular), porém com presença de tecido de granulação preenchendo o conduto auditivo.

19. O diagnóstico tem como base uma história clínica minuciosa, exame físico e na avaliação radiológica através de TC com tecnécio-99 ou cintilografia óssea com gálio-67. • Tratamento: Na fase incial ciprofloxacina, VO, 500 a 750 mg de 12/12 hras por no mínimo 10 dias. • No caso de quadros avançados, com o paciente hospitalizado, realiza-se debridamento dos tecidos necróticos e uso parenteral de quinolona ou cefalosporina de terceira geração por no mínimo 6 semanas.

20. OtiteExternaFúngica (otomicose) • Epitélio do meatoacústicoexterno, formandoumacamadafina, removível, frouxa e “penuginosa” AGENTES CAUSAIS: • Candida albicans: secreçãoesbranquiçada, “nata de leite” • Aspergillusflavus: secreçãoamarelada • Aspergillusfumigatus: secreçãoacinzentada • Aspergillusniger: preto-esverdeada SINAIS E SINTOMAS: • Prurido*, distúrbio de audição, exsudação com a presença de micélios OtomicoseporAspergillusFlavus TRATAMENTO: Limpeza local, evitarumidade Antimicóticoslocais: violeta de gentamicina, nitrato de isoconazol, clotrimazol; emgotas de 8/8h por 15 dias Antibióticosistêmico: itraconazol, anfotericina B (aspergilose); fluconazoloucetaconazol (candidíase)

21. OtiteExterna Viral (Herpes-zoster oticus) • Múltiplasvesículasherpéticasno meato e ocasionalmentena m. timpânica. AGENTES CAUSAIS: • Reativação do vírusvaricela-zoster • Imunodeficientes: radioterapia, quimioterapia e HIV • Estressefísico e emocional SINAIS E SINTOMAS: • Otalgia grave associada a erupçãocutânea vesicular, geralmente no meatoacústicoexterno e pavilhão auricular. • Noscasosmais graves, podeocorrerdistúrbiosdaaudição e do equilíbrioe paralisia facial periférica (sindrome de Ramsay Hunt) Herpes-zoster Oticus TRATAMENTO: Associação de drogasantivirais, como o aciclovir, na dose de 2 a 4g aodia, durantedezdias, curativos no condutoauditivoexterno com pomadasantivirais e tratamentoadequado das complicaçõesassociadas

22. TumoresdaOrelhaExterna CorposEstranhos no CAE • BENIGNOS:  aparecem com freqüência, produzindo sintomatologia por oclusão do canal e hipoacusia.  • Os mais frequentes são: •        - cistos de retenção e sebáceo •        - cisto dermóide •        - osteoma •        - fibroma •        - lipoma •        - xantoma •        - quelóides •        - hemangiomas • MALIGNOS: ocorrem com certa raridade. • Os mais frequentes são: •        - carcinomas espino-celulares e baso-celulares •        - melanomas •        - adenocarcinoma • Introduzidos de forma voluntáriaouinvoluntária AGENTES CAUSAIS: • Voluntária: grãos, bolinhas de papel, objetos de plástico, botões, liquidos • Involuntária: moscas, percevejos, baratas, areia, gravetos SINAIS E SINTOMAS: • Complicaçõesiatrogênicassecundáriasàstentativas de remoçãocomolaceraçãodapele do CAE, perfuração do MT, lesãodacadeiaossicular. TRATAMENTO: • Remoção do corpoestranho, lavagem, anestesiageralparaimobilização

23. OtiteExternaCrônica OtiteExternaEczematosa • É caracterizada por inflamação, irritação ou infecção da porção externa do ouvido ou do canal auditivo. • AGENTES CAUSAIS: • Lesão ou irritação da pele: cotonete, aerossóis, tinturas, xampus e outros produtos químicos • Umidade predispõe o ouvido à infecção por fungos ou bactérias presentes na água, como a Pseudomonas ou o Proteus. • TRATAMENTO: • Medicamentos tópicos contendo antibióticos para combater a infecção e corticosteróides para reduzir a coceira e a inflamação normalmente são eficazes. • Processoalérgico, reação de hiperssensibilidadedapele. AGENTES CAUSAIS: • Alimentos, medicamentos de usotópicoou oral, emocional e estresse SINAIS E SINTOMAS: • Pruridointenso, descamação, exudação de liquidoserosoamarelado • Contaminaçãoporagentesbacterianos TRATAMENTO: • Evitarfatoresdesencadeantes, corticóidestópicos e antihistamínicos.

24. Otite média • Diagnósticos mais frequentes na população pediátrica. • Maior prevalência: • Alterações anatômicas e funcionais da tuba auditiva • Relativa imaturidade do SI • Fatores extríncecos e intríncecos (Rotinas de Diagnóstico e Tratamento das Doenças Infecciosas e Parasitárias – WALTER TAVARES, LUIZ ALBERTO CARNEIRO MARINHO. 1ª Edição – 2005.)

25. Fatores extríncecos • Variações climáticas • Condições ambientais • Amamentação • Tabagismo passivo • Creches

26. Fatores intrínsecos • Alterações funcionais da TA • Alterações estruturais palatais • Idade • Sexo (masculino) • Histórico familiar • Imunodeficiência • Crianças prematuras (baixo peso)

27. Classificação • Agudas • Subagudas • Crônicas

28. Otite média aguda (OMA) • Processo inflamatório/infeccioso agudo da mucosa de revestimento da orelha média, com presença de secreção na tuba auditiva. (Walter Tavares, 2005). • 80% das crianças vai desenvolver OMA até os 6 anos. (Fonte de dados: uptodate)

29. Microbiologia de OMA • Streptococcus pneumoniae mais comum • Haemophylus influenzae • Staphylococcus aureus menos comum • Moraxella catarrhalis • Virus: rinovirus, sincicial, influenza

30. Causas raras • Chlamydia trachomites • Otite diftérica • Tétano otogenous

31. Manifestações clínicas • Otalgia • Diminuição da audição • Presença de IVAS (anteriormente) • Ocasionalmente vômitos, náuseas e diarréia • Otoscopia: hiperemia timpânica; opacificação, abaulamento e mobilidade pobre (quando aplicada pressão pneumática) e presença de pus

32. Tratamento • Medidas gerais: analgesia, alívio de febre, prevenir déficits auditivos. • Antibióticos são base do tratamento da OMA • Tratamento cirúrgico (meringotomia; paracentese da MT)

33. Antibioticoterapia • Contra S.pneumoniae, H. influenzae... • Amoxicilina tratamento incial (5-7dias; 10dias) • Amoxicilina+clavulanato ou Cefalosporina 2 geração.

34. OTITE MÉDIA CRÔNICA • É definidaporumaperfuraçãotimpânicapermanente, associadaounão à doença de ouvidomédio e mastóidee a otorréiacontínuaouintermitente.

35. CLASSIFICAÇÃO ? ? ? ? ? ? ? ? • SIMPLES • SUPURATIVA • COLESTEATOMATOSA

36. OTITE MÉDIA CRÔNICA SIMPLES • Corresponde a otitenãopermanente, de qualqueretiologia, de sintomatologiapobre, com longosperíodos de acalmia. • Podeviracompanhada de deotorréiamucóide de coramarelada e com cheirofraco. • Podeestarassociado a quadros de infecções de viasaéreassuperiores, entrada de água no ouvido, sendotratada com antibacteriano local ousistêmico.

37. OTITE MÉDIA CRÔNICA SIMPLES • Na vigência de um quadro de infecção, vamosencontrarsecreçãoserosa, mucosa oupurulenta no condutoauditivo. Nestescasos a mucosa dacavidadetimpânicaencontra-se edemaciada, exsudativa e com sinaisinflamatórios. • Vale lembrarquetumorestambémpodemcausarquadros de perfuraçãotimpânica (DX diferencial).

38. OTITE MÉDIA CRÔNICA SIMPLES • As perfuraçõestraumáticas do tímpano se resolvemespontaneamente se nãohouverinfecçãopresente. • O exameradiológico é dispensável, eventualmente um rxna inc. de Shüllerpodedarinformaçõesquanto a celularidade e o tamanhodamastóide. • O ttoconsisteemantibióticoterapianasfasesagudas, com avaliaçõesanuaisparaformação de colesteatoma. O ttodefinitivodaperfuração é cirúrgico.

39. OTITE MÉDIA MÉDIA CRÔNICA SUPORATIVA (OMCS) • Na OCMS osfatoresenvolvidospredispõem a um quadroinfecciosoconstante, ondetemosotorréiaconstante (ouquaseconstante) sendoacalmada com antibióticosseguidode novo quadroinfeccioso. Nestescasosexistemcondiçõespatológicasouquadrossistêmicos (diabetes, hipotireoidismo, fatoresnutricionais e imunológicos) quenãopermitem a remissão do quadro.

40. OTITE MÉDIA MÉDIA CRÔNICA SUPORATIVA (OMCS) • Na OMCS a otorréiaé amarelo-esverdeada, podendoapresentarcheiro forte. • Na otoscopiaencontramosperfuraçõesgrandes, e apósaspiração do condutoauditivo, a mucosa estáedemaciada, com tecido de granulação e pólipos, eventualmente. A mucosa damastóideestáenvolvida o queajuda a manter o processoinfeccioso. • Hácomprometimento do ouvidointernopelainfecção (maiorhipoacusia).

41. OTITE MÉDIA MÉDIA CRÔNICA SUPORATIVA (OMCS) • O tto é feito com antibióticosespecíficos. • Devemosrealizar a orientação do pacienteparaquenãodeixequeágua entre no ouvido. • TC e rxnaincidência de Shüllersãoimportantespara o planejamentocirúrgico.

42. OTITE MÉDIA CRÔNICA TUBERCULOSA • Aocontrárioda era pré-antibiótica, o acometimendo do ouvidomédio é raro, e é causadobasicamentepelaM. tuberculosis e a M. bovis. ?

43. OTITE MÉDIA CRÔNICA TUBERCULOSA • O contatoinicial com o bacilo de Koch ocorregeralmentenainfância, tendoospulmõescomoporta de entrada, normalmente. • Noscasos de disseminaçãohematogênica, podehaverlesão de órgãosisolados, como o ouvido. Essescasosnãosãobacilíferos (bacilo de Kocknegativo no escarro) tornando o dx. Maisdifícil. • Algunsautoresatribuem a infecção do ouvidodevido a umadisseminaçãoascentendepela tuba auditivadevido a tosse e regurgitação.

44. OTITE MÉDIA CRÔNICA TUBERCULOSA CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS • Otitemédiacrônicaresistente a váriosantibióticos, excetoaosagentestuberculostáticos. • Tecidogranulomatosoexuberante no ouvidomédio, indo até o condutoauditivoexterno. • Disacusia de conduçãoimportante. • História de tuberculosepulmonarativaoucurada. • Linfadenite regional. • Teste de Mantouxpositivo. • Paralisia facial. Se 3 – Desconfie Se 5 – autoriza a fazer o dxclínico A suspeitaficamais forte noscasosbacilíferos, ondetemosfebrícula, sudoresenoturna, anorexia e a apatia.

45. OTITE MÉDIA CRÔNICA COLESTEATOMATOSA • É a existência de umainclusão de epitélio (lesãotumoral) escamosoqueratinizante e embrionárioquecresce no osso temporal, com membranatimpânicaintegra e semhistóriaprévia de lesãootológica.

46. OTITE MÉDIA CRÔNICA COLESTEATOMATOSA • Na tumoraçãoencontramosgermesanaeróbios (peptococus, bacterióidesmelaninogênicos), aeróbios (pseudomonas) e facultavivos, responsáveispelo odor fétido do colesteatoma, que é um meio de culturapara as bactérias do condutoauditivoexterno. • Isto é importanteporque o colesteatomainfectadoreabsorveossomaisrapidamente, uma das complicaçõesdacolesteatomatose.

47. E…

48. MuitoObrigado

49. Referências • http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0034-72992006000500024&script=sci_arttext#fig01 • http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-72992008000600018 • http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-72992004000500018 • http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-72992004000200013 • Rotinas de Diagnóstico e Tratamento das Doenças Infecciosas e Parasitárias – WALTER TAVARES, LUIZ ALBERTO CARNEIRO MARINHO. 1ª Edição – 2005.) • Tratado de Otologia -