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Diarréia aguda

Diarréia aguda. Prof Dr Mauro Toporovski toporovski@uol.com.br. Diarréia Aguda. Definição • Diarréia consiste na alteração do ritmo intestinal normal com o aumento do teor líquido das evacuações , volume e frequencia das mesmas .

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Diarréia aguda

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Presentation Transcript

  1. Diarréia aguda Prof Dr Mauro Toporovski toporovski@uol.com.br

  2. Diarréia Aguda Definição • Diarréiaconsistenaalteração do ritmo intestinal normal com o aumento do teorlíquido das evacuações, volume e frequencia das mesmas. • osestudosepidemiológicosapontampara 3 oumaisevacuaçõeslíquidasaodia a diarréiapodeigualmentecontermuco e sanguesendoentãodenominadacomodisenteria. As diarréiasagudassãonamaioria das vezescausadasporumainfecçãoentérica e finda no transcorrer de algunsdias. Hoechstra ESPGHAN, J Ped Nutr, 2001

  3. Diarréia Aguda Importância 1,5 bilhões/ episódios / ano 3 milhões de óbitos / ano > 85% abaixo do 1º ano de vida Prevalência áreas desenvolvidas após o desmame 1 a 2 surtos de DA/ ano áreas em desenvolvimento após o desmame 6 a 12 surtos de DA/ ano Hoechstra ESPGHAN, J Ped Nutr, 2001

  4. Magnitude do Problema • Países industrializados • 2.6 episódios/ano em menores de < 5 anos • Países em desenvolvimento • 700 milhões de casos anuais • 3-5 milhões óbitos/ano • EUA • Approx 180,000 hospitalizações/ano em crianças < 5 anos - Mortalidade rara

  5. Diarréia Aguda Prevalência da DA no Brasil estimado em 28 milhões / surtos / ano ( > ocorrência abaixo de 5 anos ) O binômio indivisívelDA DNPE Condições ambientaistipo de domicílio nº de habitantes / cômodo água encana e esgoto refrigeradores sistema de coleta de lixo Fator de riscodesmame precoce

  6. Breastfeeding - Importance • Not breastfeeding increases risk of death < 6 mo 6-23 mo - ≈ 2x Diarrhea – 6.1xPneumonia – 2.4x • Not exclusively breastfeeding for 4 mo (compared with partial breastfeeding) increases risk of death Diarrhea – 3.9xPneumonia – 2.4x From WHO Collaborative Study Team, Lancet 2000 and Arifeen et al., Pediatrics 2001

  7. Diarréia Aguda Fatores predisponentes para ocorrência de DA más condições habitacionais água e alimentos contaminados contato com animais práticas alimentares inadequadas desnutrição e baixo peso ao nascer baixa escolaridade dos pais comprometimento imunológico viagem para áreas de risco exposição a contaminação cruzada ( creches e instituições )

  8. Diarréia Aguda Classificação tipo de diarréiafezes aquosas (envolvimento primordial do delgado) fezes mucosanguinolentas (envolvimento primordial do colo) mecanismoosmolar secretor misto diarréia osmóticasobrecarga ou iatrogenica pós-infecciosa déficit mais comum <<< lactase características: pós-alimentar, distensão, cólicas, fezes ácidas, tendência para assaduras, pH fecal <6, subst. redutoras +

  9. Diarréia Aguda Classificação diarréia secretora hipersecreção de água e eletrólitos ação das toxinas bacterianas toxinas TL >> AMP cíclico toxinas TS >> GMP cíclico via final comum >>> secreção de Na, Cl, HCO3 características básicas emissão de fezes líquidas, grande volume, tendência rápida para desidratação hiponatremia e acidose metabólica

  10. Diarréia Aguda Classificação diarréia de caráter disenteriforme produção de citotoxinas invasão da mucosa desencadeamento de reação inflamatória risco de bacteremia características febre e toxemia de intensidade variável cólicas abdominais, tenesmo fezes pouco volumosas, com muco e estrias de sangue agentes mais comumente envolvidos Shigellasp, Salmonellasp, Campylobactersp, E.colienteroinvasora

  11. Etiologia da Diarréia Aguda Na casuística dos países em desenvolvimento E. colienteropatogênica clássica E. colienterotoxigênica são as infecções bacterianas mais envolvidas com a DA

  12. Diarréia Aguda Rotavírusgrupo A, B, C Sorogrupos que infectam a espécie humana G1, G2, G3, G4 Proteinas de membrana externa VP4 e VP7 vírus RNA agente mais comum das DA na infância pico de incidência 6 meses a 2 anos alta contagiosidade pródomos febre 60 a 70% vômitos 80 a 90% • etiologia global das DA • entre 20 e 40% dos casos • Sta Casa (1996) 21% dos casos • de DA e 7% nos controles

  13. Diarréia Aguda Rotavírus Diarréia de caráter aquoso Ausência de muco ou sangue Grande magnitude dos vômitos Importante causa de falha da TRO Diarréia de caráter predominante osmótico Tendência de autolimitar entre o 5º e 7º dias Potencialmente mais grave e de curso prolongado em lactentes desnutridos Diagnóstico: ELISA, aglutinação pelo Latex ou M.E.

  14. Tipos de E.coli envolvidas em DA

  15. Diarréia Aguda Escherichiacolienteroinvasiva (EIEC) produção do quadro diarréico por invasão do epitélio do intestino grosso inicialmente febre, cólicas, diarréia de caráter aquoso por poucas horas passando para quadro disenteriforme fezes mucosanguinolentas, tenesmo e cólicas abdominais quadro clínico semelhante á Shigellose diagnóstico coprocultura com sorotipagem leucócitos e hemácias nas fezes (+) 1 a 3% das diarréias agudas Sta Casa, 1996 1% dos pacientes com DA não detectada no grupo controle casos graves tratamento com antibióticos parenterais (aminoglicosídeos, cefalosporina de 3ª ou 4ª gerações

  16. Diarréia Aguda Escherichiacolienteropatogênica sorogrupos mais relacionados com DA na infância O111:H2, O55:H6, O119:H6 transmissão fecal-oral, alta contagiosidade, epidemias em creches e enfermarias de lactentes diagnóstico coprocultura com sorotipagem principal agente detectado em DA nas comunidades pobres Sta Casa, 1996 13% dos casos de DA 6% dos controles Tratamento básico suporte nutricional hidratação emprego de ATB (??)

  17. Diarréia Aguda Salmonella mais de 200 variedades envolvidas com D.A. predomínio da Salmonellaenteritidis água e alimentos contaminados, alta contagiosidade incubação de 6 a 48 horas penetração no epitélio e multiplicação nos macrófagos produção de citotoxinas e toxina termoestável

  18. Diarréia Aguda Salmonella diarréia de caráter misto aquoso e mucosanguinolento frequente a ocorrência de bacteremias (lactentes menores de 6 meses e desnutridos) focos metastáticos osteomielite, meningite, artrite séptica altas taxas de mortalidade (lactentes) risco de bacteremia indicado tratamento cefalosporinas 3ª e 4ª quinolonas 3 a 6% das DA em nosso meio Sta Casa, 1996 2% em DA 1% em controles

  19. Diarréia Aguda Shigellasp determina a diarréia de caráter disenteriforme 4 sorogrupos principais S. sonnei, S. flexneri, S. boydii, S. dysenteriae transmissão fecal-oral menor inóculo incubação 24 a 48 horas fase inicial febre, prostração, toxemia, cólicas, cefaléia, diarréia aquosa período de estado síndrome disenteriforme (muco e sangue fecal) diagnóstico coprocultura meio SS 5 a 7% das DA em nosso meio pouco resgatado em grupos controle tratamento com ácido nalidíxico quinolonas

  20. Cryptosporidium parvum • zoonose transmissão fecal oral • alta contagiosidade • pequeno número de oocistos determinam quadro diarréico • resistência dos oocistos aos agentes desinfetantes • epidemias em creches e instituições nosocomiais • 5 a 10% das DA em nosso meio • Sta Casa (1996) 6% dos casos de DA 3% nos controles • predomínio nos meses quentes e chuvosos • diarréia de caráter aquoso e profuso • tendência à rápida desidratação • diagnóstico Ziehel modificado • tratamento medicamentoso espiramicina • ( índivíduos imunodeprimidos • HIV positivos) Diarréia Aguda

  21. Giardia lamblia • frequente causa de diarréia aguda e persistente • parasita basicamente o intestino delgado • transmissão pelos cistos • fonte água contaminada, alimentos • pessoa-pessoa • diarréia de caráter aquoso • tendência a forte componente osmótico • 3 a 6% das DA em nosso meio • muitos indivíduos são portadores assintomáticos • diagnóstico: trofozoítas ou cistos nas fezes • detecção máxima amostras seriadas 50 a 60% • tratamento 1- derivados imidazólicos • metronidazol • tinidazol • secnidazol • 2- furazolidona Diarréia Aguda

  22. Recomendações para investigação microbiológica em doença diarréica aguda 1- se a criança esteve em viagem recente distante da área onde reside 2- se a criança não está melhorando sensívelmente em 7 dias de duração de DA 3- não há certeza de se tratar de caso de DDA explo dor abdominal, febre, vomitos e 1 evacuação/dia 4- suspeita de septicemia 5- quadro de maior gravidade com muco e sangue nas fezes 6- criança imunodeprimida ou com desnutrição protéico-calórica

  23. Tratamento 1- hidratação oral 2- realimentação após hidratação 3- modificação dietética ? 4- refrigerantes e líquidos de uso popular 5- antieméticos 6- emprego de antidiarréicos 7- antibióticos 8- probióticos Diarréia Aguda

  24. Diarréiapersistente • Decorrente de quadro de diarréiaaguda de origeminfecciosa, quenãoautolimita, após o prazo de 14 dias • É tambémdenominadacomosíndromepós-enterite • O mecanismoenvolvidodecorre de umadissacaridase transitória, hipersensibilidade à proteínasheterólogas e perpetuação do processoinflamatóriona mucosa intestinal

  25. Diarréia persistentecausa mais comum de intolerância à lactose (caráter transitório) vários surtos de DA desidratações frequentes infecções desnutrição

  26. DIARRÉIA CRÔNICA -DEFINIÇÃO • Diarréiacrônica é definidacomoprocesso de diarréia com perda de 10 gr/kg/diaemlactentes e mais de 200 gr/diaemcriançasmaiorespor um períodomaiorque 14 dias • E.g. há um aumento da frequência das evacuações maior que 3 x ao dia

  27. Prevalência da diarréia crônica • — A diarréiacrônica é umaafecçãocomum. A ocorrência de diarréiapeloprazo entre 2 e 4 semanas de duraçãopodeafetaraproximadamente 3 a 5% dapopulacãopediátrica. • maisfrequentenapopulaçãomasculina, naordem de 2:1. • a incidência é maisbaixanospaísesmais desenvolvidos

  28. DIARRÉIA CRÔNICA FUNCIONAL • — diarréia de caráterindolor, com mais de 3 emissões/dia de fezes moles, semilíquidaspormais de um mes. O apetiteestápreservado, nãoháocorrência de vômitos. • Comum no lactente e pré-escolar • O ganhoponderal é adequadonãodeterminandorepercussãonutricional. • háemissão de fezes com restosalimentares • nãohásangue. • comum, de caráterbenigno, resoluçãoespontânea com a idade

  29. DIARRÉIA CRÔNICA FUNCIONAL • Diarréiasóocorre no períodoacordado. • Pelamanhã, as fezessãosemipastosas e tendem a ser semi-líquidas no transcorrer • Emalgunscasos o processopioraapós a ingestão de sucosricosemsorbitol, associando-se algumcomponenteosmolar à diarréia. • As criançasacometidasnãodevemsofrerrestriçõesalimentares

  30. má-absorção intestinal na infância curva de concentração de lactase na mucosa do intestino delgado etnias com elevado teor de lactase etnias com baixo teor de lactase RN 6m 12m 24m 48m

  31. má absorção na infância- intolerância à lactose aparecimento da mutação TT 13910 gen no cromossoma 2 confere manutenção da atividade lactásica na idade adulta vantagem adaptativa, proteína de alto valor biológico adequada fonte de Calcio

  32. má absorção intestinal na infância Sintomas de má absorção de carboidratos (CH) - LACTOSE • Dor abdominal recorrente • Distensão abdominal • Cólicas • Flatulência • Diarréia • Sintomas dispépticos (náuseas e vômitos) Diagnóstico da intolerância à lactose Teste de tolerância à lactose (glicemias seriadas) Teste do Hidrogênio no ar expirado ( H2 > 10 ppm)

  33. Fibrose cística • Diarréia é de aspecto gorduroso • O apetite está em geral preservado • Não há ocorrência de sangue e muco nas fezes • Gordura fezes pelo Sudam III é positiva em muitos casos • Prova do suóriontoforese com dosagem de cloro acima de 60 mEq/l

  34. Fibrosecística –relaçãogenótipofunçãopancreática Maróstica et al homozigotos 29,5% heterozigotos 42,6% 61 casos Damasceno N homozigotos 17,5% heterozigotos 45% 40 casos

  35. Doençacelíaca • Enteropatiaglúten-sensível • Doençadecorrente de processoinflamatório crônico do intestinodelgadocausadaporuma reação de hipersensibildade à fraçãoalfa-gliadina do glútenqueocorreemindivíduosgeneticamente sensíveis. • Ocorrefundamentalmenteemindivíduos de origemcaucasianadescritaempráticamente 1:100 a 1:200 das populações. • Nascrianças de baixogrupoetário a diarréia crônicaainda é a forma de apresentaçãomuitocomum

  36. lesão de mucosa sem manif. clínica

  37. Comuns Diarréia Fadiga Borborigmos Doresabdominais emagrecimento Distensão abdominal Flatulência Anemia carencial Incomuns Osteopenia/ osteoporose Funçãohepáticaanormal Vômitos - Distúrbiosneurologicos Constipação Náuseas D. Celíaca(sintomas e sinais) Uptodate – celiac disease 2009

  38. Aspecto normal do bulbo duod. Normal villi Atrofia vilositária Aspecto serrilhado DC

  39. APLV- manifestações gastroenterológicas manifestações digestivas

  40. APLV – manifestações clínicas • ENTEROCOLITE • quadro mais grave • (envolvimento do delgado e colo) • muco e sangue nas fezes • perda protéica fecal • proc. medidado por células T • produção >> de interleucinas • TNF- ɚ • Proteínas mais envolvidas • LV e soja vários segmentos do delgado e grosso acometidos

  41. Diarréia crônica- dados do exame clínico

  42. Diarréia crônica – dados clínicos

  43. Diarréia crônica- exames laboratoriais

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