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徐格致 教授

眼科新技术、新进展 （眼后段）. 徐格致 教授. 眼底内科疾病治疗新进展. 曲安奈德玻璃体腔注射的临床应用 新型玻璃体腔植入的糖皮质激素缓释颗粒 脉络膜新生血管的靶分子疗法. 曲安奈德玻璃体腔注射 (IV-TA) 的临床应用. 醋酸去炎松、丙酮氟羟泼尼松龙 商品名 康宁克通（ KENACORT-A ） 非水溶性、人工合成的长效糖皮质激素 乳白色混悬液. Triamcinolone Acetonide. 曲安奈德玻璃体腔注射 (IV-TA) 的临床应用. 各种难治性黄斑水肿 年龄相关性黄斑变性 PVR.

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徐格致 教授

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Presentation Transcript

  1. 眼科新技术、新进展 （眼后段） 徐格致 教授

  2. 眼底内科疾病治疗新进展 • 曲安奈德玻璃体腔注射的临床应用 • 新型玻璃体腔植入的糖皮质激素缓释颗粒 • 脉络膜新生血管的靶分子疗法

  3. 曲安奈德玻璃体腔注射(IV-TA)的临床应用 • 醋酸去炎松、丙酮氟羟泼尼松龙 • 商品名 康宁克通（KENACORT-A） • 非水溶性、人工合成的长效糖皮质激素 • 乳白色混悬液 Triamcinolone Acetonide

  4. 曲安奈德玻璃体腔注射(IV-TA)的临床应用 • 各种难治性黄斑水肿 • 年龄相关性黄斑变性 • PVR

  5. 曲安奈德玻璃体腔注射(IV-TA)的临床应用 • IV-TA的剂量为 4mg/0.1ml • 注射方法 消毒和表麻 6－7点钟角膜缘后4mm处 5－27号针头刺入玻璃体内3－4mm

  6. IV-TA治疗黄斑水肿 • 视网膜中央静脉阻塞（CRVO）黄斑水肿 • 2～4个月后水肿复发 • 重复注射 Post-OP Pre-OP

  7. IV-TA治疗黄斑水肿 • 其他原因的难治性黄斑水肿 IOL植入术后 葡萄膜炎 糖尿病性黄斑囊样水肿 有效 短暂 复发

  8. IV-TA治疗AMD • 动物实验 IV-TA可明显抑制实验性CNV • 临床 试用于不适宜激光光凝的AMD患者 治疗眼视力及眼底表现均有明显改善 效果短暂

  9. IV-TA的并发症 • 眼压升高 • 白内障形成 • 视网膜毒性作用 • 眼内炎 • 视网膜下及玻璃体积血 • 视网膜脱离 • 假性前房积脓

  10. IV-TA的并发症－IOP升高 • 发生率 30％ • 术后1w~数m • 局部用药可控制 6～9个月后多可恢复正常 少数需行滤过性手术

  11. IV-TA的并发症－晶体后囊下白内障 • 发生率10％～50％ • IV-TA3m后才发生

  12. IV-TA的并发症－眼内炎 • 感染性眼内炎 • 无菌性眼内炎（假性前房积脓） TA颗粒的沉积 自行消退（3～5d)

  13. Vitreous Implant 新型玻璃体腔植入的糖皮质激素缓释颗粒 Sustained release implant • Bausch&Lomb公司研制 • 商品名Retisert 氟西奈德0.59mg 作用时间2.5年

  14. 慢性非感染性葡萄膜炎 降低复发率 提高视力 • 糖皮质激素的副作用 IOP升高 并发性白内障 发生率高

  15. 脉络膜新生血管的靶分子疗法 • 靶分子疗法 针对某些分子来抑制或逆转CNV 的形成 • 抗血管内皮生长因子抗体 • 抗脉络膜新生血管内皮细胞抗体 • 组织蛋白酶抑制剂 • 色素上皮源性因子

  16. 抗血管内皮生长因子（VEGF） • 抗VEGF 适体 • Eyetech 生产的pegaptanib(Macugen) • 玻璃体内注射 • FDA已批准Macugen上市

  17. 抗血管内皮生长因子（VEGF） • 重组人抗VEGF 单克隆抗体片段 • rhu Fab V2 • 由Genetech 生产 • 正在进行 Ⅲ期临床试验

  18. 组织金属蛋白酶(MMP)抑制剂 • TIMP-2/TIMP-3 • 抑制MMP的活性使新生血管的诱导受到限制 • 与转基因技术相结合

  19. 色素上皮源性因子( PEDF) • 潜在的抗新生血管因子 • PEDF 浓度升高抑制实验性CNV • 转基因技术

  20. 玻璃体手术方式及器械的新进展 • 放射状视神经切开术（RON）治疗CRVO的新看法 • TA在玻璃体切割术中的辅助应用 • 双手法操作技术在玻璃体手术中的应用

  21. 放射状视神经切开术（RON） • RON (Radial Optic Neurotomy) • 2001年 Opremcak 首次报道RON治疗CRVO • 用MVR刀从视盘鼻侧边缘穿刺直至筛板 改良的RON刀具

  22. 放射状视神经切开术（RON） • 理论基础 隔室综合征(compartment syndrome) • 手术目的 松解巩膜环、筛板和临近视盘的巩膜 为中央静脉减压

  23. 对RON的争议 • Hayreh • 筛板坚韧、致密不具弹性，切开一处并不能减压，并且可能伤及Zinn－Haller动脉环，神经纤维及中央血管 • 中央静脉栓塞的位置通常在筛板后，而不是筛板水平 • 栓子机化、静脉关闭，不能被减压打开

  24. RON的作用机制的假设 • 对中央静脉的“减压”，改善了血流 • 玻璃体手术的作用 • 诱发了血管吻合

  25. 应在慎密的探索中认识RON 保留给缺血型CRVO患者 手术时间应提早 设法诱导视盘边缘的血管吻合 开展具有对照的临床试验

  26. TA在玻璃体切割术中的辅助应用－ TA辅助玻璃体可视化 • TA的白色颗粒就可黏附于残留的玻璃体皮 质上 －－易于辨认和清除 • 减少视网膜损伤和玻璃体残留的机会 • 缩短手术时间

  27. TA在玻璃体切割术中的辅助应用－TA辅助ILM撕除TA在玻璃体切割术中的辅助应用－TA辅助ILM撕除 • ICG的光毒性 台盼蓝的致癌性 • TA对ILM的“ 染色 ” • 优点： 增加内界膜的可视性 完整撕除ILM 减少对周围组织的损伤

  28. TA联合玻璃体手术治疗眼内增生性疾病 • 辅助治疗PDR、PVR • 不能直接提高视网膜复位率 • 减轻术后早期眼内的炎症反应

  29. 双手法操作技术在玻璃体手术中的应用 • 单手操作法 • 双手操作法 操作通过两个通道完成 （剪刀＋镊子或镊子＋镊子） • 优点：安全快速地去除增殖膜 提高手术效率

  30. 实现双手法操作的途径 • 二切口 （Topcon，oms-800 offiss系统） offiss optical fiber free intravitreal surgery system

  31. offiss系统的优点 简化手术操作 缩短手术时间 减少手术创伤 • 缺点 有晶状体眼很难清晰照亮眼底 需先行晶状体手术

  32. 实现双手法操作的途径 • 使用带导光纤维的玻璃体剪刀或镊子 • 新一代玻切机的双路导光系统 • 三个切口就可完成双手操作 • 器械特殊昂贵

  33. 实现双手法操作的途径 • 四切口或多切口 巩膜切口：下方6点钟或上方12点钟 助手扶持导光纤维 • 使用带粘弹剂注射的照明探头 用粘弹剂分离视网膜和增殖膜 创造可操作空间

  34. 人工视网膜－视觉功能修复的研究热点

  35. 人工视网膜已成为国际研究的新热点

  36. 人工视网膜应具备的基本功能 • 必须能够获取图像 • 图像必须能够被转换为刺激图形 • 刺激图形必须可被视网膜神经元利用

  37. 人工视网膜的类型 • 电流刺激 电极/芯片 • 直接的神经递质释放装置

  38. 人工视网膜装置分类 • 表面型(epiretinal prosthesis，ERP) • 外层型(subretinal prosthesis， SRP) • 化学型(chemical prosthesis) • 其他

  39. 表面型人工视网膜(ERP) • 主要研究者：美国Chow 德国Zrenner • 电极排列紧靠ILM上 接受包含图像信息的电信号 直接刺激RGCs的轴突 • 临床试验结果 失明者感觉到与刺激脉冲 一致的光

  40. ERP的优点 不需要有完整的视网膜 • 缺点 植入物的固定很困难 刺激细胞增生 干扰

  41. 外层型人工视网膜(SRP) • 植入在RPE与视网膜感觉层之间 • 微光电二极管 • 主要研究者 美国Rizoo、Humayun 德国Eckmiller

  42. SRP的优点 微光电二极管直接替代破坏了的光感受器 植入物定位和固定相对容易 不需外源性照相机 • 缺点： 需要外在能源的支持

  43. 巩膜内型多通道电极芯片（ISMEA） • 新颖的经脉络膜上腔－视网膜刺激（STS） • 植入于巩膜板层间 • 不与视网膜接触

  44. 视神经刺激视觉假体

  45. 皮层内微刺激器 MINI Probe

  46. 人工视觉研究中需要解决的关键问题 • 方位感、运动知觉和特征定位是否位于视皮质层 • 如何实现植入物的长期稳定性 • 视网膜神经元能否耐受长期刺激而不发生自身形态和功能的改变 • 盲人接受植入后能够感觉到的图像类型

  47. THANKS!

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