Peritonitis fibrosante encapsulante: hallazgos radiológicos

1. Peritonitis fibrosante encapsulante: hallazgos radiológicos Cristina Pérez López Laura Casal Da Vila Purificación Pardo Rojas Feliciana Agustín Cembellín José Fernando Samaniego Torres Manuel Marey Garrido-----------------------------------------------------------Servicio de Radiodiagnóstico Complexo Hospitalario de Ourense

2. Objetivo • Analizar los hallazgos de la peritonitis fibrosante encapsulante y valorar la utilidad de la TC en el diagnóstico prequirúrgico.

3. Revisión del tema • La peritonitis fibrosante encapsulante, también denominada peritonitis fibrosante crónica encapsulante o “abdominal coccon“ es una entidad poco frecuente de etiología incierta. Puede ser idiopática o secundaria a diálisis peritoneal, cirugía abdominal, shunt ventrículo peritoneal, menstruación retrógrada o tratamiento con practolol. Otros factores asociados incluyen la tuberculosis peritoneal, sarcoidosis o tumor carcinoide.

4. Revisión del tema • Clínicamente se presenta con un cuadro de obstrucción intestinal aguda, subaguda o crónica.

5. Revisión del tema • Son pocas las descripciones referidas a las características radiológicas de esta entidad. En la radiografía simple de abdomen se pueden ver asas dilatadas con niveles hidroaéreos. El estudio baritado puede mostrar un tránsito lento si bien en algún caso el transito fue normal. Ecográficamente los pocos casos descritos revelaron una masa ecogénica de asas de delgado dilatadas, rodeadas por una membrana gruesa hipoecogénica.

6. Revisión del tema • El patrón descrito en la TC es similar en todos los casos, asas de delgado dilatadas en el centro del abdomen rodeadas por una gruesa membrana formando un saco. Otros hallazgos incluyen: asas de delgado fijas, ascitis, colecciones líquidas, asas con pared gruesa, calcificaciones murales o peritoneales y adenopatías. No hemos encontrado ningún caso descrito en la literatura que haga referencia al comportamiento de esta entidad en RM.

7. Revisión del tema • Histológicamente la membrana que rodea las asas es tejido fibrocolágeno grueso con o sin focos de inflamación.

8. Revisión del tema • El tratamiento es quirúrgico con una morbilidad y mortalidad del 50%, consiste en la extirpación del saco peritoneal y lisis de las adherencias entre asas.

9. CASO 1.- Peritonitis fibrosante encapsulante • Varón de 63 años que acude al Servicio de Urgencias por cuadro de dolor abdominal difuso tipo cólico, vómitos alimenticios y estreñimiento. • Entre sus antecedentes personales destacaban: cirrosis hepática, cirugía por pancreatitis crónica, y episodios de dolor abdominal de origen no filiado. • Se le realizó Rx de abdomen simple en decúbito supino y bipedestación (fig.1) y TC abdominopélvico sin contraste endovenoso por alergia al yodo (fig.2).

10. CASO 1.- Peritonitis fibrosante encapsulante Rx abdomen bipedestación(fig.1): Dilatación de las asas de intestino delgado, con presencia de niveles hidroaéreos y pequeña cantidad de gas distal. TC abdominopélvico(fig.2)(sin contraste iv ): Líquido en ambas gotieras paracólicas y entre asas intestinales; dilatación de asas de intestino delgado agrupadas en hemiabdomen inferior derecho y rodeadas por cápsula fibrosa (flecha).

11. CASO 1.- Peritonitis fibrosante encapsulante • Con la sospecha de obstrucción intestinal se realizó laparotomía encontrándose una peritonitis plástica encapsulante. El paciente falleció unas semanas después de la intervención por fallo multiorgánico.

12. CASO 2.- Peritonitis fibrosante encapsulante • Mujer de 90 años que acude al Servicio de Urgencias por cuadro de dolor tipo cólico, distensión abdominal sin vómitos. El abdomen era timpánico y doloroso. • Entre sus antecedentes personales cabía destacar diabetes mellitus tipo2 e hipertensión arterial. No refería antecedentes quirúrgicos. • Se realizó ecografía abdominal, Rx simple de abdomen (fig.1) y TC abdominopélvico con contraste oral y endovenoso (fig.2 y 3).

13. CASO 2.- Peritonitis fibrosante encapsulante Radiografía abdomen AP (fig.1): Ausencia de gas en colon, sin niveles evidentes. TAC abdominopélvico con contraste oral y endovenoso (fig.2): saculaciones peritoneales con asas de delgado en su interior, asas que eran patológicas (dilatadas y engrosadas) en pelvis.

14. CASO 2.- Peritonitis fibrosante encapsulante TAC abdominopélvico con contraste oral y endovenoso (fig.3):Una hora tras la administración de contraste oral, se observa un tránsito intestinal lento. Asas de intestino delgado en pelvis rodeadas por una cápsula. Pequeña cantidad de líquido libre en pelvis.

15. CASO 2.- Peritonitis fibrosante encapsulante • Con el diagnóstico de obstrucción intestinal se le practicó laparotomía que encontró asas de delgado adheridas a la pared y entre sí por medio de una gruesa membrana peritoneal, siendo el diagnóstico final peritonitis fibrosante. La paciente reingresó en varias ocasiones por cuadros suboclusivos siendo reintervenida de urgencias practicándose enterolisis e ileotransversostomía. La paciente fue éxitus una semana después de la intervención.

16. CASO 3.- Peritonitis fibrosante encapsulante • Varón de 79 años que acude al Servicio de Urgencias por cuadro de dolor abdominal y vómitos fecaloideos. El abdomen era muy doloroso a la palpación, con efecto de masa en hemiabdomen izquierdo. • No refería antecedentes de interés. • Se le realizó Rx de abdomen (fig.1), ecografía y TC abdominopélvico con contraste oral y endovenoso (fig.2 y 3).

17. CASO 3.- Peritonitis fibrosante encapsulante Rx abdomen AP y bipedestación(fig.1): Efecto masa en mesogastrio. Dilatación de las asas de intestino delgado, con presencia de niveles hidroaéreos.

18. CASO 3.- Peritonitis fibrosante encapsulante TAC abdominopélvico sin contraste oral, con contraste endovenoso (fig.2): Asas de intestino delgado agrupadas, dilatadas y rodeadas por una cápsula (flecha).

19. CASO 3.- Peritonitis fibrosante encapsulante • Con el diagnóstico de cuadro oclusivo se efectuó laparotomía donde se identificaron asas de delgado rodeadas por una gruesa membrana que formaba un saco. El paciento desarrolló una fístula enterocutánea. Reingresó en varias ocasiones por cuadros suboclusivos resueltos de forma conservadora .Sufrió un cuadro de pancreatitis leve y un síndrome coronario agudo con éxitus por shock cardiogénico.

20. Conclusiones • 1.- La peritonitis fibrosante encapsulante es una causa poco frecuente de obstrucción intestinal. • 2.- La TC representa el método de elección en el diagnóstico prequirúrgico, debiendo sospechar esta entidad ante un cuadro de obstrucción intestinal con asas de delgado dilatadas, agrupadas en el centro del abdomen, rodeadas por una cápsula formando un saco.

21. Bibliografía • 1.-Sieck JO, Cowfill R, Larkworthy W. Peritoneal encapsulation and abdominal cocoon: case reports and a review of the literature. Gastroenterology 1983; 84: 1597-1601 • 2.-Wig JD, Gupta S. Computed tomography in abdominal cocoon. J Clin Gastroenterol 1998; 26:156-157. • 3.-Hur J, Kim KW, Park MS,Yu JS.Abdominalcoccon: preoperative diagnostic clues from radiologic imaging with pathologic correlation. AJR Am J Roentgenol 2004; 182:639-641. • 4.-Vijayaraghavan SB, Palanivelu C, Sendhilkumar K,Parthasarathi R.Abdominal coccon:sonographic features.J Ultrasound Med 2003; 22:719-721. • 5.- Lalloo S,Krishna D, Maharajh J. Abdominal cocoon associated with tuberculous pelvic inflammatory disease.Br J Radiol 2002; 75:174-176.