1 / 53

Pr Jamil HAMZA, Dr Laure de SAINT-BLANQUAT, Dr Lionel SIMON Service d ’Anesthésie Réanimation Site Saint-Vincent de Pa

ALTERNATIVES à l ’ANALGESIE PERIDURALE en OBSTETRIQUE. Pr Jamil HAMZA, Dr Laure de SAINT-BLANQUAT, Dr Lionel SIMON Service d ’Anesthésie Réanimation Site Saint-Vincent de Paul Groupe Hospitalier Cochin/SVP. Qualité de l ’analgésie Obstétricale. Douleur (EVA-mm).

ziya
Download Presentation

Pr Jamil HAMZA, Dr Laure de SAINT-BLANQUAT, Dr Lionel SIMON Service d ’Anesthésie Réanimation Site Saint-Vincent de Pa

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. ALTERNATIVES à l ’ANALGESIE PERIDURALE en OBSTETRIQUE Pr Jamil HAMZA, Dr Laure de SAINT-BLANQUAT, Dr Lionel SIMON Service d ’Anesthésie Réanimation Site Saint-Vincent de Paul Groupe Hospitalier Cochin/SVP

  2. Qualité de l ’analgésie Obstétricale Douleur (EVA-mm) Femmes insatisfaites (%) Morgan B et al, Lancet 1982

  3. PROTOXYDE d ’AZOTE MORPHINIQUES

  4. Quelle utilisation du N2O ? Outre Manche, 75 % des accouchements N2O éventuellement associé à d ’autres techniques Ontario, 1995 Enquête auprès de 142 maternités morphinomimétiques 96 % N2O 75 % APDO 75 % France, 1996 Pas de données précises, 51 % APDO

  5. N2O : mode d ’emploi INHALATION INTERMITTENTE FiO2 : 50 % MONITORAGE de la SpO2 Pic cérébral 45 secondes après le début  Inhalation pendant toute la durée de la contraction

  6. N2O et Hypoxie Hypoxie (SpO2 < 90 %) dans 30 à 40 % des cas (Deckart 87, Lin 89, Norman 92) Hyperventilation liée à la douleur HypocapnieHypoventilation Hypoxémie de diffusion entre les CU

  7. 26 femmes : cotation douleur sur 5 contractions pendant la première phase du travail Carstoniu et al. Anesthesiology 1994;80:30-35

  8. Conclusion : N2O en obstétrique Avantages Très utilisé depuis longtemps Produit facile d ’utilisation Inoffensif en utilisation ponctuelle Problèmes Contamination du personnel soignant Coût élevé Efficacité douteuse

  9. PROTOXYDE d ’AZOTE MORPHINIQUES

  10. QUELLES QUESTIONS EXAMINER ? • Mode d’administration ? IV, IM, SC, Analgésie auto contrôlée • Qualité d’analgésie ? • Effets secondaires maternels ? • Effets secondaires néonataux ?

  11. PETHIDINENALBUPHINEFENTANYLSUFENTANILREMIFENTANIL

  12. TRANSFERT PLACENTAIRE Dose maternelle de péthidine : 100 à 150 mg IM 126 nouveau-nés : échantillons sang capillaire 0.5, 1.5, 12 hrs Demi-vie d’élimination : 15.91 hrs Concentrations plasmatiques NN corrélées avec intervalle adm-naissance et dose maternelle Moreland TA et al ; Acta Obstet Gynecol Scand 1983;62-549

  13. Maternal SpO2 during Labour and Delivery * * * * pHua VASP (cm) SpO2 (%) Deckardt R et al, Obstet Gynecol 1987

  14. Conséquences respiratoires maternelles des méthodes d’analgésie pendant le travail * Zelcer J et al, Anaesth Int Care 1989,17:418-21

  15. EFFETS NEONATALS Groupe Péthidine (8) vs groupe Contrôle (12) PaCO2 (Art Ombilic) * * * * AGE Koch G et al ; Acta Obstet Gynecol Scand 1968 ; 47 : 27

  16. EFFETS RESPIRATOIRES DU DOLOSAL • Etude 16 nouveau-nés Apgar normal • Gr DOLO : Per 81+/-9 mg stop 5.5+/-2.1 h avant acct • Gr CONTR : Aucun morphinique maternel • Analgésie péridurale bup 0.25 % dans les 2 groupes Hamza et al, Pediatr Res 1992, 32 : 412-16

  17. Paramètres respiratoires pendant le sommeil paradoxal * p<0.01 Hamza Pediatr Res 1992

  18. Utilisation de la péthidine ….devrait appartenir au passé… • Paramètres pharmacocinétiques très défavorables • Efficacité quasi-nulle • Effets secondaires importants chez le nouveau-né • Retirée par le labo en 2002 • Retiré de l’arrêté de compétences des SF (en cours de renouvellement)

  19. Analgésie pendant le travailComparaison entre morphine et pethidine EVA (cm) Inefficacité identique + forte sédation (n = 10 x 2 ; dose M = 0,05 mg/kg P = 0,5 mg/kg) Olofsson et al, Br J Obstet Gynaecol 1996;103:968-72

  20. PETHIDINENALBUPHINEFENTANYLSUFENTANILREMIFENTANIL

  21. NALBUPHINE • Agoniste -antagoniste  • Pharmacocinétique Nicolle Eur J Clin Pharmacol 1996 • 28 patientes, nalbuphine IV ou IM [0,05 –0,32 mg/kg] • UV/MV = 0.74 IV ou IM • Demi vie chez le NN = 4.1h [1.1-11h] • Satisfaction: analgésie efficace 54%, “relaxation” 45% • Effets maternels: vertiges, somnolence, nausées • Effets néonataux: Apgar 10 à 5 minutes

  22. Comparaison nalbuphine-péthidine IM • Etude 80 parturientes, Gr nie, à terme • Randomisées en 2 groupes -Péthidine : 100 mg IM (maxi X 3) - Nalbuphine : 20 mg IM (maxi X3) • Evaluation EVA, effets Lind, score neuro NN Wilson et al, Anaesthesia 1986

  23. Comparaison nalbuphine-péthidine IM % patientes avec douleur sévère ou très sévère * p < 0.05 * Wilson et al, Anaesthesia 1986

  24. Comparaison nalbuphine vs péthidine PCA-IV Franck Anaesthesia 1987 • 60 patientes • PCA nalbuphine (2mg/ml) versus péthidine (10mg/ml) Bolus 1,5 ml PR 1O min • Première phase du travail • Évaluation de la douleur • NN nés délai < 4 H après arrêt de la PCA: Apgar, manœuvres de réanimation, scores neurocomportementaux 6 à 10 h après la naissance

  25. Evolution des scores de douleurs dans le temps Franck Anaesthesia 1987 ** p<0.01 *p<0.05

  26. Effets secondaires Maternels • Sédation, paramètres hémodynamiques identiques • Vomissements: péthidine: 10 nalbuphine: 7 Néonataux • Nalbuphine:18 péthidine: 23 • Apgar > 7: 18/18 nalbuphine, 22/23 péthidine • 1 enfant intubé (groupe péthidine) • scores neurocomportementaux identiques Franck Anaesthesia 1987

  27. Nalbuphine en pratique • T1/2 néonatale :  4 h  naloxone ? • Effet peut être plus marqué sur la variabilité du RCF qu’avec la péthidine (Giannina, 1995) • Risque de phénomène de stockage ( forme ionisée) en cas de SFA avec acidose (Jernite, 1995) • En pratique:10 mg iv (1/2 ampoule) • efficacité en 3-5 min • durée ≈ 4 h

  28. PETHIDINENALBUPHINEFENTANYLSUFENTANILREMIFENTANIL

  29. FENTANYL • Puissant  100 / péthidine • Délai d’action: 3 minutes • Durée d ’action: 20 à 30 min • Passage transplacentaire • Rapport fœto-maternel = 0,7 • Détection fœtale: 1 minute Eisele Anesth Analg 1982

  30. Fentanyl IV versus Pethidine IV Scores de douleur durant les phases de travail • 105 patientes en travail • 2 groupes • Péthidine IV • 25 à 50 mg/ 2 à 3h • Fentanyl IV • 50 à 100 µg/h • N injections 2,3  0,8 (F) v 1,9  0,5 (P) Rayburn Obstet Gynecol 1989

  31. Effets maternels et néonataux Rayburn Obstet Gynecol 1989

  32. Fentanyl PCA • 20 patientes • PCA fentanyl (20 µg,PR 5’) vs APD • 1ère phase du travail • 4 patientes: arrêt fenta • Dose totale fentanyl : 447µg 190-885 • Int libre: 92  81 min Efficacité analgésique Nikkola Can J Anaesth 1997

  33. Retentissement néonatal Nikkola Can J Anaesth 1997

  34. SaO2 des NN après administration de fentanyl au cours du travail * p< 0,05 ** p<0,001 Nikkola Can J Anaesth 1997

  35. Analgésie pendant le travailcomparaison PCA fentanyl vs PCA alfentanil • PCA iv fentanyl : • bolus initial : 50 µg • bolus PCA : 20 µg • P. R. : 5 min • perfusion : 20 µg.h-1 • PCA iv alfentanil : • bolus initial : 500 µg • bolus PCA : 200 µg • P. R. : 5 min • perfusion : 200 µg.h-1 * EVA Can J Anaesth 2000; 47: 113-119

  36. PETHIDINENALBUPHINEFENTANYLSUFENTANILREMIFENTANIL

  37. Sufentanil Pharmacocinétique placentaire • Giroux Biol Neonate 1997 • transfert placentaire sufentanil < fentanyl • Krishna Can J Anaesth 1996 • Concentration fœtale: plateau en 45 minutes • Accumulation du sufentanil au niveau du placenta • intérêt du sufentanil quand accouchement < 45 ’ • Johnson Anesth Analg1997 • Importance pH fœtal, 1 glycoprotéine maternelle

  38. Sufentanil • PCA Sufentanil • utilisation fréquente en France • efficacité médiocre • Absence d ’études dans la littérature

  39. Enquête dans 34 maternités françaises 34 : nalbuphine, 10 : péthidine, 12 PCA sufenta EVA Loffredo et al. AFAR 1998;17:R453

  40.  EVA 30  EVA moyen Sufentanil 23  27  14 26 Nalbuphine 18  19  12  22 Péthidine 16  18 6  21 Rachianalgésie 84  21  81  19 Comparaison efficacité morphiniques IV versus rachianalgésie Bergeret Ann Fr Anesth Reanim 2000

  41. PETHIDINENALBUPHINEFENTANYLSUFENTANILREMIFENTANIL

  42. Morphinique intraveineux « idéal » Puissant d’action rapide et courte sans accumulation sans effet délétère pour le NN

  43. Pic de concentration au site d ’action Sufentanil 330 sec Fentanyl 227 sec Alfentanyl 89 sec Remifentanyl 83 sec Jones M et al. Int J Obstet Anesth 1998;7:194-214

  44. RemifentanilPropriétés pharmacocinétiques • Agoniste de récepteur  • Lipophile, diffusion au site d’action rapide • Métabolisme par estérases plasmatiques et tissulaires • Demi vie contextuelle constante : 4 minutes • Effets secondaires

  45. Effectif Dose µg ou *µg/kg PR minute Débit C µg/kg/min Jones 3 35 à 75 2 non Thurlow 2 20 3 non Roelants 6 25 5 0,05 Olufolabi 4 *0,25 à 0,5 2 à 5 non Blair 21 *0,25 à 0,5 *0,25 à 1 2 0,025 à 0,05 Remifentanil et analgésie Mode d ’administration pour le travail

  46. Remifentanil pendant le travail • 21 patientes • Protocole d ’administration • bolus seul 0.25 à 0.5 µg/kg • débit continu 0.025 µg/kg/min + bolus 0.25 à 1 µg/kg • débit continu 0.05 + bolus • PCA possible pendant tout le travail Blair Br J Anaesth 2001

  47. Remifentanil pendant le travail Résultats analgésiques • Bolus seul : réduction significative des EVA • Pas de gain avec débit continu • 13/21 patientes: remifentanil  accouchement • Satisfaction maternelle à H24 • 7/21 remifentanil >> pethidine, entonox • 6/21 analgésie seulement 1ère partie du travail Blair Br J Anaesth 2001

  48. Remifentanil pendant le travailEffets secondaires Maternels • 4 épisodes de désaturation, 1 sédation excessive  bolus + débit continu • effets secondaires mineurs Néonataux • Scores d’Apgar > 9 à 5 minutes Blair Br J Anaesth 2001

  49. Analgésie pour le travailremifentanil versus péthidine • 17 patientes • 2 groupes • PCA remifentanil : 0.5 µg/kg, PR = 2’ • PCA péthidine : 10 mg, PR = 5’ dose max /h= 100 mg Volikas Int J Obstet Anaesth 2001

More Related