H1n1 2009
This presentation is the property of its rightful owner.
Sponsored Links
1 / 53

Клиническое ведение тяжелобольных с гриппом H1N1 в условиях пандемии 2009 года PowerPoint PPT Presentation


  • 125 Views
  • Uploaded on
  • Presentation posted in: General

Клиническое ведение тяжелобольных с гриппом H1N1 в условиях пандемии 2009 года. Д-р Кевин Руней Ведущий реаниматолог Большой Глазго и Клайд. Врач-интенсивист Ведущий врач-клиницист БГиК – самое крупное в Великобритании управление здравоохранения Постоянное население – 1 , 2 млн.

Download Presentation

Клиническое ведение тяжелобольных с гриппом H1N1 в условиях пандемии 2009 года

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Presentation Transcript


H1n1 2009

Клиническое ведение тяжелобольных с гриппом H1N1в условиях пандемии 2009 года

Д-р Кевин Руней

Ведущий реаниматолог

Большой Глазго и Клайд


H1n1 2009

Врач-интенсивист

Ведущий врач-клиницист

БГиК – самое крупное в Великобритании управление здравоохранения

Постоянное население – 1,2 млн.

7 отделений интенсивной терапии/ОИТ (3-го уровня)

(5 – 9 коек)

ОИТ - педиатрия, ОИТ- неврология, ОИТ- кардиология

9 отделений интенсивного наблюдения/ОИН (1-го и 2-го уровней)

Общие сведения


H1n1 2009

Определение случая заболевания

  • Подтвержденные случаи заболевания

    • Лабораторная диагностика

    • ПЦР, культуральные исследование на вирус (посев)

  • Случаи подозрения

    • Клиническая диагностика

    • Высокая температура в сочетании с:

    • Гриппоподобным состоянием

    • Тяжелое состояние


H1n1 2009

Симптомы 268госпитализированных больных


H1n1 2009

Что значит тяжелобольной?

  • Городская болезнь

    • Глазго, Бирмингем, Лондон

    • Распространяется в школах

  • ЕС/ЕАСТ: 54119 случаев заболевания1

  • Сильная недооценка

  • 173 смертей, показатель 0,15 – 0,35%1

  • ~ 2% необходима госпитализация

  • 10-25% госпитализированных нуждаются в интенсивной терапии

  • Нужна ли кому-нибудь реанимационная помощь?

1. http://ecdc.europa.eu/en/healthtopics/Pages/Influenza_A(H1N1)_Outbreak.aspx


H1n1 2009

Клинические и рентгенологические признаки заболевания нижних дыхательных путей

Признаки и симптомы поражения центральной нервной системы/ЦНС

Шок и функциональная недостаточность многих органов

Обострение основного заболевания

Прогрессирующее заболевание

Дыхательная недостаточной

Осложнения со стороны ЦНС

Доказательства постоянного размножения вируса

Инвазивная вторичная бактериальная инфекция

Тяжелое заболевание - ВОЗ2

2. http://www.who.int/csr/resources/publications/swineflu/h1n1_use_antivirals_20090820/en/index.html


H1n1 2009

Диагностика –провести следующие исследования

  • Верхние дыхательные пути

    • Мазок из носа для исследования выделений или аспират из носоглотки

    • Мазок с задней стенки глотки - H5N1

  • Нижние дыхательные пути

    • Аспират из трахеи (АТ)

    • Непрямой бронхиальный лаваж (НПБЛ)

    • Расширенный набор диагностических исследований

    • При отсутствии уверенности провести повторные исследования


H1n1 2009

Диагностика – Второстепенные исследования

3. Pneumonia and Respiratory Failure from Swine-Origin Influenza A.

N Eng J Med 2009;361:1-10

  • Плазма вЭДТА – последовательное исследование

  • Анализ кала – если у больного диарея

  • Исследование жидкостей головного мозга, если есть подозрения на поражение ЦНС

  • Прочие анализы3

    • Лактат дегидрогеназы в сыворотке крови

    • Креатинин кеназа

    • Лимфопения


H1n1 2009

Заболеваемость по возрастным группам4

4. http://www.cdc.gov/h1n1flu/images/graphs/qa_graphA.gif


H1n1 2009

Частота госпитализаций по возрастным группам 5

5. http://www.cdc.gov/h1n1flu/images/graphs/qa_graphB.gif


H1n1 2009

Смертность в США по возрастным группам6

6. http://www.cdc.gov/h1n1flu/images/graphs/qa_graphC.gif


H1n1 2009

Факторы риска

  • Основное заболевание (40%)

    • Астма

    • Заболевание сердца

    • Диабет

    • Подавленный иммунитет

  • Ожирение

  • Беременность

    • Планирование

  • Коренное население


H1n1 2009

Среднее число консультаций у ВОП7

7. http://www.documents.hps.scot.nhs.uk/respiratory/swine-influenza/situation-reports/weekly-h1n1v-sitrep-2009-09-24.pdf


H1n1 2009

Общее число лабораторно подтвержденных случаев заболевания среди госпитализированных больных 8

8. http://www.documents.hps.scot.nhs.uk/respiratory/swine-influenza/situation-reports/weekly-h1n1v-sitrep-2009-09-24.pdf


H1n1 2009

Необходимые меры инфекционного контроля

  • Есть случаи передачи вируса медицинским работникам

  • Зачем нужна респираторная защита персонала?

    • Закон об учете опасных для здоровья человека веществ

    • Снижение количества получаемых/выдаваемых больничных

  • Потенциальные процедуры, связанные образованием аэрозолей (АОП)

  • Изоляция или деление больных на когорты


H1n1 2009

Потенциальные процедуры, связанные с образованием аэрозолей

  • Интубация

  • Аспирация содержимого трахеи

  • Помощь/уход при трахеостомии

  • Небулайзеры

  • Физиотерапия органов дыхания

  • Бронхоскопия

  • Сердечно-легочная реанимация (СЛР)

  • Неинвазивная вентиляция легких

  • Высокочастотная осцилляторная вентиляция легких


H1n1 2009

Средства личной защиты


H1n1 2009

Инструкции по СЛР

Раннее выявление

Оперативный доступ к средствам личной защиты (СЛЗ)

Признаки жизни

Не прикладывать ухо / щеку ко рту больного

Проверять пульс на сонной артерии

Избегать контактов «рот ко рту»

Надавливание только при СЛР

Минимальный набор СЛЗ : хирургическая маска, фартук,перчатки

Полный набор СЛЗ: регулирование воздушных потоков


H1n1 2009

Проблемы и задачи ЛПУ

  • Ресурсы

  • Детальные планы борьбы с пандемией гриппа

    • Оценка необходимости в медпомощи и помещения для лечения

    • Оценка необходимости в специализированной медпомощи и помещения для лечение

    • Изоляция / палаты для определенных когорт больных

    • Политика наращивания потенциала для реанимационной помощи

    • Кадровые ресурсы

    • Жизненно важные и не жизненно важные виды помощи

    • Обеспечение непрерывности деятельности

    • Сортировка больных

    • Компенсации персоналу


H1n1 2009

С чем столкнулись ЛПУ на самом деле

  • Не с тем, чего ожидали

  • Нагрузка на ПМСП и реанимацию

  • Активизация

  • Проблемы с размерами масок

  • Высокий профессионализм персонала

  • Никаких ограничений в отношении реанимации


H1n1 2009

Ведение больных –Кого надо госпитализировать? 9

  • Критерии оценки риска летального исхода при внебольничной пневмонии (CURB-65) 9

    • Нарушение сознания (8 баллов или менее по шкале комы Глазго)

    • Азот мочевины > 7 ммоль/л

    • Число дыхательных движений > 30 в минуту

    • Снижение систолического артериального давления до < 90 мм. рт. ст.или диастолического давления до < 60 мм. рт. ст.

    • Возраст 65 лет и старше

9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10679541?dopt=Abstract


H1n1 2009

Сортировка больных10

  • Критерии включения

    • Необходимость в вентиляции легких, шок

  • Балльная система оценки риска, ориентированная на сепсис (шкала SOFA)

  • Критерий исключения

    • >11 баллов по шкале SOFA

  • Минимальные требования для выживания

    • Повторные оценки через 48 и 120 часов

  • Методика установления первоочередности

    • <7 баллов по шкале SOFA(SOF) – в первую очередь

    • 8 – 11баллов по шкале SOFA– средняя очередность

10. Christian et al. Development of a triage protocol for critical careduring an influenza pandemic. CMAJ • November 21, 2006 • 175(11) | 1377- 1381


H1n1 2009

Вопросы?


H1n1 2009

Быстро прогрессирующая дыхательная недостаточность

Выглядят хорошо

Резкое ухудшение состояния

Система раннего предупреждения

Оксиметрия пульса

Ведение больных – Выявление


H1n1 2009

Балльная система раннего предупреждения


H1n1 2009

Ведение больных – Органы дыхания (1)

Быстро прогрессирующая дыхательная недостаточность

Балльная система раннего предупреждения / пульсовая оксиметрия

Неинвазивная вентиляция легких

Ранняя интубация

Геморрагически-некротическая пневмония


H1n1 2009

Ведение больных – Органы дыхания (2)

  • Глубокая гипоксемия

    • Сначала нормальное соответствие

    • Затем пониженное соответствие

    • Оборудование для анестезии в операционной

  • Современные методы вентиляции легких

    • Вентиляция легких с двухуровневым давлением (Bi-Level), вентиляция легких со сбросом давления в дыхательных путях

    • Высокочастотная осцилляторная вентиляция легких

    • Оксид азота, положение лежа на животе

    • Продолжительность вентиляции легких от 5 до 28 дней

    • Необходимость применения успокоительных средств

  • Экстракорпоральная мембранная оксигенация


Pv 11

Крутая кривая PV (высокий уровень соответствия) 11

11. С разрешения Джеффри Шоу и Дж. Джефри Чейза, сотрудников Университетов Отаго и Кентербери (Крайстчерч, Новая Зеландия)


H1n1 2009

Это другая болезнь! 12

12. С разрешения Джеффри Шоу и Дж. Джефри Чейза, сотрудников Университетов Отаго и Кентербери (Крайстчерч, Новая Зеландия)


H1n1 2009

Экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО)

  • Сравнение традиционной вентиляции легких и ЭКМО13

  • Критерии для направления на лечение

    • < 7 дней

    • Высокий FiO2 (> 0,8)

    • Высокое давлениепри вдохе (PIP >30смH2O)

    • Индекс Мюррея> 3

    • pH < 7,2

    • Изолированная гиперкапния

  • Брать любого больного

  • 21 направленных больных

  • 12 принято на лечение

    • 6 беременных / пациенток в периродовом периоде

  • 11пациентов после канюляции

  • 2 летальных исхода

13.


H1n1 2009

Изменения в грудной клетке на рентгеновских снимках


H1n1 2009

Изменения в грудной клетке на рентгеновских снимках


H1n1 2009

Изменения в грудной клетке на рентгеновских снимках


H1n1 2009

Ведение больных – Сердечно-сосудистая система

  • Умеренная гипотония

  • Гипердинамический тип кровообращения

  • Инфузионная терапия +/- повышение кровяного давления

  • Консервативная стратегия инфузионной терапии

  • Хорошие показатели систолитической функции


H1n1 2009

Ведение больных

Почки

Часто встречаются случаи острого нарушения функции почек

Заместительная почечная терапия (10-50%)

Отрицательный водный баланс

Стероиды

Только при наличии очевидных признаков снижения функции надпочечников

Миозит

Интенсивная терапия при наличии убедительных доказательств


H1n1 2009

Микробиология

Высокий индекс подозрения

Изоляция / применение озельтамивира до получения результатов

Деление на когорты после получения подтверждения

Ассоциированная бактериальная инфекция

Продолжительность периода изоляции / СЛЗ

Продолжительность острой фазы заболевания

Лимфопения

ПЦР???


H1n1 2009

Противовирусная лекарственная терапия

Озельтамивир для тяжелобольных

Дозировка и сроки

IV занамивир / рибавирин

Золотое время / узкое окно


H1n1 2009

Факторы успешного лечения

  • Высокий индекс подозрения

  • Ранняя диагностика и раннее применение озельтамивира

  • Не откладывать инвазивную вентиляцию легких

  • Консервативная стратегия инфузионной терапии

  • Придерживаться обычной стратегии, принятой для тяжелой внебольничной пневмонии

  • Остерегаться вторичных бактериальных инфекций

  • Интенсивная терапия при наличии убедительных доказательств


H1n1 2009

Использовать знания о реанимационной помощи взрослым

Применять эти знания с учетом возраста /веса ребенка

Показания для интубации

Вентиляция легких не дала результатов

Оксигенация не дала результатов

Затрудненное дыхание

– самая распространенная причина

Периодические приступы апноэ

Больной с притупленной реакцией

Больной в шоке

Педиатрические особенности


H1n1 2009

Затрудненное дыхание

Тахипноэ

Использование вспомогательной мускулатуры

Кивание головой

Воспаление слизистой оболочки носа

Хрипы

Перемещение подреберных, межреберных и грудинных мышц

Пульсация трахеи


H1n1 2009

Интубация

Рассмотреть возможные преимущества неинвазивной вентиляции легкихилиСИПАП-терапии

Когда решение принято, его выполнение нельзя откладывать

Подготовить оборудование и лекарства

Опорожнить желудок с помощью назогастрального зонда

В большинстве случаев рекомендуется внутривенное введение с частыми повторами


H1n1 2009

Интубация

  • Давление перстневидного хряща может затруднить интубацию

  • При дыхательной недостаточности ингаляционное введение проблематично

  • Нужно продолжать опорожнять желудок

  • Необходимо иметь план действий в случае неудачной интубации

  • Принципы те же, что и в случае неудачной интубации у взрослых

    Целесообразно использовать маневр BURP, бужи, ларингоскопы МакКоя

    Спасательная ларингеальная маска LMA

    Игла для введения в перстнещитовидную связку

    Кто еще в вашем учреждении может помочь?


H1n1 2009

Практический уход за больным

  • Регулярная аспирация с помощью эндотрахеальной трубки (ЭТТ)

  • Размер аспирационной трубки

    = 2 x размер ЭТТ, а затем уменьшить на один размер

  • Аспирационное давление

    = 10 -15 кПа = 75 – 115 мм рт. ст

  • Для детей увлажнение важнее

  • Для детей устанавливаются стандартные показания увлажнителя

  • Тесьма ЭТТ должна быть чистой

  • Регулярно переворачивать больного – дренаж и комфорт

  • Гигиена полости рта такая же, как и у взрослых


H1n1 2009

ЭТТ

Детям препубертатного возраста обычно ставится без манжеты

Диаметр (мм) = возраст (кол-во лет) /4 + 4

(расчеты нередко занижены)

Длина при оральной интубации (см) = возраст/2 + 12

Длина при назальной интубации (см) = возраст/2 + 15

  • Отрезать трубку на 2-3 см длиннее, чтобы ее можно было отрегулировать и установить

  • Сделать рентгенографию грудной клетки, чтобы уточнить положение (T2/ключицы)

  • Правильная длина имеет ОЧЕНЬ БОЛЬШОЕ ЗНАЧЕНИЕ

  • Самая распространенная ошибка: ставится слишком глубоко


H1n1 2009

Протечка

  • Раньше мы только и думали о том, «нет ли протечки»

    • Теперь это уже не самое главное

  • Самая распространенная проблема – слишком сильная протечка

  • Сильная протечка помешает вентиляции легких

  • Тампоны эту проблему не решают

  • Нужно иметь запас длины ЭТТ или использовать манжету


H1n1 2009

Полезные советы

  • Не забывайте, что вы специалист по дыхательным путям

  • Они меньше по размеру, и это создает определенные технические трудности

    • однако дыхательные пути – это дыхательные пути,

    • а анестезия – это анестезия

  • Готовьтесь встретиться со сложными дыхательными путями

    • но при этом помните, что у большинства детей степень видимости 1 или 2

  • Используйте капнографию

  • Назальная интубация легче переносится, и в этом случае ЭТТ легче закрепить, но это не самое важное

    • если назальная интубация оказалась затруднительной, вводите ЭТТ через рот

  • ДЛИНА


H1n1 2009

Краткое обобщение педиатрических особенностей

  • Маленькие взрослые

  • У больных свиным гриппом (вирус H1N1) вентиляция легких может оказаться затруднительной

  • Аналогичная стратегия вентиляции легких

  • Ограничение приема жидкости и диурез

  • Может быть полезна неинвазивная вентиляция легких

  • Современные методы терапии

    • Высокочастотная осцилляторная вентиляция легких

    • ЭКМО

    • Заместительная почечная терапия


H1n1 2009

Повышение готовности больниц

  • Подробные планы

    • Подгонка респираторов FFP3

    • Расходные материалы

    • Наличие коек / средняя занятость коек / заболеваемость персонала

  • Хорошо поставленная информационная работа

    • Совещания с участием разных специалистов

    • Электронная почта / информационные бюллетени для персонала

  • Теоретические учения

  • Образование / профессиональная подготовка

  • Компенсация персоналу / поддержка персонала


H1n1 2009

Стратегическая руководящая координационная группа

Службы экстренной медицинской помощи

Службы местных органов власти

Информационная работы

Структура общества

Обеспечение бесперебойной деятельности

Пандемия и ответные действия на национальном уровне


H1n1 2009

Вопросы?


H1n1 2009

Полезные сайты

  • http://www.who.int/en/

  • http://ecdc.europa.eu/en/Pages/home.aspx

  • http://www.hpa.org.uk/

  • http://www.hps.scot.nhs.uk/

  • http://www.cdc.gov/h1n1flu/

  • http://www.pandemicflu.gov/


  • Login