Emergências Cirúrgicas Oncológicas TCBC Carlos Eduardo Rodrigues Santos

1. IX Curso de Atualização de Condutas em Quadros Emergenciais da Emergências Cirúrgicas Oncológicas TCBC Carlos Eduardo Rodrigues Santos Doutor em Oncologia pelo Instituto Nacional de Câncer ( INCA ) Editor chefe da revista eletrônica de Cirurgia www.cirurgiaonline.com.br, Autor do “Manual de Cirurgia Oncológica”, Mestre em Cirurgia Geral Abdominal HUCFF – UFRJ Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Oncológica (SBCO)

2. Nem todas as Urgências são Oncológicas Patologia não relacionada : “ Cuidado com Rótulos ” Apendicite Diverticulite

3. Nem todas as Urgências são Oncológicas Patologia não relacionada Toda e qualquer complicação! Ulcera perfurada Obstrução venosa

4. Urgências no Câncer Digestivo • Perfuração Intestinal • Hemorragia Intra-Abdominal • Obstrução Intestinal • Pseudo-Obstrução Intestinal • Enterocolite Neutropênica • Obstrução Biliar por Doença Metastática • Doença Anoretal

5. Perfuração Intestinal Etiologia • Doenças Benignas ( Úlceras Pépticas, Diverticulite ou Enterocolite Neutropênica ) • Neoplasias Primárias (estômago, esôfago, cólon) ou Metastáticas ( Pulmão, Melanoma ou Mama ) • Complicação Pós Tratamento ( Linfoma Não-Hodgin pós Qt )

6. Perfuração Intestinal Etiologia Tumor Gástrico Perfurado

7. Perfuração Intestinal Sinais e Sintomas • Dor Abdominal • Irritação Peritoneal • Distensão Abdominal • Timpanismo Supra-Hepático • Desidratação

8. Perfuração Intestinal Sinais e Sintomas Rx Abdome Agudo com pneumoperitôneo

9. Perfuração Intestinal Tratamento • Sempre Cirúrgico • Laparotomia Exploradora com lavagem da cavidade e ressecção ou exteriorização da área perfurada • A anastomose primária deve ser realizada em casos seletos • A sutura da parede abdominal deve ser captonada, lembrando do risco de deiscencia, evisceração e infecção

10. Perfuração Intestinal • Nos casos de úlceras duodenais ou gástricas, devemos realizar a ressecção e sutura da úlcera • É crucial a realimentação precoce para a recuperação do paciente podendo utilizar SNE , jejunostomias , gastrostomias ou NPT

11. Perfuração Esofágica Sinais e Sintomas • Tosse pós alimentar • Sangramento => Perfuração para a Aorta

12. Perfuração Esofágica Perfuração para Aorta

13. Perfuração Esofágica Perfuração para o Mediastino

14. Perfuração Esofágica Tratamento Prótese

15. Hemorragia Intra-Abdominal Etiologia • Trombocitopenia grave, coagulopatia ou iatrogenia, lesões actínicas • Doença péptica • Linfomas, sarcomas gástricos e neoplasias metastáticas freqüentemente iniciam hemorragias maciças

16. Hemorragia Intra-Abdominal • Hematêmese ou melena devem ser abordados com EDA • Retorragias com colonoscopias • Arteriografias ou Cintigrafia com Hemácias marcadas podem ser úteis em casos sem sítio conhecido • Na ausência de exteriorização a TC ou USG são úteis na identificação de sangramentos intra-abdominais

17. Hemorragia Intra-Abdominal Câncer Gástrico Sangrante

18. Hemorragia Intra-Abdominal Retite Actínica Sangrante

19. Hemorragia Intra-Abdominal Invasão Duodenal de Tumor de Pâncreas

20. Hemorragia Intra-Abdominal Tratamento • Ressucitação Hidroeletrolítica e Hemotransfusão • Correção de eventuais Coagulopatias • Suspensão de Anti-agregantes ou Anticoagulantes • Esclerose Endoscópica • Embolização Arterial • O tratamento cirúrgico se baseia na gravidade e etiologia do sangramento, estado do paciente, ineficácia das terapêuticas anteriores

21. Hemorragia Intra-Abdominal Tumor de Cólon Direito Sangrante

22. Hemorragia Intra-Abdominal Tumor Hepático Roto

23. Obstrução Intestinal Etiologia • Neoplasias Primárias ( Cólon, Ovário e Estômago ) ou Metastáticas ( Melanoma, Pulmão e Mama ) • 1/3 devido a aderências ou enterite actínica

24. Obstrução Intestinal Diagnóstico • História, Exame Físico • Rotina de Abdome Agudo • Hemograma e Eletrólitos

25. Obstrução Intestinal Tratamento • Tratamento clínico com SNG, dieta zero e reposição hidroeletrolítica nos casos estáveis com obstrução de delgado de menor gravidade • Laparotomia Exploradora está indicada nos casos de obstrução em alça fechada, irritação peritoneal, febre, taquicardia ou falha no tratamento clínico

26. Obstrução Intestinal • Na Laparotomia pode ser necessária lise de aderências, ressecção, derivações ou estomias • Nas Carcinomatoses graves as gastrostomias descompressivas e jejunostomias podem ser as únicas soluções

27. Obstrução Intestinal • Nas Enterites Actínicas grandes ressecções ou derivações podem levar a Síndrome do Intestino Curto

28. Pseudo-Obstrução Intestinal Etiologia • O Íleo paralítico é comum nos pacientes com câncer, devido ao uso de narcóticos, distúrbios hidroeletrolíticos, Qt, Rxt e longos períodos de decúbito

29. Pseudo-Obstrução Intestinal Tratamento • Tratamento da causa base • Pró cinéticos, correção hidroeletrolítica, antibióticos e suspensão dos narcóticos

30. Enterocolite Neutropênica Definição “ Febre, neutropenia, distenção e dor abdominal, descompressão dolorosa e diarréia”

31. Emergências Oncológicas Urgências Abdominais que necessitam de cirurgia no Memorial Sloan - Kettering Cancer Center Emergência Pacientes Obstrução 89 (29%) Hemorragia 85 (28%) Perfuração 86 (21%) Infecção 47 (15%) Outros 23 (07%) Total 310 ( 100%)

32. Enterocolite Neutropênica • Ocorre em pacientes pós Qt para tumores sólidos ou hematológicos • Após 7 dias de neutropenia • Pode mimetizar um quadro de apendicite ou colite pseudomembranosa • Rx Abdome Agudo e TC mostram níveis hidro-aéreos e edema de alça Difícil diagnóstico diferencial

33. Enterocolite Neutropênica Tratamento • Dieta zero, SNG, correção hidroeletrolítica, antibióticoterapia, NPT e estimulantes de neutrófilos são bem sucedidos na maioria das vezes • A cirurgia está indicada nos casos de perfuração, sangramento importante, sepsis ou falha do tratamento clínico, sendo a colectomia direita com ileostomia a cirurgia de eleição

34. Obstrução Biliar por Doença Metastática Etiologia • Compressão por metástases linfaticas para o pedículo hepático de neoplasias com linfoma, melanoma, mama, cólon, ovário, estômago e pulmão • Diagnóstico por TC ou RM avalia a cavidade abdominal e a árvore biliar (RM)

35. Obstrução Biliar por Doença Metastática Dilatação das Vias Biliares à RNM

36. Obstrução Biliar por Doença Metastática Tratamento • Derivação biliar seja externa, interna-externa ou interna por prótese ou dreno, visando a paliação da icterícia, prurido e prevenção da colangite • A cirurgia só esta indicada nos casos de dúvida da etiologia metastática ou perspectiva de vida superior a 6 meses.

37. Doença Anoretal • Comum nos pacientes oncológicos • As alterações intestinais decorrentes do tratamento, predispõem às fissuras anais, hemorróidas e sepsis perineal • O exame físico detalhado é fundamental, se necessário sob narcose

38. Doença Anoretal Tratamento • O tratamento clínico com anti-inflamatórios, óleo mineral, analgésicos tópicos, banho de assento e antibióticos, quando necessário, é geralmente eficaz • Nos casos de abcesso perineal, a drenagem cirúrgica está indicada

39. Doença Anoretal Na Síndrome de Fournier indica-se o debridamento cirúrgico extenso

40. Urgências Oncológicas Complicações decorrentes do tratamento: • Quimioterapia: • Hematomas e hemorragias secundárias à hipocoagubilidade (Hematoma subcapsular com hemoperitôneo) • perfuração de vísceras • ocas por necrose tumoral • (Kaposi perfurado)

41. Urgências Oncológicas • Decorrentes do tratamento: • Quimioterapia: Infeção por imunossupressão Infeção à distância

42. Urgências Oncológicas • Decorrentes do tratamento: • Quimioterapia: Infeção por imunossupressão

43. Decorrentes do Tratamento Cirúrgico: Infeções: Sigmoidectomia em paciente com LLC --> óbito por sepsis

44. Decorrentes do Tratamento Cirúrgico: Infeção e hemorragia por ruptura arterial

45. Decorrentes do Tratamento Cirúrgico: Infeções necrotizantes de partes moles

46. Decorrentes do Tratamento Cirúrgico: Abscessos pós operatórios Conduta = > DRENAGEM • cirurgia aberta ( entre alças) • percutâneo ( subfrênico)

47. Decorrentes do Tratamento Cirúrgico: • Fistulas: problemas complexos = decisão equipe Esôfago-jejunal Colo-retal

48. Decorrentes do Tratamento Cirúrgico: Peritonites com fistulas

49. Emergências decorrentes do próprio tumor • Cabeça e pescoço: Obstrução aérea superior Traqueostomia

50. Emergências decorrentes do próprio tumor Cabeça e pescoço: hemorragia • cavum e fossas nasais => tamponamento anterior e/ou posterior • território de carótida externa => ligadura de carótida ext. bilateral