REVISIÓN SOBRE EL MANEJO DEL PIÉ DIABÉTICO

1. REVISIÓN SOBRE EL MANEJO DEL PIÉ DIABÉTICO Mercedes Colomina Pascual R3 CGAD

2. En España 6.2 % de la población entre 30 y 65 años es DM, y más del 10 % de los mayores de 65 a. • La DM además de una enfermedad metabólica se debe considerar una enfermedad cardiovascular , ya que son estas últimas complicaciones las que suponen una mayor causa de morbibmortalidad . • La enfermedad vascular periférica es 15 veces más frecuente en los DM que en los no DM, y la amputación 22 veces más probable. • Entre un 15-25 % de los diabéticos desarrollaran una úlcera a lo largo de su vida • Hasta un 20 % de los pacientes con úlcera acabarán necesitando la amputación de la extremidad • Las amputaciones son en la gran mayoría de los casos menores, afectando sólo a los dedos. No obstante hasta un 40 % requieren amputación transtibial o supracondílea. • Estudio de Real Collado los principales FR predictores de ulceración: antecedentes de amputación, infección grave/osteomielitis, vasculopatía periférica y retinopatía proliferativa. Epidemiologia Wild S. Diabetes Care 1004; 27: 1047-53 Hanku N. Cardiovascular risk factors 2001 : 10,5 :251-61 Aguayo Albasini JL Cuidados del Pié Diabético 2º edición Arán Madrid 2005

3. TRIADA PREDICTORA DE ULCERACIÓN Neuropatía + deformidad del pié + traumatismo menor

4. La mortalidad tras la amputación es alta. La morbilidad perioperatorio ( 30 d) oscila entre el 5.8 y el 10% (1). A los 3 años la mortalidad aumenta hasta el 50% (2). • 30-50 % de los casos de amputación menor requieren reamputación en un plazo de 1 -3 años. • El 50 % de los pacientes con amputación presentan complicaciones en el pié contralateral al cabo de 2 años, con un riesgo de amputacIón de esta extremidad del 50 % entre los 3 -5 años. Evolución tras la amputación Wong MWN. AM J Surg 2006; 191: 443-7 Faglia E., Diabetes Care 2001; 24 , 1: 78-83

5. 20% 45% 5% 30% PACIENTES EN NUESTRO SERVICIO EN LOS ÚLTIMOS 3 MESES

6. ETIOLOGIA AMPUTACIÓN EN NUESTRO SERVICIO

7. Estancia media:12 días • Complicaciones postoperatorias: • Exitus: 3% • Edema agudo de pulmón: 5% • SARM: 5% POSTOPERATORIO DE NUESTROS PACIENTES

8. HISTORIA • Úlcera previa • Cirugía previa sobre las cabrezas metatarsianas • EXPLORACIÓN • Callos • Hemorragia subqueratósica • Ampollas o piel macerada • Dorsiflexión limitada del hallux (< 30%) • Prominencias óseas • RADIOLOGÍA • Fracturas de Charcot Hallazgos clínicos predictores de ulceración Delbridge L. Diabet Med 1988; 5: 333-7 Masson EA. Diabetic Med 1989; 6: 426-8 Murray H.J. Diabetic Med 1995; 12:88-90

9. Fig 1 Fig 2 FIG !: ampolla plantar FIG 2: Fract de Charcot: se observan las articulaciones rotas o destruidas con dislocación de los fragmentos óseos

10. I.- Descripción de las características clínicas de los diferentes tipos de lesiones

11. Se produce en las zonas de roce o apoyo La piel perilesonal suele ser hiperqueratósica El lecho de la úlcera suele presentarse limpio, sangrante y sonrosado. Pulsos conservados y vascularización buena Indolora. Si dolor-> INFECCIÓN Exudado moderado o alto Su complicación más frecuente es la osteomielitis Pie caliente, voluminoso Úlcera neuropática

12. No tiene por qué localizarse en zonas de roce o presión. Lo más frecuente es en talón y metatarsianos. Bordes bien definidos, sin recubrimiento hiperqueratósico . Fondo esfacelado y de aspecto fibrinoso sin tejido de granulación. Muy dolorosa Pulsos distales ausentes Estructura ósea normal en las zonas de necrosis. Piel fría y atrófica. Úlcera isquémica

13. Las más frecuentes Combinación entre ambas Úlcera neuroisquémica

14. III.- Infección del pié diabético

15. ¿ Cuando una herida abierta está infectada? ¿ Cuando es necesario obtener una muestra microbiológica para cultivo y cual es la mejor forma de obtenerla? ¿ Cuando se debe realizar un tto de amplio espectro, cuando modificarlo, y durante cuanto tiempo? Principales puntos de discusión Lipsky BK. Clin Infect Dis 2004;39:885-910 Guía de consenso AEC

16. Etiología (1)

17. CLASIFICACIÓN PEdiS

18. EL DIAGNÓSTICO SIEMPRE ES CLÍNICO Úlcera con supuración, mal olor y necrosis local, en la que se asocian 2 o más signos de inflamación (enrojecimiento, calor, induración o sensibilidad a la presión) o se objetiva osteomielitis en la prueba de imagen diagnóstico

19. Desinfección de la úlcera con betadine o clorhexidine y posteriormente con SF a chorro Aspirado con jeringa y aguja ( si no es posible se puede inyectar previamente SF) y envio del material en vial de anaerobio. NO USAR UNA TORUNDA Biopsia del fondo de la úlcera o biopsea ósea percutánea intraoperatoria siempre que sea posible Hemocultivos seriados si síntomas sistémicos Toma de la muestra

20. Está indicado en casi todas las úlceras infectadas ya que transforman la lesión crónica en aguda y consiguen que se forme tejido de granulación Tto quirúrgico

21. Tto antimicrobiano

22. III. 1.-osteomielitis

23. El manejo del paciente con osteomielitis sigue siendo uno de los puntos más controvertidos (1,2) • Aparece en 10-15 % de las infecciones leves, y hasta 50% de las infecciones graves • La infección es la principal causa de amputación por encima de la isquemia • TTO MÉDICO • Hay numerosos estudios que indican que se obtiene buena respuesta con tto médico únicamente (3,4) • Incluyen dentro del tto el desbridamiento “limitado” • Muchas de las infecciones catalogadas como osteomielitis eran sólo infecciones de partes blandas • Consideran como resultado óptimo la mejoría clínica, lo que no equivale a la curación del proceso • TTO QX • En un estudio de Hartemman con 157 pacientes con úlceras complicadas, 45 tenían osteomielitis con isquemia , 41 fueron sometidos a cirugía. Se dio ATB 10-15 d preqx en todos los casos. El éxito de salvación de la extremidad fue del 97,5% (3) • Bramberg DM. Am J Med: 1987; 83: 653-9 • Nix DE. Am J med 1987; 83 (Supp) • Hartemman. Diabetes metab 2002 ; 28: 477-84 introducción

24. TTO DE LA OSTEOMIELITIS AGUDA

25. El diagnóstico puede ser difícil, especialmente en las úlceras neuropáticas que pueden cursar con un cuadro de osteomielitis grave y ser asintomáticas. • Gold Estándar-> Estudio histopatológico OPOSICIÓN DE LOS CLÍNICOS • Pruebas de laboratorio utilidad limitada • Rx tiene baja sensibilidad y especificidad (1) y no aporta datos en las 1ºs 2 semanas. • RMN y PET útiles pero costosas • Probing to bone (2). S=66%, E=85%, VPN 56%, VPP 89% • Indicadores de sospecha: • Úlceras localizadas en puntos de roce o presión • Úlceras que se estancan en su evolución • Úlceras que presentan un lecho pálido o decolorado • Úlceras en que se detecta un aumento de exhudado • Úlceras neuropáticas que debutan con dolor • Pacientes que no se adhieren al tto de descarga OSTEOMIELITIS CRÓNICA Lavery. Clin infect disease 2007; 44: 562-5 Grayson JAMA 1995; 273: 721-3

26. La eficacia del tto quirúrgico precoz ( 48-72h) ha demostrado ser más eficaz independientemente del tto ATB previo instaurado Tto OSTEOMIELITIS CRÓNICA Senneville E. Rev Prat 2007; 30:270-4 Freeman GJ. EndovascSurgery 2007; 33:217-9 Fryckberg RJ. Siabetic Res ClinPract 1997; 35: 21-6 Lázaro-Martinez JL. CirEsp 2007 ; 83: 21-37

27. III.2.- Tto de la herida postqx