YUTMA VE BOZUKLUKLARI

1. YUTMA VEBOZUKLUKLARI Gayem Köprücü Türsoy, Konuşma ve Lisan Patoloğu

2. Bazı Terimler • Penatrasyon • Aspirasyon • Aspirasyon pnömonisi • Gizli Aspirasyon

3. Yutmanın Fazları • Oral Faz (süresiz) • İstemlidir • Lokma tükürük ve çiğneme ile yutmaya hazır hale getirilir • Dudakların, dilin, dişlerin, mandibulanın ve yumuşak damağın koordineli hareketi gerekir

4. Farengeal/Larengeal Faz (1 saniye) • Dil kökü farenks duvarı teması • Velum yukarı • Farengeal konstrikörler • Epiglottis aşağı • Vokal kordlar kapanır • Bantlar kapanır • Larenks yukarı yükselir • Üst özefageal sfinkter açılır

5. Yutmanın Fazları • Özefageal Faz (8-20saniye) • İstemsizdir • Yemeği aşağı hareket ettirmek amacıyla peristaltik kasılmalar ve basınç değişiklikleri olur

6. Yutma Öncesinde/Sırasında/Sonrasında Aspirasyon Sebepleri • Yutmadan Önce • Dil fonksiyonunda hasar (motor sebep) • Yutma refleksinin gecikmesi/yokluğu (duysal sebep) • Yutma Sırasında • Azalmış larengeal kapanma • Yutma Sonrasında • Azalmış farengeal peristalsis

7. Baş-Boyun Tümörü Tedavisi İle Yutma Problemleri • Cerrahinin etkileri • RT etkileri • Cerrahi ve RT etkileri

8. Yalnız Cerrahi • Görülen problemler • Oro-farengeal transit zamanında uzama • Ağız ve dil kökü kuvveti, enduransı ve hareketinde azalma • Farengeal kasılmada azalma • Farengeal rezidüde artış • Hiyolarengeal harekette bozukluk • Oro-farengeal yutma etkenliğinde azalma • Aspirasyon

9. Yalnız Cerrahi • Dil rezeksiyonu etkileri • Logemann and Bytell; Swallowing disorders in three types of head and neck surgical patients. Cancer 1979;81:469-478 • Pauloski et al.; Speech and swallowing functions after anterior tongue and floor of mouth resection distal flap reconstruction. J Speech Hearing Res 1993;36:267-276 • Furia et al.; Videofluoroscopic evaluation after glossectomy. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2000;126:378-383 • Hirano et al.; Dysphagia following various degrees of surgical resection for oral cancer. Ann Otol Rhinol Laryngol 1992;101:138-141

10. Yalnız Cerrahi • Ağız tabanı rezeksiyonu etkileri • Hiyolarengeal elevasyonda bozulma • Farengeal rezidü ve yutma sonrasında aspirasyonu • Mandibula rezeksiyonu etkileri • Rezeke mandibula ile normal mandibula fonksiyonu arasında anlamlı fark bulunmamış • Rekonstrüksiyon yapılmamış segmental mandibula rezeksiyonunda özellikle çiğnemede ve yutma fonksiyonunda ciddi oranda bozukluk

11. Yalnız Cerrahi • Supraglottik Larenjektomi Etkileri • Logemann et al.; Mechanisms of recovery of swallow after supraglottic laryngectomy. J Speech Hear Res 1994;37:965-974 • Hemilarenjektomi/kordektomi etkileri • Hiyoid, epiglottis ve aretnoidler korunmuş ise yutma problemi olmaz • Aritenoidi kapsayacak posterior rezeksiyon yapılmışsa hava yolu kapanışı büyük oranda hasar görür, yutma sırasında aspirasyon riski artar

12. Yalnız Cerrahi • Rekonstrüksiyon Etkileri • Pauloski et al.; Speech and swallowing functions after anterior tongue and floor of mouth resection distal flap reconstruction. J Speech Hearing Res 1993;36:267-276 • Hamlet et al.; Swallowing recovery following anterior tongue and floor of mouth surgery. Head Neck 1991;13:334-339 • Jacobson et al.; Free forearm flap in oral reconstruction. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1995;121:959-964 • Civantos, Burkey and Lu; Lateral arm microvascular flap in head and neck reconstruction. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1997;123:830-836

13. Yalnız Radyoterapi • Yutma komplikasyonlarının oranını belirleyen faktörler: • Total radyasyon dozu • Fraksiyon dozu ve sayısı • Işınlanan hacim • Fraksiyonlar arasındaki süre • Tedavi teknikleri • 3 boyutlu konformal radyoterapi ve yoğunluk ayarlı radyoterapi (IMRT) kullanımı • Primer tümörün yeri ve büyüklüğü • Hastanın RT sırasında ve sonrasında sigara içmesi

14. Yalnız Radyoterapi • Yutma komplikasyonları: • Servikal ve farengeal fibrozis • Larengeal disfonksiyon • Radyasyona bağlı kserostomi (kuruluk); lokmanın nemlendirilmesinde azalma ve oral-transit zamanında artış Sonuç: Yutma bozukluğu ve aspirasyon pnömonisi

15. Yalnız Radyoterapi • Lazarus et al., Effects of radiation therapy and voluntary maneuvers on swallow function in head and neck cancer patients. Clin Comm. Disorders 1993;3:11-20 • Wu et al., Dysphagia after radiotherapy: Endoscopic examination of swallowing in patients with nasopharyngeal carcinoma. Ann Otol Rhinol Laryngol 2000;109:320-325 • Alexander et al., Dysphagia after fast-neutron therapy to the head and neck. Br J Radiol 1989;62:724-728 • Kendall et al., Structural mobility in deglution after single modality treatment of head-and-neck carcinomas with radiation therapy. Head and Neck 1998;20:720-725 • Chang et al., Dysphagia in patients with nasopharyngeal cancer after radiation therapy: a videofluoroscopic swallowing study. Dysphagia 2003;18:135-143

16. Yalnız Radyoterapi • Ağız kuruluğu ile başa çıkma • Amifostin • Pilokarpin • Submandibuler transfer

17. Cerrahi ve Radyoterapi • Daha fazla problem ve daha farklı iyileşme • Hem cerrahinin hem de radyoterapinin negatif etkileri • Erken dönem yutma problemleri cerrahiye geç dönem yutma problemleri RT’ ye bağlı

18. Yutma Fonksiyonunun Değerlendirilmesi • Yatak Başı Değerlendirme • FEES • Modifiye Baryum Testi/Videofloroskopi • Endoskopi • Ultrason • EMG • Manometre • Servikal Oskültasyon • FEESST

19. Yatak Başı Değerlendirme • Hasta yatağında değişik kıvamda yiyeceklerle beslenir • Bu değerlendirme ASLA gizli aspirasyon konusunda bilgi vermez • Bu değerlendirme sırasında yalnızca oral faz değerlendirilebilir

20. Yatak Başı Değerlendirmede Cevaplanacak Sorular • Hasta aspire ediyor mu ya da bu yönde risk var mı? • Hasta bazı yoğunluklardaki yiyecekleri daha mı güvenli yiyebiliyor? • Yutma sırasında güvenliği arttırıcı yönde etkili olabilecek teknikler/kompanse edici stratejiler var mı, varsa neler? • Daha detaylı bir değerlendirme gerekiyor mu? Neden? Hangi yöntem seçilmeli? • Yutma güçlüğünün sebebi nedir?

21. FEES (Fiberoptic Endoscopic Evaluation of Swallowing) • Penatrasyon izlenebilir • Yutma sırasında gırtlak kapandığından aspirasyon gözükmeyebilir • Yutma sırasındaki görüntüyü vermez • Ses telleri seviyesine kadar görüntü verir • Valleküla ve piriform sinüslerdeki göllenmeyi net olarak tespit etmek mümkündür.

22. FEES • http://www.voiceandswallowing.com/imagegal_vid_feesst_ni_swal.htm

23. Modifiye Baryum Yutma Testi • Yutma dinamik ve süratli bir işlemdir • Radyoopak bir madde (baryum) yiyecek ve içeceklerle karıştırılır • Oral, farengeal ve servikal özefageal fizyolojiyutma sırasında izlenir

24. Modifiye Baryum Yutma Testi

25. Modifiye Baryum Yutma Testinin Amaçları • Hastanın şikayetlerine sebep olan anatomik ve fizyolojik değişikliklerin belirlenmesi. • Hastanın hemen, güvenli ve yeterli yemek alabilmesine yardımcı olacak tedavi stratejilerinin belirlenmesi. • Hastanın aspire edip etmediğini tespit etmekten ziyade aspirasyonun neden kaynaklandığını ya da yutmanın hangi fazında oluştuğunu tespit etmek için gereklidir.

26. Yutma Tedavisinde/Kontrolünde En Öncelikli İki Hedef 1. Hastanın yeterli besini güveli olarak yiyebildiğinden emin olmak. 2. Hastanın yeterli besini oral yolla güvenli olarak yiyebildiğinden emin olmak.

27. Jeri Logemann, CCC-SLP, PhDNorthwestern University, Chicago • Bir hasta aspire ediyorsa onu tüple beslemek bir tedavi şekli değil ancak bir başa çıkma şeklidir.

28. Yutma Rehabilitasyonu • Diyetin ayarlanması (NPO, yoğun sıvılar, ince sıvılar, püre, blendarize, mekanik yumuşak, dişsel yumuşak, normal) • Kompanse edici yöntemler • Tedavi edici egzersizler

29. Kompanse Edici Yöntemler • Başı öne eğmek • Lokmanın yutma öncesinde ağız içinde daha anteriorda muhafaza edilmesini sağlar • Hava yolu girişini daraltır • Dil kökü ve farenks duvarı arasındaki mesafeyi daraltır • Başın/vücudun kuvvetli tarafa fleksiyonu • Yerçekimi etkisiyle lokmayı kuvvetli tarafa yöneltir

30. Kompanse Edici Yöntemler • Başın zayıf tarafa rotasyonu • Lokmanın kuvvetli taraftan yutulmasını sağlar, zayıf tarafı kapatır • Vokal kord adduksiyonunu arttırır ve hava yolunun korunmasını sağlar • Krikofarengeal (üst sfinkter) açılmayı arttırır • Başı arkaya eğmek • Lokmanın ağız içinde posteriora hareketini sağlar • Termal-Taktil Stimülasyon • Soğuk uyaranlarla “anterior faucial ark” ın sıvazlanması • Ekşi ve/veya soğuk lokmalar

31. Tedavi Edici Egzersizler • Oral-motor egzersizler • Dudak kapanışını kuvvetlendirici • Dil hareketlerini kuvvetlendirici • Çene hareketlerini kuvvetlendirici • Ağız içi basıncı geliştirici • Kuvvetlendirici yutma manevraları

32. Vokal kord kapanışını güçlendirmek • “Oturduğunuz yerden kalmak ister gibi sandalyeyi kollarınızla iterek net bir sesle /AH/ diyin.”

33. Vokal kord kapanışını güçlendirmek • “/iiii/ sesiyle en pes notadan başlayıp en tiz notaya kadar devam ederek ses çıkartın. En tiz notaya ulaştığınızda o sesi birkaç saniye devam ettirin.”

34. Koruyucu öksürüğü güçlendirmek • “Burnunuzdan nefes alın, nefesi bir saniye kadar tutun ve ardından kuvvetli bir şekilde öksürün.”

35. Dil kökünü ve farengeal duvarla teması güçlendirmek • “Dilinizin arkasını (dil kökünü) iyice geriye (gırtlağınıza doğru) çekerek 5 sn. boyunca /GRRR/ diyerek ses çıkartın, sonra gevşeyin.”

36. Mendelsohn Manevrası • Larengeal yükselmeyi güçlendirmek ve krikofarengeal (üst özefageal sfinkter) açılmayı sağlamak • “Yutkunun ve yutkunma sırasında gırtlağınızın yukarı yükseldiğini elinizle hissedin. Gırtlağınızın yükseldiği en üst noktayı tespit edin ve gırtlağınızı o noktada 5 sn. kadar tutun. Sonra yutkunmanızı tamamlayın.”

37. Masako Manevrası • Glossofaringeus kasını çalıştırır, dil kökünün geriye hareketini güçlendirir ve farenks duvarına temasını sağlar, aynı zamanda duvarın öne hareketini de arttırır • “Dilinizi iki dişinizin arasından çıkarın ve hafifçe ısırarak dilinizi dişlerinizin arasında tutmak kaydıyla yutkunun.”

38. Süper-supraglottik yutma egzersizi • Aritenoid kartilajın epiglottise doğru tilti ile istemli olarak hava yolu girişinin yutma öncesinde ve sırasında kapatılmasını sağlar; dil kökünün geriye hareketini güçlendirir. • “Önce burnunuzdan derin bir nefes alın, ardından bütün gücünüzle kuvvetlice yutkunun, sonra kuvvetlice öksürün ve öksürüğün hemen ardından ikinci bir kez bütün gücünüzle yutkunun.”

39. Egzersize ne zaman başlanmalı? Tedavi ne kadar sürmeli? • Cerrahi açıdan sütürlerin egzersize dayanıklılığı sağlandığı zaman • 2-4 hafta egzersiz

40. Hasta ne zaman beslenmeli? • Trakeotomi? • Leder, Ross, Burrell and Sasaki, Tracheotomy tube occlusion status and aspiration in early postsurgical head and neck cancer patients. Dysphagia 1998;13:167-171. • Donzelli, Brady, Wesling, Theisen, Effects of the removal of the tracheotomy tube on swallowing during the fiberoptic endoscopic exam of swallow. Dysphagia 2006

41. Tedavide Başarı İçin • “Hasta ile ilgilenen tüm tıbbi ekibin (doktor, hemşire, konuşma patoloğu, diyetisyen) sürekli ve tutarlı desteği önemlidir.” • “Tıbbi ekibin bir elemanı dahi diğerlerinden farklı yönlendirmede bulunacak olursa zorluklar ortaya çıkacak tedavi başarıya ulaşmayacaktır.” • “Başarılı sonuçlar aynı direktifin tüm ekip elemanları tarafından verilmesiyle ve tedavinin öneminin vurgulanması ile mümkündür.” Jeri A. Logemann

42. Sağlıklı Yutmanın Başarılması • “Baş-boyun tümörü tedavisi geçirmiş hastaların yutma bozukluklarının başarılı olarak tedavisinde anahtar yutma fonksiyonunun ve anormal fizyolojinin doğru olarak değerlendirilebilmesidir.” Mittal, Pauloski, Haraf, Pelzer, Argiris, Vokes, Rademaker, Logemann; Swallowing disfunction-preventive and rehabilitation strategies in patients with head and neck cancers treated with surgery, radiotherapy, and chemotherapy: A critical review, 2003

43. Referanslar • Alexander et al., Dysphagia after fast-neutron therapy to the head and neck. Br J Radiol 1989;62:724-728 • Chang et al. Dysphagia in patients with nasopharyngeal cancer after radiation therapy: a videofluoroscopic swallowing study. Dysphagia 2003;18:135-143 • Civantos, Burkey and Lu; Lateral arm microvascular flap in head and neck reconstruction. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1997;123:830-836 • Donzelli, Brady, Wesling, Theisen, Effects of the removal of the tracheotomy tube on swallowing during the fiberoptic endoscopic exam of swallow. Dysphagia 2006 • Hamlet et al.; Swallowing recovery following anterior tongue and floor of mouth surgery.HeadNeck 1991;13:334-339 • Jacobson et al.; Free forearm flap in oral reconstruction. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1995;121:959-964 • Kendall et al., Structural mobility in deglution after single modality treatment of head-and-neck carcinomas with radiation therapy. Head and Neck 1998;20:720-725 • Lazarus, Logemann and Gibbons. Effects of maneuvers on swallowing function in a dysphagic oral cancer patient. Head and Neck 1993;15:419-424 • Lazarus et al., Effects of radiation therapy and voluntary maneuvers on swallow function in head and neck cancer patients. Clin Comm. Disorders 1993;3:11-20 • Leder et al. Tracheotomy tube occlusion status and aspiration in early postsurgical head and neck cancer patients. Dysphagia 1998;13:167-171

44. Referanslar • Logemann et al.; Mechanisms of recovery of swallow after supraglottic laryngectomy. J Speech Hear Res 1994;37:965-974 • Logemann et al. Relating speech and swallow function to dropout in a longitudinal study of head and neck cancer.Otolaryngology head and Neck Surgery 1999;121(6):713-719 • Logemann et al. Role of the modified barium swallow in management of patients with dysphagia. Otolaryngology Head and Neck Surgery 1997;116(3):335-338 • Mittal, Pauloski, Haraf, Pelzer, Argiris, Vokes, Rademaker, Logemann; Swallowing disfunction-preventive and rehabilitation strategies in patients with head and neck cancers treated with surgery, radiotherapy, and chemotherapy: A critical review. Int J Radiation Oncology Biol Phys 2003;57:1219-1230 • Pauloski et al.; Speech and swallowing functions after anterior tongue and floor of mouth resection distal flap reconstruction. J Speech Hearing Res 1993;36:267-276 • Pauloski et al. Speech and swallowing in irradiated and nonirradiated postsurgical oral cancer patients. Otolaryngology Head and Neck Surgery 1998;118(5):616-624 • Wasserman et al. Management of swallowing in supraglottic and extended supraglottic laryngectomy patients. Head and Neck 2001;1043-1048 • Wu et al., Dysphagia after radiotherapy: Endoscopic examination of swallowing in patients with nasopharyngeal carcinoma. Ann Otol Rhinol Laryngol 2000;109:320-325