Про що НЕ йтиметься в цій розмові

1. Попередження материнської смертності:По той бік крові та рюкзачних швівЛуїс Кит MD, PhDПочесний професор медичної школи Фейнберг, м. Чикаго Північно-Західного Університету США

2. Про що НЕ йтиметься в цій розмові Дивись наступний слайд

4. Отримайте книгу безкоштовно • Всі розділи цієї книги можуть бути отримані безкоштовно у форматі PDF за посиланням • Todos los capítulos de este libro se pueden obtener libremente como pdf en • 所有章节,这本书可自由如同PDF的,在 • 所有章節 ,這本書可自由如同PDF的,在 • جميع فصول هذا الكتاب يمكن الحصول بحرية فقوات الدفاع الشعبي في ل www.sapienspublishing.com

5. По той бік крові та рюкзачних швівЦІЛІ • Останні показники – США та Канада • Досвід військово-польової хірургії та травматології – знижена смертність • ПТР (Протокол Масивної Трансфузії) • “Останні гарячі новини” • Додаткові заходи • Загально лікарняні практичні • Запитання для домашньої роботи

6. Останні дані США з ППК - 1 (на основі кодів МКХ-9 з національної бази даних стаціонарних хворих) • ППК супроводжує 2,9% всіх пологів • В 79% випадків - атонія матки • ППК асоціюється з PPH 19,1% всіх внутрішньолікарняних смертей після пологів • Загальна частота ППК ↑ 27,5% починаючи з 1995-2004 внаслідок ↑ частоти випадків атонії Bateman et al Anesth Analg 2010; 110:1368-73

7. Незалежні фактори ризику атонії, що потребують гемотрансфузії Вік < 20 або > 40 Кесарів розтин PIH Багатоводдя Хоріоамніоніт Багатоплодова вагітність Затримка народження плаценти Допологова кровотеча Останні дані США з ППК - 2 Bateman et al Anesth Analg 2010; 110:1368-73

8. Останні данні Канади з ППК • Когортне дослідження 103,726 послідовних пологів в лікарнях м. Монреаль (Канада), 1978-2007 • Загальне зростання ППК зникало після перевірки на “звичайні підозри” • Індукція або стимуляція пологів, а також попередній кесарів розтин, достовірно асоціювались з ризиком ППК, а їх зростання за період дослідження пояснює зміни Kramer et al J Obset Gynecol Canada 211; 33:810-19

9. Після всього сказаного та зробленого ППК є: • ЕПІЗОДИЧНИМ • Не очікуваним • КАТАСТРОФІЧНИМ • Має серйозні ФІНІНСОВІ та ЮРИДИЧНІ наслідки

10. Великі дебати стосовно лікування ППК 2011-2012 Питання: Чи можна скопіювати досвід раннього використання фібриногену у поранених/травмованих хворих для екстреного лікування ППК? Відповідь: НЕ МАЄ ОДНОЗНАЧНОЇ ВІДПОВІДІ! Можливо так, можливо ні!!

11. Підґрунтя – 1 • Сучасна концепція трансфузійної терапії ґрунтується на досвіді війни у В'єтнамі • №1 Відновлення об'єму • №2 Корекція анемії • №3 Корекція порушень коагуляції • Проблеми№2 and №3 потребують лабораторної оцінки та ЧАСУ

12. Підґрунтя – 2 • Дані військових медиків були прийняті та використані цивільними відділеннями травми по всьому світу • Результати лікування ніколи не були предметом РКД (рандомізованих контрольованих досліджень) • 50 років минуло – НОВА ВІЙНА – НОВІ ДУМКИ: зростання занепокоєності, що “можливо ми ПОМИЛЯЛИСЬ”

13. Чи змінює військовий досвід життя цивільних відділень травми? • Серед постраждалих, які отримали > 10 доз Ер. маси впродовж 24 годин, смертність знижувалась з 65% до 20% ЯКЩОспіввідношення СЗП:Ер. маса було 1:1 в порівнянні з 1:4 • Серед 2746 хірургічних пацієнтів 135 (4.9%) отримали > 10 доз Ер. маси + СЗП; коли співвідношення СЗП:Ер. масабуло 1:1, смертністьстановила 26%; якщо співвідношення1:4, смертність - 87.5% (P=0.0001) • Відносний ризик смертності у тих, хто отримав 1:4 в порівнянні з 1:1 у 19разів вище Duchesne et al J Trauma 2009; 65:272-6

14. Порівняння військових поранень/травм з акушерськими кровотечами • Загрожують життю • Супроводжуються ацидозом, гіпотермією та порушеннями коагуляції • Замовлення компонентів крові часто не відповідає реальним потребам • Стать та вік не впливають на швидкість крововтрати • Всі ці схожості мають один важливий виняток:

15. Потенційна Фатальна Помилка Хоча всі випадки тяжкої крововтрати є ургентними, запаси фібриногену “виснажуються” набагато швидше при ППК, ніж при військових пораненнях або травмах. Charbit et al J Thromb & Hemostas 2007; 5:266-73 Evelyn Lockhart, Personal communication 3-8-12

16. Низький рівень фібриногену може бути предиктором ППК – це твердження ґрунтується на доказах, але потребує подальшого підтвердження Чому це відбувається незрозуміло; пам'ятайте, що однозначних відповідей на ці запитання не має Charbit et al J Thromb & Hemostas 2007; 5:266-73

17. Згідно Евелін Локхар • (pc to LK 3-8-12): • Швидкість виникнення акушерського ДВЗ не зустрічається при інших типах ДВЗ • ДВЗ у акушерських пацієнтів більш швидкий та тяжкий ніж в інших популяціях пацієнтів • Жінки з доношеною вагітністю мають геть інший коагуляційний профіль ніж чоловіки, які поранені на полі битви або травмовані в цивільних умовах — не лише фібриноген підвищений, але й інші параметри також відрізняються

18. Протокол масивної трансфузії (ПМТ) – 1 • Підґрунтя • Призначення 10-100 доз Ер.маси, часто безладне • Протоколи створені переважно для лікування коагулопатії, яка вже існувала або триває • Докази свідчать про те, що профілактика коагулопатії краще ніж її лікування Malone, Hess, Fingerhut J Trauma 2006; 60:S91-6

19. Переваги ↓ смертність ↓ поліорганні ураження ↑ дні без ШВЛ Недоліки Ураження легенів, пов'язане з трансфузією Циркуляторне перевантаження Імуномодуляція Метаболічні порушення Перевантаження залізом Використання ПМТ Cotton et al J Trauma 2009; 66:41-8 Rhia & Schreiber J Intensive Care Med 2011; PMD 2174723

20. Типовий університетський ПМТ • ЛІКАР АБО ВІДПОВІДАЛЬНИЙзамовляє: • Різноманітні компоненти крові (10 Ер.маса, 4 плазма) • T&CM STAT 20 дозЕр. маси • Підготовка 10 доз плазми • 1 доза тромбоцитів • БАНК КРОВІ відповідає: • 10 доз сумісної Ер.маси • 4 дози сумісної плазми • NB: РАНЄ ВИКОРИСТАННЯ ФІБРИНОГЕНУ НЕ ПЕРЕДБАЧЕНЕ

21. Програма відновиться негайно

22. Транексамова кислота Концентрат фібриногену

23. Транексамова кислота – 1 • Антифібринолітичний агент, який запобігає руйнуванню згортків крові шляхом блокування лізинових фрагментів молекули плазміногену • Може бути використаним, коли існує РИЗИК кровотечі • Пригнічує фібриноліз не впливаючи на параметри згортання • Використання у пацієнтів з травмою впродовж 1 години зменшує ризик смерті на 1/3 (ВР 0.68 95% ДИ 0.57-0.82) Lancet 377 (9771):1096 PMID 21439633

24. Транексамова кислота – 2 • У невеличкому РКД, 100 жінок отримали ТК 10 mgm/kg або плацебо за 20 хвилин до розрізу(кесарів розтин) • Інтраопераційна крововтратастановила 262 ml в групі лікуванняпроти 404 ml в групі контролю p=0.001 • Післяопераційна крововтрата становила 67 ml в групі лікування проти 141 ml в групі контролю p=0.001) Movafegh et al IJGO:2011;07:15 epub

25. Транексамова кислота – 3 • Дослідження CRASH 2, надруковане в журналі Lancet за 2010 & 2011, було проведено Лондонською Школою Гігієни та Тропічної Медицини. • В рандомізованій когорті 20211 пацієнтів з травмоюбуло продемонстровано, що ТК істотно зменшує об'єм крововтрати впродовж 8 годин після травми (1g - доза навантаження, потім 1g кожні 8 годин). • Смертність, пов'язана з кровотечею, знизилась з 5.7% до 4.9%. Не було різниці у потребі гемотрансфузії. • Жодна акушерська пацієнтка не була включена в це дослідження. DOI: 10.1016-S0140-6736 (10) 60835-5

26. Транексамова кислота – 4 • Та ж сам група дослідників проводить зараз двійне сліпе РКД, в яке включено 15000 жінок, для визначення впливу на смертність та захворюваність • Допоки дослідження не завершиться не має чітких вказівок широко використовувати ТК Shakur et al Trials 2010;11:40

27. Концентрат фібриногену* – 1 • 2 g (100mL)буде мати такий самий ефект, що й 2000mL СЗП • На відміну від СЗП не потребує розморожування та транспортування з банку крові • Вироблений з плазми, пастеризований, ліофілізований концентрат, отриманий від не-Британських донорів • Ліцензування варіює; дані свідчать про ефективність в різноманітних ситуаціях *не доступний в США

28. Концентрат фібриногену – 2 • 2 повідомлення стосуються акушерських кровотеч • Сприятливі результати але невелика кількість спостережень • Використовувався разом з іншими терапевтичними заходами • Після введення покращуються показники згортання крові • Головна перевага – може бути швидко введений у вигляді невеличкого болюсу та без потреби у розморожуванні • Швидко відновлює рівень фібриногену Fenger – Eriksen et al. Br J Anesthesia 2008; 101: 769-73 Bell et al. I J Ob Anesth 2010; 19: 218-223

29. Додаткові заходи • Компресійний костюм • Компресія аорти • Інтраопераційне збирання крові

30. Не пневматичний протишоковий костюм (NASG)

31. NASG зменшує прояви шоку шляхом повернення крові з кінцівок до життєво важливих органів, в першу чергу для реперфузії мозку, серця та легенів, підвищує артеріальний тиск та збільшує преднавантаження та серцевий викид

32. Стисніть на аорту своїми руками

33. Зовнішня компресія аорти Soltan et al. J Obst Gyn Res. 2009; 35: 453-8

34. Asanguinous fluid Estimated Blood Volume (EBV) calculated by assuming 60 ml/kg of blood for female patient Collected whole blood left in contact with patient Діаграма, що ілюструє інтраопераційне збирання крові та нормоволемічну гемодилюцію Figure 2. Essam El-Hamamy and David S Newman, 2011 (in Press)

35. Загальнолікарняні тренінги • Навчання має проводитись з кожною новою групою персоналу • Весь персонал має бути включений (медичний та не медичний) • Існують моделі (Штат Іллінойс, Проект “Післяпологова кровотеча”) • Оцінка результатів має бути негайною та повинна включати зворотній зв’язок

36. Захворюваність та смертність у пацієнток Свідків Єгови Essam El-Hamamy and David S Newman, 2011 (in Press)

37. Запитання для домашньої роботи • Чи знаєте Ви співвідношення Ер.маса:Фібриноген:Тромбоцити, яке рутинно використовують у Вашій лікарні? • Якщо ТАК, чи ви приймали участь у формування цього співвідношення? • Якщо НІ, то чому? • Чи використовує Ваша лікарня ПМТ? • Якщо ТАК, чи ви приймали участь у створенні цього протоколу? • Якщо НІ, то чому? • Чи проводяться у Вашій лікарні регулярні тренінги з надання допомоги при ППК? • Якщо ТАК, чи ви приймали участь у створенні цього тренінгу? • Якщо НІ, то чому? • Чи використовують у Вашій лікарні інтраопераційне збирання крові? • Чи навчають персонал у Вашій лікарні проведенню компресії черевної аорти?

38. ДЯКУЮ