慢性肺源性心脏病 chronic pulmonary heart disease

1. 慢性肺源性心脏病chronic pulmonary heart disease

2. ★定义: 由肺组织、肺血管或胸廓的慢性病变引起肺血管阻力增加，肺动脉压力增高，右心室肥厚、扩大，伴或不伴右心功能衰竭的心脏病

3. 流行病学 • 我国的常见病、多发病 • 寒冷地区、高原地区、农村多发 • 吸烟人群中发病率高 • 患病率随年龄增长而增高，多数>40岁 • 急性发作以冬春季多见 • 呼吸道感染为急性发作的诱因

4. 病因 （1）支气管、肺疾病 以COPD最多见 （2）胸廓运动障碍性疾病 ①胸廓活动受限、肺受压、支气管扭曲、变形，导致肺功能受损 ②气道引流不畅，肺部反复感染，并发肺气肿或纤维化 ③缺氧，肺血管收缩、狭窄，阻力增加，肺动脉高压，发展成慢性肺心病

5. （3）肺血管疾病 　肺动脉狭窄、阻塞，引起肺血管阻力增加、肺动脉高压和右心室负荷加重，发展成慢性肺心病 （4）神经肌肉疾病 　肺泡通气不足、低通气综合征等产生低氧血症，引起肺血管收缩，肺血管阻力增加，导致肺动脉高压，右心负荷增加，发展成慢性肺心病

6. 病理 （1）肺原发病变　以COPD为主 （2）肺血管病变 ①肺血管重建：肺动脉内膜增厚，内膜弹性纤维增加，内膜下出现纵行肌束，弹性纤维和胶原纤维性基质增多，血管变硬，阻力增加；中膜平滑肌增生、肥大，中膜增厚；无肌层肺小动脉出现明显肌层

7. ②肺小动脉炎：管壁增厚、管腔狭窄、闭塞 ③肺泡壁毛细血管床破坏、减少（＞70％时阻力增大） ④肺血管床受压：肺泡含气量过多以及肺纤维化时瘢痕收缩，可压迫肺血管使其扭曲、变形 ⑤多发性肺微小动脉原位血栓形成

8. （3）心脏病变 »肉眼：右心肥大、右室肥厚、心室腔扩大、肺动脉圆锥膨胀、心尖圆钝 »光镜：心肌纤维肥大、灶性肌浆溶解或灶性肌纤维坏死或纤维化，间质水肿，炎细胞浸润，房室束纤维化、脂肪浸润，小血管扩张，传导束纤维减少。急性病变时则有广泛组织充血、水肿、灶性或点状出血、多发性坏死 »电镜：细胞线粒体肿胀、内质网扩张、肌节溶解或长短不一，糖原减少或消失

9. 发病机制 • 肺毛细血管床破坏、减少 • 肺小动脉痉挛 • 继发性红细胞增多症 • 血粘稠度增加

10. （一）肺动脉高压（pulmonary arterial hypertensionPH） »正常肺动脉压力： 收缩压： 15～30mmHg 舒张压： 5～10mmHg 平均压：10～20mmHg

11. »PH定义: 在海平面状态下和静息时肺动脉的： 收缩压＞30mmHg 或舒张压＞15mmHg 或肺动脉平均压≥20mmHg 或活动时肺动脉平均压＞30mmHg ** 右心导管是诊断和评价肺动脉高压 的金标准

12. 显性 肺动脉高压：以海平面静息状态下肺动脉平均压（PAPm）≥20mmHg 隐性 肺动脉高压：运动时PAPm＞30mmHg

13. ** PH的病因： • 肺血管器质性改变 • 肺血管功能性改变 • 肺血管重建 • 血容量增多和血液粘稠度增加

14. ** 肺动脉高压的分级： » 肺动脉收缩压 评价法（最常用） • 正常：15～30mmHg • 轻度：30～40mmHg • 中度：40～70mmHg • 重度：≥70mmHg

15. » （省略）肺动脉舒张压 评价法 • 正常：5 ～10mmHg • 轻度：15～30mmHg • 中度：30～50mmHg • 重度： ≥50mmHg

16. »（省略）肺动脉平均压 评价法 • 正常：<20mmHg • 轻度：26～35（21～36）mmHg • 中度：36～45（37～67）mmHg • 重度：＞45（＞67）mmHg

17. （1）肺血管器质性 改变 ①炎症累及肺小动脉，动脉壁增厚、管腔狭窄、纤维化 ②长期肺循环阻力增加，使小动脉中层增生肥厚 ③肺气肿导致肺泡内压增高，压迫肺泡壁毛细血管，造成毛细血管腔狭窄或闭塞

18. ④阻塞性肺气肿呼气延长影响肺血管和心脏的灌流④阻塞性肺气肿呼气延长影响肺血管和心脏的灌流 ⑤肺泡壁破裂使毛细血管网毁损 ⑥肺微小动脉原位血栓形成 ⑦肺血管疾病、肺间质疾病使血管腔狭窄、闭塞

19. （2）肺血管功能性 改变 ①体液因素： • 缺氧使肺组织中收缩血管物质和舒张血管物质的含量发生变化（内皮素、组胺、5-HT、AT-Ⅱ、TXA2、PGF2）(NO、PGI2、PGE1) ** 肺血管对缺氧的收缩反应取决于局部缩血管物质和扩血管物质的比例 » 体液因素在缺氧性肺血管收缩中占重要地位

20. ②组织因素： • 缺氧使肺血管平滑肌细胞膜对Ca2+的通透性增加，Ca2+内流增加，肌肉兴奋-收缩耦联效应增强 • 高碳酸血症时，H+产生过多，使血管对缺氧的收缩敏感性增强 • PACO2升高使局部肺血管收缩（同时也使支气管扩张，以改善V/Q比值）

21. ③神经因素： • 缺氧和高碳酸血症反射性引起交感神经兴奋，儿茶酚胺增加，使血管收素 • 缺氧使肺血管肾上腺素能受体失衡，使肺血管收缩占优势 ** 缺氧是最重要的因素

22. （3）肺血管重建 ①小于60μm的无肌层肺小动脉出现明显肌层 ②大于60μm的肺小动脉中层增厚，内膜纤维增生，出现纵行肌束 ③弹性纤维和胶原纤维性基质增多，血管变硬，阻力增加

23. （4）血容量增多和血液粘稠度增加 ①慢性缺氧使促红细胞生成素增加，引起继发性红细胞增多，血液粘稠度增加，血流阻力增加 ②缺氧使醛固酮增加，水、钠潴留 ③肾小动脉收缩，肾血流减少也加重水、钠潴留，血容量增多 ④肺毛细血管床面积减少和肺血管顺应性下降，限制了血管容积的代偿性扩大，肺血流量增加时引起肺动脉高压

24. （二）右心功能改变 ①右心代偿 期 • 肺循环阻力增加时，右心发挥代偿功能，以克服肺动脉压升高的阻力而发生右心室肥厚。肺动脉高压早期，右心室尚能代偿，舒张末期压仍正常 • 右室后负荷增加以后，右室壁张力增加，心肌耗氧量增加，右心冠状动脉阻力增加，右室血流减少

25. ②右心失代偿 期 肺动脉压持续升高，超过右室的代偿能力，右心失代偿，右心排出量下降，右心室收缩末期残留血量增加，舒张末压增高，促使右心室扩大和右心室功能衰竭

26. ③心肌损害 • 心肌缺氧、乳酸增多、高能磷酸键合成降低，使心肌功能受损 • 反复肺部感染、细菌毒素对心肌的毒性作用 • 酸碱平衡失调、电解质紊乱所致的心律失常，均影响心肌功能，诱发心力衰竭 ④多器官损害 • 由缺氧和高碳酸血症引起（肝、肾、脑、内分泌、血液）

27. ★临床表现 （一）肺、心功能代偿期 （1）症状： • 咳嗽、咳痰、气促 • 活动后心悸 • 呼吸困难 • 乏力 • 劳动耐力下降

28. （2）体征： • 发绀、颈静脉充盈 • 干、湿性啰音和肺气肿体征 • 剑突下心脏搏动增强，心音遥远，P2＞A2，三尖瓣区收缩期杂音 • 肝界下移 • 下肢水肿

29. （二）肺、心功能失代偿期 （1）呼吸衰竭 ① 症状： • 呼吸困难加重，夜间明显 • 肺性脑病：头痛、失眠、食欲下降，白天嗜睡，表情淡漠、神志恍惚、谵妄

30. ② 体征： • 球结膜充血、水肿、发绀 • 视网膜血管扩张、视神经乳头水肿 • 腱反射减弱或消失，出现病理反射 • 皮肤潮红、多汗（高碳酸血症导致周围血管扩张）

31. （2）右心功能衰竭 ① 症状： • 气促，心悸、食欲下降、腹胀、恶心 ② 体征： • 颈静脉怒张、明显发绀 • 心率增快，心律失常，剑突下可闻及收缩期杂音或舒张期杂音 • 肝肿大且有压痛，肝颈静脉返流征阳性 • 腹水、下肢水肿 • 出现肺水肿、全心衰竭

32. 辅助检查 （一）X线检查: • 肺、胸基础疾病及急性肺部感染的特征 • 肺动脉高压征：具有下列中一项即可诊断 ①右下肺动脉干横径≥15mm；其横径与气管 横径比值≥1.07；动态观察右下肺动脉干 增宽2mm以上 ②肺动脉段明显突出或其高度≥3mm ③中央肺动脉扩张，外周血管纤细 ④肺动脉圆锥突出（右前斜位）或其高度≥7mm ⑤右心室增大

33. （二）心电图检查： ①电轴右偏、额面平均电轴≥＋90。 ②V1 R/S ≥ 1； V1 QRS呈qR ③重度顺钟向转位：V5 R/S≤1 ④RV1+SV5＞1.05mV ⑤aVR R/S或R/Q ≥ 1 ⑥V1 ～V3呈QS、Qr、qr（需除外心梗） ⑦肺型P波 *⑧右束支传导阻滞及肢导联低电压

34. （三）超声心动图检查（至少具备1+1条） »主要条件： ①右室流出道内径≥30mm ②右室内径≥20mm ③右室前壁厚度≥5mm或前壁搏动幅度增强 ④左、右心室内径比值<2 ⑤右肺动脉内径≥ 18mm或肺动脉干≥20mm及右心房增大 ⑥右室流出道/左房内径>1.4 ⑦肺动脉瓣曲线出现肺动脉高压征像：a波低平或<2mm，或有收缩中期关闭征

35. »次要条件： ①室间隔厚度≥12mm，搏幅<5mm或呈矛盾运动征像 ②右心房增大≥25mm（剑突下区探查） ③三尖瓣前叶曲线DE、EF速度增快，E峰呈高尖型，或有AC间期延长 ④二尖瓣前叶曲线幅度低，CE<18mm，CD段上升缓慢、延长，呈水平位或有EF下降速度减慢，<90mm/s

36. （四）心向量图：右心增大 （五）血气分析： • 肺功能代偿期：低氧血症或合并高碳酸血症 • PaO2＜60mmHg、PaCO2＞50mmHg时，提示有呼吸衰竭

37. （六）血液检查 • 红细胞、血红蛋白升高 • 全血粘度及血浆粘度增加，红细胞电泳时间延长 • 合并感染时白细胞总数及中性粒细胞增加 • 部分患者有肝、肾功能改变 • 血清钾、钠、氯、钙、镁均可有变化

38. ★诊断 • 有慢性支气管炎、肺气肿、其他胸肺疾病或肺血管病变 • 发绀、呼吸困难、神经精神症状 • 颈静脉怒张、 P2＞A2、肝大压痛、肝颈返流征阳性、下肢水肿及体静脉压升高 • 心电图、X线胸片、超声心动图有右心增大肥厚的征象

39. 鉴别诊断 »冠心病 ： • 原发性高血压、高脂血症、糖尿病及左心衰发作史 • 有典型的心绞痛、心肌梗死病史或心电图表现 • 体检、X线、心电图、超声心动图检查呈左心室肥厚的征象

40. »原发性心肌病： • 无慢性呼吸道疾病史 • 咳嗽、咳痰、呼吸困难、发绀 • 肝肿大、肝颈返流征阳性、下肢水肿、腹水、心界扩大、肺部啰音 • X线：无肺动脉高压表现，但全心增大 • EKG：以心肌广泛损害多见 • 超声心动图：各心室腔明显增大，室间隔和左室后壁运动减弱

41. »风湿性心脏病： • 有风湿活动史 • 心前区闻及病理性杂音 • X线：左心房扩大为主 • 心电图：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联上出现肺型P波 • 超声心动图有瓣膜病变

42. »先天性心脏病 • 无肺气肿体征 • 发绀 • 肺动脉高压 • 右心增大 • 特征性心脏杂音

43. 治疗 （一）肺、心功能 代偿 期 • 增强免疫功能 • 延缓基础疾病的进展 • 去除急性加重的诱因 • 减少或避免急性加重 • 部分恢复肺、心功能

44. ★（二）肺、心功能 失代偿 期 » 治疗原则 ①积极控制感染 ②保持气道通畅，改善呼吸功能 ③纠正缺氧和二氧化碳潴留 ④控制呼衰和心衰 ⑤积极处理并发症

45. ①积极控制感染： 合理使用抗生素至关重要 ②保持呼吸道通畅，改善呼吸功能： 祛痰、平喘、解除支气管痉挛、清除呼吸 道分泌物 ③纠正低氧和二氧化碳潴留： 经鼻或口鼻面罩供氧，使SaO2≥90% ④控制呼衰和心衰： 　有睡眠呼吸障碍、呼衰或心衰者用 　无创机械通气治疗 ⑤积极处理并发症

46. » 积极控制感染，治疗呼衰 • 经验性治疗 • 参考痰涂片革兰氏染色、痰菌培养和药敏试验选择抗生素 常用药物：青霉素类、氨基糖苷类、喹诺酮类及头孢菌素类 • 防止二重感染 » 氧疗 • 纠正缺氧和二氧化碳潴留 • 用鼻导管吸氧或面罩给氧

47. »控制心力衰竭 **利尿剂： 减少血容量、减轻右心负荷、消除水肿 **利尿剂使用原则： 宜选用作用轻的利尿药，小剂量使用： ①氢氯噻嗪25mg，1～3次/d；尿量多时需加用10％氯化钾10ml，3次/d，或用保钾利尿药，氨苯喋啶50～100mg，1～3次/d ②重度患者可用呋塞米20mg，肌注或口服 ** 利尿可引起低钾、低氯性碱中毒，使缺氧加重，痰液粘稠不易排痰和血液浓缩

48. » 强心剂： • 洋地黄剂量宜小，一般为常规剂量的1/2或2/3量，同时选用作用快、排泄快的药物：如毒毛旋子苷K0.125～0.25mg，或西地兰0.2～0.4mg加入葡萄糖液内缓慢静脉推注 • 用药前应纠正缺氧和低钾血症，以免发生毒性反应 ** 不应以心率作为洋地黄类药物应用和疗效评估的指征

49. ** 洋地黄应用指征： ①无应用洋地黄的禁忌症 ②感染已控制、呼吸功能已改善，利尿治疗后右心功能仍未改善 ③合并室上性快速心律失常 ④以右心衰为主，无明显急性感染 ⑤合并急性左心衰

50. » 血管扩张药： 作用：扩张肺动脉，降低肺动脉压，可减轻右心负荷，改善右心功能，降低心肌耗氧量，增加心肌收缩力 *主要药物：硝酸甘油、立其丁、ACEI类、钙拮抗剂（硝苯地平） NO：①降低低氧性肺动脉高压 ②减轻低氧性肺血管重建和右心肥大 万艾可：能降低肺动脉压，提高患者的运动能力，增强心脏泵血功能，改善患者的生活质量