EMBARAZO Y TEP CASO CLÍNICO Laura Carnicero. HUMS. 19.5.10

1. EMBARAZO Y TEP CASO CLÍNICO Laura Carnicero. HUMS. 19.5.10

2. CASO CLÍNICO • Mujer 31 años primigesta de 39 semanas. • F.U.R: 3/3/09 • AP: No AMC IQ: luxación de rodilla En tto con metildopa 250mg/ 6 h desde 8 mes gestación por preeclampsia.

3. CASO CLÍNICO • Presenta disnea progresiva de 15 días • Tos seca • No fiebre ni expectoración • TTO: REPOSO + PARACETAMOL • Desde hace 24 h aumento brusco de la disnea de por lo que acude a su hospital

4. CASO CLÍNICO HOSPITAL: • TA 123/87 Fc 133 lpmSat: 99% aire ambiente • Consc y orientada, PNCIR, eupneica, Rs Cs RS a 130 lpm con buena ventilación global. Edemas con fovea en EE.II, pulsos + sin signos de TVP. • Rx tórax: aparentemente normal • ECOCARDIO: VI normal con FE normal Posible de cav. Dchas IT ligera PAPs 40- 45 mmHg

5. CASO CLÍNICO ANTE LA SOSPECHA DE TROMBOEMBOLISMO PULMONAR ES TRASLADADA A NUESTRO HOSPITAL

6. CASO CLÍNICO URGENCIAS • AS: Gluc: 113, urea: 22 Cr: 0.63 Iones: N Leucos: 16.600 PQ: 204.000 Coag: N Fibrinógeno: 6.3Dímero D: 646 • GSA: pH: 7.41 pCO2: 29.6 HCO: 18.6 EB: -4.6 pO2: 72.8 SatO2: 95 % con GN a 3 lpm • TEST BASAL: reactividad fetal N • ECO-Doppler EE:II: no se visualiza TVP • ECG:

7. CASO CLÍNICO

8. CASO CLÍNICO • Ante la sospecha de TEP + disnea severa de la paciente se decide cesárea urgente por el servicio de OBSTETRICIA. • Ante imposibilidad de decúbito supino + previsión de uso anticoagulantes +/- fibrinolíticos en breve período tiempo se decide : ANESTESIA GENERAL.

9. CASO CLÍNICO • Ranitidina 50 mg + Metoclopramida 10 mg iv • Hiperoxigenación con MF a 100% 10 min • IOT secuencia rápida , Ø 7.5 , PPF 300 mg, Atropina 0.8 mg, Succinilcolina 80 mg sin incidencias. • O2 FiO2 100% + SEVOFLURANO CAM 0.5 • Cisatracurio en bolos + FNT 0.15 mg

10. CASO CLÍNICO • Sat O2 inicial: 95%, Et CO2: 16, TA:100/50Fc:110 • Tras 15 min iniciada cirugía cuadro brusco de desaturación ( 76 %), hipotensión(80/44) aumento de taquicardia (130 lpm) • AP: ausencia de murmullo vesicular en mitad inf izquierda + roncus generalizados • Reclutamiento, vc, broncodilatadores, corticoide, FiO2 100% con leve mejoría( Sat. 94%, EtCO2 28, TA 110/60 ).

11. CASO CLÍNICO • Ante la sospecha de: TROMBOEMBOLISMO PULMONAR MASIVO SHOCK CARDIOGÉNICO SECUNDARIO • Ingresa en UCI intubada.

12. CASO CLÍNICO • Debido a la inestabilidad HMD se inicia p.c. con NA • Oliguria de 25- 50 ml/ h: furosemida en p.c. • Hemorragia uterina por mala contracción post cesárea. • Se realiza ANGIOTAC: TEP masivo bilateral afectando a art. Principales derecha y segmentarias izquierdas Atelectasia LII, vidrio deslustrado ambas bases.

13. CASO CLÍNICO A las 5 h en UCI: • continua inestable NA en • TSV a 180 lpm: Amiodarona choque + p.c. • Continúa sangrado uterino: Oxitocina en p.c. • GSA: pH: 7.11 pCO2: 56.1 HCO: 18 EB: -13.1 • Hb: 11.4 Pq: 228.000 Coag : N. Cr: N K: 5.9

14. CASO CLÍNICO A las 9 h ingreso UCI: • NAD a dosis altas para mantener TAS = 90 mmHg • Furosemida a dosis máximas.Oligoanuria. • Pa2/ FiO2: 82 • Cr: 1.74 K : 6.5 • Hb: 10.5 Hcto: 30.3 Pq: 235.000 AP: 82% TP: 12.3 TTPa: 33.1 • Continúa sangrado uterino: BALÓN INTRAUTERINO • Se añade DOPAMINA

15. CASO CLÍNICO A las 13 h ingreso en UCI: • Ante evolución fatal de la enferma, imposibilidad de tto antiagregante/ fibrinolítico por sangrado grave ni realización de histerectomía por severa afectación HMD SE DECIDE REALIZAR TROMBÓLISIS PERCUTÁNEA …

16. CASO CLÍNICO • DURANTE EL TRANSCURSO DE LA MISMA Y UNA VEZ CONSEGUIDO TUNELIZAR Y DILATAR ÉMBOLO MASIVO la paciente presenta desaturación brusca + DEM • Se inician maniobras de resucitación sin éxito. • Tras 1 h de RCP: EXITUS Causa inmediata: DEM “ Intermedia: Shock cardiogénico, IRA “ Inicial: TEP masivo bilateral Otras: Atonía uterina, cesárea

17. TEP Y EMBARAZO • DEFINICIÓN: Obstrucción de 1 o más art. pulmonares, principales o periféricas, producida por émbolos, la gran mayoría procedentes de EE.II. • INCIDENCIA: 5 veces más frecuente que en mujer no embarazada de igual edad ( 4-15%) 2ª causa de muerte en embarazo tras hemorragias

18. TEP Y EMBARAZOFisiopatología:

19. TEP Y EMBARAZOFisiopatología

20. TEP Y EMBARAZOFisiopatología • La magnitud de anormalidades respiratorias depende de: El calibre de los vasos embolizados Carácter de la oclusión reserva cardiovascular previa tiempo de evolución del evento embólico

21. TEP Y EMBARAZOFisiopatología • 1. Obstrucción: flujo sanguíneo V/Q espacio muerto alveolar hipocapnia broncoconstricción • 2. Hiperventilación, atelectasias • 3. Hipoxemia

22. TEP Y EMBARAZOClínica y clasificación: • Dependerá del tamaño,del número de émbolos y de la reserva c-r previa: disnea, taquipnea, dolor torácico, hemoptisis, arritmias…. • TEP MASIVO: Obstrucción de > 50% de la vasc. Pulmonar ó 2 /+ art. Lobares Shock y/o hipota difícil • TEP SUBMASIVO: inestabilidad HMD + hipoquinesia VD en ECO • TEP NO MASIVO: Estabilidad HMD + ECO N

23. TEP Y EMBARAZODiagnóstico: • Datos clínicos de sospecha • AS: leucocitosis 10.000- 15.000, dímero D • GSA: Alcalosis respiratoria con hipoxemia • ECG: Tqc sinusal, cambios inespecíficos ST • Si masivo SI QIII TIII ( HTP), T- V1- V4, BRD • Rx T: diafragma, joroba Hampton, atelectasia,… • δ GRAFIA: Pb dg principal • ECO-DOPPLER EE.II: demostración TVP

24. TEP Y EMBARAZODiagnóstico Ventilatorio Perfusión • ECOCARDIO: HVD, HTP. • TAC : valorar riesgo/ beneficio • ANGIOTAC La irradiación fetal que producen en conjunto RxT, δgrafia y angiografía es < 0.5 rad, francamente muy por debajo de la dosis asociada a toxicidad que es de 5 rad

25. TEP Y EMBARAZOTratamiento: • La causa de muerte del TEP masivo: Es el fallo circulatorio agudo Isquemia VD disfunción diastólica VI. • Sobrecarga de líquidos: empeoramiento • DOPA / DOBUTAMINA / NA . • O2 100% hasta mejorar PaO2/ FiO2

26. TEP Y EMBARAZOTratamiento etiológico: La selección del tto viene determinada por: • el momento de producción del evento ( edad gestacional, puerperio…) • Condiciones clínicas, HMD de la mujer Evidence-Based Clinical Practice Guidelines American College of Chest Physicians Antithrombotic Therapy, and Pregnancy * :

27. TEP Y EMBARAZOHNF: • Piedra angular del manejo TEP en embarazo • Bolo EV 80 UI/Kg ( 5000-10000UI) • P.c.: 18 UI/Kg ajustado por TPPa • Control: TTPA 1.5-2.3 veces el valor control tras 4 horas después de la ñultima dosis • No atraviesa barrera placentaria • Trombocitopenia autoinmune, hemorragia • Grado recomendación 1A

28. TEP Y EMBARAZOHBPM: • No atraviesa barrera placentaria • Puede reemplazar el uso de HNF en la paciente estable • No se recomienda en TEP masivo o submasivo • Mayor vida media e intervalo de dosis • Respuesta más predecible • < riesgo de tromcocitopenia asociada a heparina • No necesitan monitorización ( Xa) • Grado recomendación 1A

29. TEP Y EMBARAZOCUMARÍNICOS: • CONTRAINDICADOS EN EMBARAZO por atravesar barrera placentaria • Riesgo de embriopatías y hemorragia fetal

30. TEP Y EMBARAZOFIBRINOLÍTICOS: • En pacientes con HTP y bajo GC en TEP MASIVO • No se disponen de estudios controlados sobre la seguridad en embarazo • riesgo de sangrado materno • Posibilidad de desprendimiento placentario y muerte fetal desconocida • SK, UK, rtPA

31. TEP Y EMBARAZOFIBRINOLÍTICOS: • SK 250.000 UI / 30 min seguidas por 100.000UI/h durante 24 h • UK 4400 UI durante 10 min seguidas de 4400 UI/Kg/h durante 12- 24 h más • rtPA : 100 mg durante 2 h. Actúa más rápidamente que los anteriores y produce más rápida mejoría HMD. Reduce del 12- 35% la obstrucción pulmonar en las 24 h siguientes • C-I absoluta: sangrado espontáneo • C-I relativas: cirugía >, ACV isquémico 2 mese antes, Trauma severo 15 días antes, Neurocirugía o c. ocular un mes antes, HTA > 180/110 mmHg, PQ< 100.000, embarazo,…

32. TEP Y EMBARAZO EMBOLECTOMIA QUIRÚRGICA: • La meta final del procedimiento es prevenir la muerte desobstruyendo la art. que más compromete el flujo pulmonar. • Indicada en TEP masivo con c-i de terapia fibrinolítica, fallo tto médico y trombólisis de la misma • Mortalidad 20-50%: pacientes moribundos en shock y reanimación inefectiva.

33. TEP Y EMBARAZO FILTRO VENA CAVA: • Utilización segura en embarazo si posición suprarrenal • No reportado casos de mortalidad materno-fetal • Indicados si c-i absoluta para fibrinolíticos, recidiva TEP y complicaciones graves con heparinas

34. EN RESUMEN… • La ETV es la principal causa no obstétrica de morbi-mortalidad materna. • El embarazo puede ser reconocido como un estado de hipercoagulabilidad. Además de influir otros factores hereditarios y/o adquiridos. • Confirmar la sospecha de ETV puede ser difícil durante el embarazo por clínica silente

35. DISCUSIÓN… • 1.¿Deberíamos haber realizado más pruebas diagnósticas antes de realizar cesárea?… • 2.¿Deberíamos haber iniciado tratamiento ante sospecha TEP antes cirugía?... • 3.¿Hubiéramos supervivencia materna si inicio tto antes cirugía?.... • 4.¿Deberíamos haber demorado la cirugía ante sospecha TEP?...

36. DISCUSIÓN… • 5.¿Qué tratamiento?..... • 6.¿ Qué técnica anestésica?... • 7.¿ Hubiera cambiado nuestra actuación el conocimiento del pronóstico infausto?...

37. DISCUSIÓN… QUE ES ANTES…?

38. MUCHAS GRACIAS