Plicní nádory

1. Plicní nádory

2. Plicní nádory • Bronchogenní ca – výskytem 1.-2. místo • Úmrtnost – spolus kolorektálním karcinomem, vyjma nemelanomových kožmích nádorů úmrtí – 1. místo (20-30 % úmrtí na tumory) • maximum 55 – 65 l. – muži • incidence – ČR – muži 95 –100/ 100 000 ↔ • ženy 15-20/ 100 000 ↑ • další prim. nádory plic vzácné = sarkom, lymfom, karcinoid • sekund. nádory – meta plicní – prs, kolorektum, štítná žláza, ledvina, gynekol. tumory, melanom, sarkomy meta plicní plic. tumoru - tzv. autochtonní metastázy

3. PLICNÍ NÁDORY ETIOLOGIE: • kouření – způsobí ↑ 85 % plicních nádorů 200 000 cigaret ↑ riziko 50 x • expozice cigaretovému kouři v dětství u nekuřáků = 17 % nádorů u nekuřáků • ionizující záření – uran (doly, haldy) radon (plyn – podloží, staveb. materiál) • těžké kovy • azbest - ↑ incidenci plicního ca i mesoteliomu • stavy po tbc – Joresova kaverna • ? opakované plicní záněty • mutace buněk:translokace či delece 3. chromozómu – 3p(14-23) → aktivace onkogenů (c-ras, c-myc, c-jun) → produkce autokrinních a pozdějji i parakrinních působků = = IGF – 1 (insulin-like growth factor) a GRP (gastrin releasing peptid)

4. Plicní nádory • Patologie: I.  malobuněčný karcinom – SCLC 20%, centrálně, špatná PG, rychlý růst a rychlé metastazování II. nemalobuněčný karcinom - NSCLC a) spinocelulární (epidermoidní) 50 %, centrálně, metastazuje často do mediastinálních LU b)adenokarcinom 20 %, periferie, časné vzdálené metastázy často i nekuřáků (po opakovaných zánětech) !!!podskupina – bronchioloalveolární karcinom – často multifokálně šíření po vnitřním povrchu alveolů → ↑ dušnost c) velkobuněčný karcinom 10 %, periferie, špatně diferencovaný

5. Plicní nádory - symptomy  1.    torakální = lokální → kašel (75 %) – změna frekvence, charakteru a příměsi → hemoptýza (50-70 %) → bolest na hrudi (40 %) – periferní invazí do pleury či hrudní stěny → stridor – zúžení centrálně → dušnost – pokročilé tumory, přítomnost atelektázy, bronchioloalveolární karcinom → syndrom HDŽ – městnání ve spádové oblasti vena cava superior – nutná urgentní léčba → chrapot – paresa n. reccurens → Hornerův syndrom = ptoza + miosa + enoftalmus (postihem sympatické pleteně) (často součástí Pancoastova syndromu – tumor ve vrcholu plíce – navíc ↑ bolesti) → dysfagie – invaze do jícnu → invaze do perikardu = srdeč. insuficience, arytmie, perikard. výpotek, srdeční tamponáda → fluidothorax – obstrukce lymfatických cest (nenádor. fluidothorax) či postih pleury (nádorový fluidothorax)

6. Plicní nádory - symptomy 2.       extratorakální – z metastatického postihu → lymfadenopathie – skalenové, nadklíčkové LU → cefalea, vertigo, porucha visu, epilepsie - meta CNS (hlavně SCLC) → bolest v kostech – meta kostní 3.       paraneoplastické příznaky – maximum u SCLC → obecné – anorexie, pokles váhy, únava → neurologické – cereberál. kortikální atrofie, periferní neuropathie → hypertrofická plicní osteoatropatie → kolagenózy (dermatomyositis) → nefrotický syndrom → myastenia, Lambertův sy → koagulopatie, DIC → ektopická tvorba hormonů ↑ Ca (↑ PTH); ↓ Na + retence vody (↑ ADH); Cushingův syndrom (↑ ACTH)

7. Plicní nádory Vyšetření: • Fyzikální vyšetření • Rtg plic, případně CT či NMR plic • Bronchoskopie – flexibilní – odběr histologie (až do 2. až 3. řádu bronchů); laváž, kartáčový stěr, excize části nádoru, transtracheální punkce • Transthorakální punkce • Mediastinoskopie a torakoskopie • PET • Cytologie sputa • Spirometrie

8. TNM STAGING • T0, TX, Tis – obecná T klasifikace • T1 – nádor do 3 cm / žádné šíření • T2 – nádor větší než 3 cm a/nebo postihuje hlavní bronchus 2 cm a distálněji od kariny • T3 – nádor jakékoli velikosti, který se šíří přímo do stěny hrudníku, bránice či mediastinální pleury a perikardu, nebo nádor méně než 2 cm od kariny, nebo nádor vyvolává obstrukční atelektázu plicního křídla • T4 – nádor jakékoli velikosti v oblasti kariny nebo přímo prorůstající do mediastina, srdce, velkých cév, průdušnice, jícnu, obratlových těl nebo nádor s maligním pleurálním výpotkem • NX, N0 – obecná N klasifikace • N1 – postih ipsilaterálních peribronchiálních a/nebo hilových uzlin, včetně přímého šíření do nich • N2 – postih ipsilaterálních mediastinálních a/nebo subkarinálních uzlin • N3 – postih kontralaterálních hilových a mediastinálních uzlin a uzlin skalenových a nadklíčkových • MX, M0, M1

9. Stádium T N M 0 is 0 0 I 1 – 2 0 0 II 1 – 2 1 0 III.A 1 – 2 3 2 0 – 2 0 0 III.B jakékoli T 4 3 0 – 3 0 0 IV jakékoli T jakékoli N 1 Klinická stádia:

10. Plicní nádory – léčba NSCLC 1. chirurgie kurativní – lobektomie – st. I. a II.; pneumoektomie – některá st. III.A 2.radioterapie - radikální - st. III.B a vybraná neoperovaná st. III.A (N2) 60-66 Gy / po 1,8 Gy-2 Gy na 1 fr. - pooperační radioterapie – mediastinum 50 Gy (po operaci st. I. a II.) - paliace – kašel, bolest, chrapot, hemoptýza 30 Gy (10x3 Gy), sy HDŽ 20 Gy(5x4Gy) ; meta mozku, kostí 30 Gy (10x3), resp. 20 Gy (5x4) -  brachyterapie – intraluminární (předoperační aktinoterapie nemá význam!) 3. chemoterapie – regrese nádoru, ? prodloužení přežití, paliativní efekt cisplatina, mitomycin C, etoposid, ifosfamid, karboplatina, vinorelbin, taxany (paklitaxel, docetaxel), gemcitabin režimy: cDDP + etoposid, cDDP + VBL + MMC; cDDP + vinorelbin; cDDP (carboplatina) + paklitaxel, cDDP + ifosfamid; ifosfamid + gemcitabin !! neoadjuvatní léčba stádia III.B – pokus o down staging – zlepšení radikality výkonu a ↑ přežití potenciace RT malou dávkou cisplatiny 4. endobronchiální léčba – uvolnění obturace (brachyterapie, kryoterapie, laser, fotodynamická terapie)

11. Plicní nádory – léčba SCLC I. limited disease; II. extended disease • 1. chirurgie – jen u I. stádia (T1-2 N0 M0) – taková nemoc jen • raritně u SCLC • 2. radioterapie - raritně po operaci I. stádia jako adjuvance - spolu s chemoterapií u I. – III.B stádia = 40 – 46 Gy na mediastinum a nadklíčky - paliativní radioterapie (mediastinum – IV. st., metastázy) - profylaktivní aktinoterapie CNS – je-li CR či výrazná PR po komb. terapii (chemo + RT mediastina) !! 70 % relapsů je po dosažení CR právě v CNS • 3. chemoterapie – senzitivní nádor = základní léčba cDDP (karboplatina) + etoposid; cyklofosfamid + doxorubicin + vinblastin; cDDP + vinorelbin; ICE = etoposid + ifosfamid + cDDP

12. Plicní nádory Prognóza: špatná NSCLC – I.st. 30-50 % 5 let, IV. st. – 0 % SCLC – chemo prodlouží survival o 12 – 18 měsíců; do 2 let umírá přes 70 % pts Prevence: ↓ kouření, ?? retinoidy

13. Nádory pleury častěji sekundární tumory a maligní výpotky → ca plic (35 %), ca prsu (25 %),maligní lymfomy (10 %) primární nádor = maligní mesoteliom -          0,1 – 0,2 % všech nádorů, muži : ženy = 2-4 : 1 etiologie – azbest, kouření patologie – mesodermálně epitelová diferenciace (typ epiteliální; typ smíšený; typ fibrózní = mesenchymálně sarkomatózní) - epiteliální – sklon k výpotku a meta do mediastinálních LU - sarkomatózní – vzdálené meta – játra, kosti, ledviny, CNS příznak – dušnost z výpotku, bolest, kašel, ↓ hmotnosti, horečky vyšetření: rtg, CT, otevřená biopsie, torakotomie (punkce transtorakální často falešně negativní)

14. Nádory pleury - TNM TNM: T1 – tumor postihuje viscerální či parietální pleuru na 1 straně T2 – nádor prorůstá do plic, perikardu či bránice na postižené straně T3 – nádor prorůstá do svalů hrudní stěny, žeber a mediastinálních struktur na postižené straně T4 – nádor se šíří na kontralaterální hrudní pleuru nebo orgány a na intraabdominální orgány či krční tkáně N1 – postih ipsilaterálních peribronchiálních a / nebo hilových LU N2 – postih ipsilaterálních mediastinálních a / nebo subkarinálních LU N3 – postih ipsilaterálních skalenových a / nebo nadklíčkových LU nebo postih LU kontralaterálních MX, M0, M1

15. Klinické stádium T T N N M I 1 – 2 0 0 II 1 – 2 1 0 III 1 – 2 3 2 0 – 2 0 0 IV Jakékoli T 4 jakékoli T 3 0 – 3 jakékoli N 0 0 1 Klinická stádia:

16. Nádory pleury – léčba, prognóza Chirurgie – jen vzácně radikální (I.st.) – pleurektomie, pleuropneumonektomie paliativní = pleurektomie, dekortikace radioterapie - ↓↓ význam, jen u symptomatické mediastinální lymfadenopatie chemoterapie - lokálně = intrapleurálně (proti výpotku) – doxorubicin, mitomycin C, interferon, talek - systémově – dororubicin, metotrexát, interferon PG: špatná, ↑ riziko recidivy i po radikálním výkonu

17. Nádory mediastina 1. 1.  horní mediastinum = nad perikardem, mezi sternem a před. stěnou Th1 - Th4 2. 2. přední mediastinum = mezi sternem a přední stěnou perikardu → thymomy (25 %), germinální extragonadálnínádory (13 %, seminomy : nonseminomy = 50% : 50 %) 3. 3.  střední = srdce v perikardu a velké cévy → maligní lymfomy (16 %), rhabdomyosarkom srdce ↓↓↓ PG 4. 4.  zadní mediastinum = mezi zadní stěnou perikardu a páteří → neuroblastomy, ganglioneuroblastomy, paragangliomy (ze sympatického řetězce) → neurofibrosarkomy, maligní schwannomy (z interkostálních struktur)

18. Thymomy invazivní a neivazivní typy 30 – 40 % bez klinických příznaků příznaky – myastenia gravis, aplastická anémie, hypogammaglobulinemia, kolagenózy ! MG se objeví u 50 % thymomů, naopak při dg. MG poté nalezneme thymom u 10 % MG vyšetření – rtg, CT, NMR Terapie: chirurgická resekce pooperační aktinoterapie po radikální resekci paliativní aktinoterapie paliativní chemoterapie PG: relativně dobrá – po operačním výkonu + pooper. RT – 50 % survival 5 let