多囊卵巢综合征
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多囊卵巢综合征 Polycystic Ovary Syndrome , PCOS. 复旦大学附属妇产科医院 华克勤. 概 况. PCOS : Polycystic Ovary Syndrome PCOD : Polycystic Ovarian Disease Polycystic Ovarian Disorder  1845 年, Chereau , 卵巢硬化性多囊性改变 1904 年, Frindley ,囊性退化性卵巢 1935 年, Stein-Leventhal , 闭经、多毛、肥胖、不育

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Presentation Transcript

多囊卵巢综合征

Polycystic Ovary Syndrome,PCOS

复旦大学附属妇产科医院 华克勤


概 况

PCOS: Polycystic Ovary Syndrome

PCOD: Polycystic Ovarian Disease

Polycystic Ovarian Disorder 

1845年,Chereau,卵巢硬化性多囊性改变

1904年,Frindley ,囊性退化性卵巢

1935年,Stein-Leventhal,

闭经、多毛、肥胖、不育

双侧卵巢囊性增大

S-L综合征


病理生理

基本特征:内分泌-代谢-遗传

  • 高LH伴正常或低水平FSH,促性腺激素比例异常

  • 高雄激素

  • 恒定的雌激素水平及比例改变 E1>E2

  • 卵巢呈多个囊性卵泡及间质增生

  • 高胰岛素血症-胰岛素抵抗

  • 常染色体显性遗传


(一)性激素

肾上腺皮质

约25%

50%

90%

约100%

睾酮

T

硫酸脱氢表雄酮

DHAS

雄烯二酮

△4A

脱氢表雄酮

DHA

50%

50%

约25%

1、雄激素

卵 巢


2、雌激素

① 来源: E1 95%卵巢 周期性波动

E1 < E2

② 特点: E2 卵泡早-中期水平,无周期性变化

E1 雄烯二酮腺外转化(肥胖)

E1 > E2


(二)下丘脑-垂体激素

促性腺激素

激素特点:

FSH卵泡早期水平,无周期变化

LH高于或接近卵泡中期水平

LH/FSH > 2.5


(三)胰岛素抵抗

  • 促代谢途径受损-葡萄糖代谢

  • 胰岛素样生长因子促分裂途径放大-卵巢卵泡膜细胞和间质细胞分裂增值

  • 胰岛素受体丝氨酸残基过渡磷酸化

  • 胰岛素受体基因突变

  • 胰岛素抑制肝脏SHBG分泌


(四)肾上腺功能异常

  • P450-17α酶系调节机制异常

  • 促肾上腺皮质激素靶细胞敏感性增加及功能亢进


(五)脂代谢异常

  • 游离脂肪酸 ↑

  • 极低密度脂蛋白 ↑

  • 胆固醇,甘油三酯 ↑


诊 断

  • 临床诊断

  • 内分泌诊断

  • 辅助诊断


临床特征

  • 临床表现异质性

  • 月经症状

  • 排卵障碍

  • 高雄激素体征

  • 卵巢多囊变化

  • 肥胖

  • 黑棘皮症


PCOS的主要临床表现

我院患者月经紊乱症状均追潮至青春期发育


多毛

  • 特指女性

  • 雄激素依赖性性毛增加

  • 毛囊皮脂腺对双氢睾酮敏感

性激素依赖性终毛

  • 特指女性

  • 雄激素依赖性性毛增加

  • 毛囊皮脂腺对双氢睾酮敏感


Ferriman 和 Gallway 毛发分度评分


肥胖

人体标准体重(成人 )

  • 体重(kg)=身长(cm)-100

  • 体重(kg)= 身长(cm)-105


肥胖

体块指数(Body Mass Index)

  • <10 消耗性疾病

  • 10-13 营养失调

  • 13-15 消瘦

  • 15-19 正常

  • 19-23 良好

  • ≥24 超重

  • ≥25 肥胖

  • ≥30 相当于超重30%



脂肪分布部位分类

Waist hip ratio (WHR)

  • 臀围/腰围> 0.85 男性型肥胖

  • 臀围/腰围≤0.75 女性型肥胖


痤疮评价

  • 轻度:丘疹≤20个

  • 中度:丘疹>20个

  • 重度:多数囊性结节≥20个

  • 出现脓疮


黑棘皮症

  • 高雄激素

  • 高胰岛素

  • 胰岛素拮抗

皮肤病变


皮肤改变

  • 褪色

  • 稍突出表皮

  • 苔样变

  • 柔软

  • 角化过度

  • 乳头瘤变,着色过深


病变部位

  • 腋下

  • 乳房下

  • 腹股沟

  • 大腿内侧近外阴处


远期并发症

  • 子宫内膜癌

  • 乳腺癌

  • 血脂代谢紊乱

  • 高血压

  • 冠心病

  • 糖尿病


PCOS内分泌代谢紊乱特征

  • 高雄激素血症(T↑,DHEAS↑)

  • SHBG↓(游离睾酮↑)

  • 雌激素以雌酮升高为主:E2/E1<1

  • LH/FSH>2.5-3(非肥胖患者)

  • PRL↑

  • 空腹胰岛素↑(胰岛素拮抗)

  • IAUC ↑(胰岛素拮抗)


其他辅助检查

  • 超声

  • 腹腔镜

  • BBT

  • 诊刮

  • 孕激素试验


多囊卵巢(小卵泡型)


PCOS诊断

鹿特丹诊断标准(2003年)

① 长期无排卵

② 高雄激素血症的临床体征及/或生化指标

③ 多囊卵巢(超声每例 2-9mm卵泡数12个以上,卵巢体积大于10mm)

—— 3项具2项,并排除其它病因

排除标准

① 排除肾上腺疾病

② 排除产生雄激素的肿瘤

③ 排除高催乳素血症


鉴别诊断

1、肾上腺疾病

① 肾上腺皮质功能亢进

  • 共同点:闭经、多毛、肥胖、不育、卵巢多囊改变。雄激素增加

  • 不同点:特殊面容,皮质醇增加,大剂量地塞米松抑制试验可抑制升高的皮质醇。


肾上腺酶缺乏

  • 迟发型21-羟化酶缺乏

    • 共同点:月经失调或闭经、多毛、17羟孕酮增加

    • 不同点:尿17-酮增加,而尿17-羟减少,

      ACTH试验反应亢进。

  • 11-羟化酶轻度缺乏

  • 共同点:同CAH。

  • 不同点:伴高血压,皮质醇和醛固酮合成障碍。


  • 肾上腺肿瘤:

    • 共同点:DHEA雄烯二酮增加、多毛、月经失调、闭经。

    • 不同点:皮质醇升高,用大剂量地塞米松抑制试验不能使升高的皮质醇恢复正常。2mg qid×2天


    2、卵巢疾病

    • ① 卵泡膜细胞增生症

    • 共同点:血雄素增加、多毛、月经失调、闭经、不育、卵巢对称性增大,肥胖。

    • 不同点:雄素更高、LH水平正常、用克罗米芬促排卵疗法较差,远离卵泡处在卵巢间质中可见黄素化卵泡膜细胞群。无未成熟卵泡。


    卵巢雄激素肿瘤

    • 共同点:月经失调。

    • 不同点:肿瘤卵巢单侧增大,病情呈进行性,雄素常更高。男性化非常明显表现。


    3、高催乳素血症

    • 共同点:血PRL高,月经失调、闭经、不育。 DHEA活性 ↑

    • 不同点:促性腺激素水平正常或偏低,一般无多毛。5a还原E活性  、DHEA 


    PCOS治疗策略

    • 控制体重,调整生活方式(运动饮食处方)-一线

    • 药物疗法(内分泌、代谢)-二线

      • 控制月经周期

      • 降低高雄激素血症(卵巢、 肾上腺、 外周)

      • 纠正糖、脂代谢紊乱

      • 药物诱发排卵

    • 有创治疗-三线

    • 青春期早诊早治,预防远期并发症


    肥胖治疗(一线)

    饮食控制

    热卡900~1200kcal

    C:50%,P:20%,F:30%

    运动

    ■ 快跑消耗热量960kcal/h ■ 慢跑消耗热量750kcal/h

    ■ 骑车、游泳消耗热量360kcal/h ■ 家务劳动消耗热量300kcal/h

    ■ 睡眠消耗热量90kcal/h

    疗效

    体重下降5-10%,多毛缓解40-55%


    一、调整月经周期(二线)

    后半周期法孕激素治疗:

    安宫黄体酮10mg qd×10d

    • 弱抗雄激素作用

    • 抑制促性腺激素分泌


    二、降低高雄激素血症(二线)

    1、抑制肾上腺皮质类固醇:

    地塞米松0.5mg /qd

    强的松5mg/d

    2、抑制卵巢合成性激素

    3、抑制外周雄激素


    抑制卵巢合成性激素

    口服避孕药-达英-35

    • LH

    • T

    • 雄烯二酮

    • DHEA-S

    • 游离T

    • +SHBG

    • 5α-还原酶


    抑制外周雄激素

    • 环丙孕酮

    • 醋酸赛普龙

    • 安体舒通

    • 非那甾胺

    • 氟硝丁酰胺

    • 西咪替丁

    • 酮康唑


    三、纠正糖代谢紊乱(二线)

    • 二甲双胍:500-1500mg /d

    • 抑制葡萄糖吸收和合成

    • 增强外周组织利用

    • 增加胰岛素受体


    调节糖代谢药物

    • 格列酮类:胰岛素增敏剂

    • 二氮嗪;直接降胰岛素300mg qd


    四、诱发排卵(二线)

    氯底酚胺

    • 有内源性雌激素水平的无排卵

    • 卵泡发育差,虽有排卵但不育者

      HMG

    • 中枢性闭经者

    • 经CC治疗无效者

    • 生殖辅助技术需超促排卵者

      HCG

    • 正反馈缺陷或LH峰分泌不足

    • 协同CC诱发排卵

    • 健黄体和保胎


    腹腔镜手术(三线)

    多囊卵巢(小卵泡型)

    机理

    ①降低卵巢局部雄素

    ②同时作修复手术

    ③雄激素主要来源于卵巢

    ④改善局部血供

    ⑤降低局部抑制素,FSH


    生殖辅助技术(三线技术)

    • 未成熟卵体外培养成熟胚胎移植治疗

      • 卵母细胞形态及成熟情况评价

      • 细胞培养获成熟卵12.3个/周期

      • 单精子卵细胞浆内注射

      • 受精77.5%

      • 卵裂61.2%

      • 获优质胚胎51.2%

      • 周期妊娠率25.0%

      • 单胚着床率9.4%

    • 体外受精胚胎移植治疗IVF-ET


    多囊卵巢综合征诊断流程图

    闭经及月经不规律,(BBT单相),不孕、

    痤疮和/或多毛、黑棘、肥胖(BMI≥25)

    卵巢超声形态(卵巢体积)

    ≥10ml,2.9mm的卵泡≥12个

    子宫内膜厚度及回声

    血清皮质醇,17-OHP、

    DHEAS、PRL(除外性检测)

    LH/FSH>2

    T/SHBG

    胰岛素敏感试验

    阳性结果

    1、排卵烯发或不排卵

    (FSH、E2正常范围)

    2、高雄激素血症的临床和

    或生化体征:(多毛、痤疮)

    3、多囊卵巢

    鉴别诊断:除外肾上腺、卵巢或垂体

    的疾病,如迟发性a1-羟化酶缺乏、高

    PRL血症或分娩、分泌雄激素肿瘤等

    筛选阴性

    筛性阳性

    2/3项中符合则诊断成立

    转其他相关科室治疗

    IR生化指标:FINS≥15mIV/L;

    IRT:胰岛素峰值后移,3小时不下降

    至正常;HOMA-IR≥1.66

    HOMA-IR 2.21


    多囊卵巢综合征治疗流程图

    PCOS患者

    高雄激素血症

    肥胖

    患者

    高雄血症

    及体征

    闭经和

    月经稀发

    不孕(限有生

    育要求者)

    病因

    治疗

    胰岛素

    抵抗

    控制

    体重

    抗雄激

    素治疗

    控制月

    经周期

    提高胰岛

    素敏感性

    促排卵

    改变生活

    方式加强

    运动

    口服避孕药(3-6周

    期疗程)达英-35等

    孕激素

    后半周

    期疗法

    胰岛素增敏剂,二甲

    双胍(500-1500mg)

    克罗米粉卵巢改良

    楔切术,TVM-ET

    症状控制后停药

    自发性排卵

    受孕

    排卵

    妊娠失败

    成功妊娠至产后


    思考题

    PCOS临床特点和治疗原则?


    感谢聆听

    THANK YOU

    MP:15921515900

    E-MAIL:[email protected]


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