多囊卵巢综合征
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多囊卵巢综合征 Polycystic Ovary Syndrome , PCOS PowerPoint PPT Presentation


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多囊卵巢综合征 Polycystic Ovary Syndrome , PCOS. 复旦大学附属妇产科医院 华克勤. 概 况. PCOS : Polycystic Ovary Syndrome PCOD : Polycystic Ovarian Disease Polycystic Ovarian Disorder  1845 年, Chereau , 卵巢硬化性多囊性改变 1904 年, Frindley ,囊性退化性卵巢 1935 年, Stein-Leventhal , 闭经、多毛、肥胖、不育

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多囊卵巢综合征 Polycystic Ovary Syndrome , PCOS

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Presentation Transcript


Polycystic ovary syndrome pcos

多囊卵巢综合征

Polycystic Ovary Syndrome,PCOS

复旦大学附属妇产科医院 华克勤


Polycystic ovary syndrome pcos

概 况

PCOS: Polycystic Ovary Syndrome

PCOD: Polycystic Ovarian Disease

Polycystic Ovarian Disorder 

1845年,Chereau,卵巢硬化性多囊性改变

1904年,Frindley ,囊性退化性卵巢

1935年,Stein-Leventhal,

闭经、多毛、肥胖、不育

双侧卵巢囊性增大

S-L综合征


Polycystic ovary syndrome pcos

病理生理

基本特征:内分泌-代谢-遗传

  • 高LH伴正常或低水平FSH,促性腺激素比例异常

  • 高雄激素

  • 恒定的雌激素水平及比例改变 E1>E2

  • 卵巢呈多个囊性卵泡及间质增生

  • 高胰岛素血症-胰岛素抵抗

  • 常染色体显性遗传


Polycystic ovary syndrome pcos

(一)性激素

肾上腺皮质

约25%

50%

90%

约100%

睾酮

T

硫酸脱氢表雄酮

DHAS

雄烯二酮

△4A

脱氢表雄酮

DHA

50%

50%

约25%

1、雄激素

卵 巢


Polycystic ovary syndrome pcos

2、雌激素

① 来源: E1 95%卵巢 周期性波动

E1 < E2

② 特点: E2 卵泡早-中期水平,无周期性变化

E1 雄烯二酮腺外转化(肥胖)

E1 > E2


Polycystic ovary syndrome pcos

(二)下丘脑-垂体激素

促性腺激素

激素特点:

FSH卵泡早期水平,无周期变化

LH高于或接近卵泡中期水平

LH/FSH > 2.5


Polycystic ovary syndrome pcos

(三)胰岛素抵抗

  • 促代谢途径受损-葡萄糖代谢

  • 胰岛素样生长因子促分裂途径放大-卵巢卵泡膜细胞和间质细胞分裂增值

  • 胰岛素受体丝氨酸残基过渡磷酸化

  • 胰岛素受体基因突变

  • 胰岛素抑制肝脏SHBG分泌


Polycystic ovary syndrome pcos

(四)肾上腺功能异常

  • P450-17α酶系调节机制异常

  • 促肾上腺皮质激素靶细胞敏感性增加及功能亢进


Polycystic ovary syndrome pcos

(五)脂代谢异常

  • 游离脂肪酸 ↑

  • 极低密度脂蛋白 ↑

  • 胆固醇,甘油三酯 ↑


Polycystic ovary syndrome pcos

诊 断

  • 临床诊断

  • 内分泌诊断

  • 辅助诊断


Polycystic ovary syndrome pcos

临床特征

  • 临床表现异质性

  • 月经症状

  • 排卵障碍

  • 高雄激素体征

  • 卵巢多囊变化

  • 肥胖

  • 黑棘皮症


Polycystic ovary syndrome pcos

PCOS的主要临床表现

我院患者月经紊乱症状均追潮至青春期发育


Polycystic ovary syndrome pcos

多毛

  • 特指女性

  • 雄激素依赖性性毛增加

  • 毛囊皮脂腺对双氢睾酮敏感

性激素依赖性终毛

  • 特指女性

  • 雄激素依赖性性毛增加

  • 毛囊皮脂腺对双氢睾酮敏感


Polycystic ovary syndrome pcos

Ferriman 和 Gallway 毛发分度评分


Polycystic ovary syndrome pcos

肥胖

人体标准体重(成人 )

  • 体重(kg)=身长(cm)-100

  • 体重(kg)= 身长(cm)-105


Polycystic ovary syndrome pcos

肥胖

体块指数(Body Mass Index)

  • <10 消耗性疾病

  • 10-13 营养失调

  • 13-15 消瘦

  • 15-19 正常

  • 19-23 良好

  • ≥24 超重

  • ≥25 肥胖

  • ≥30 相当于超重30%


Polycystic ovary syndrome pcos

肥胖


Polycystic ovary syndrome pcos

脂肪分布部位分类

Waist hip ratio (WHR)

  • 臀围/腰围> 0.85 男性型肥胖

  • 臀围/腰围≤0.75 女性型肥胖


Polycystic ovary syndrome pcos

痤疮评价

  • 轻度:丘疹≤20个

  • 中度:丘疹>20个

  • 重度:多数囊性结节≥20个

  • 出现脓疮


Polycystic ovary syndrome pcos

黑棘皮症

  • 高雄激素

  • 高胰岛素

  • 胰岛素拮抗

皮肤病变


Polycystic ovary syndrome pcos

皮肤改变

  • 褪色

  • 稍突出表皮

  • 苔样变

  • 柔软

  • 角化过度

  • 乳头瘤变,着色过深


Polycystic ovary syndrome pcos

病变部位

  • 腋下

  • 乳房下

  • 腹股沟

  • 大腿内侧近外阴处


Polycystic ovary syndrome pcos

远期并发症

  • 子宫内膜癌

  • 乳腺癌

  • 血脂代谢紊乱

  • 高血压

  • 冠心病

  • 糖尿病


Polycystic ovary syndrome pcos

PCOS内分泌代谢紊乱特征

  • 高雄激素血症(T↑,DHEAS↑)

  • SHBG↓(游离睾酮↑)

  • 雌激素以雌酮升高为主:E2/E1<1

  • LH/FSH>2.5-3(非肥胖患者)

  • PRL↑

  • 空腹胰岛素↑(胰岛素拮抗)

  • IAUC ↑(胰岛素拮抗)


Polycystic ovary syndrome pcos

其他辅助检查

  • 超声

  • 腹腔镜

  • BBT

  • 诊刮

  • 孕激素试验


Polycystic ovary syndrome pcos

多囊卵巢(小卵泡型)


Polycystic ovary syndrome pcos

PCOS诊断

鹿特丹诊断标准(2003年)

① 长期无排卵

② 高雄激素血症的临床体征及/或生化指标

③ 多囊卵巢(超声每例 2-9mm卵泡数12个以上,卵巢体积大于10mm)

—— 3项具2项,并排除其它病因

排除标准

① 排除肾上腺疾病

② 排除产生雄激素的肿瘤

③ 排除高催乳素血症


Polycystic ovary syndrome pcos

鉴别诊断

1、肾上腺疾病

① 肾上腺皮质功能亢进

  • 共同点:闭经、多毛、肥胖、不育、卵巢多囊改变。雄激素增加

  • 不同点:特殊面容,皮质醇增加,大剂量地塞米松抑制试验可抑制升高的皮质醇。


Polycystic ovary syndrome pcos

② 肾上腺酶缺乏

  • 迟发型21-羟化酶缺乏

    • 共同点:月经失调或闭经、多毛、17羟孕酮增加

    • 不同点:尿17-酮增加,而尿17-羟减少,

      ACTH试验反应亢进。

  • 11-羟化酶轻度缺乏

  • 共同点:同CAH。

  • 不同点:伴高血压,皮质醇和醛固酮合成障碍。


  • Polycystic ovary syndrome pcos

    ③ 肾上腺肿瘤:

    • 共同点:DHEA雄烯二酮增加、多毛、月经失调、闭经。

    • 不同点:皮质醇升高,用大剂量地塞米松抑制试验不能使升高的皮质醇恢复正常。2mg qid×2天


    Polycystic ovary syndrome pcos

    2、卵巢疾病

    • ① 卵泡膜细胞增生症

    • 共同点:血雄素增加、多毛、月经失调、闭经、不育、卵巢对称性增大,肥胖。

    • 不同点:雄素更高、LH水平正常、用克罗米芬促排卵疗法较差,远离卵泡处在卵巢间质中可见黄素化卵泡膜细胞群。无未成熟卵泡。


    Polycystic ovary syndrome pcos

    ② 卵巢雄激素肿瘤

    • 共同点:月经失调。

    • 不同点:肿瘤卵巢单侧增大,病情呈进行性,雄素常更高。男性化非常明显表现。


    Polycystic ovary syndrome pcos

    3、高催乳素血症

    • 共同点:血PRL高,月经失调、闭经、不育。 DHEA活性 ↑

    • 不同点:促性腺激素水平正常或偏低,一般无多毛。5a还原E活性  、DHEA 


    Polycystic ovary syndrome pcos

    PCOS治疗策略

    • 控制体重,调整生活方式(运动饮食处方)-一线

    • 药物疗法(内分泌、代谢)-二线

      • 控制月经周期

      • 降低高雄激素血症(卵巢、 肾上腺、 外周)

      • 纠正糖、脂代谢紊乱

      • 药物诱发排卵

    • 有创治疗-三线

    • 青春期早诊早治,预防远期并发症


    Polycystic ovary syndrome pcos

    肥胖治疗(一线)

    饮食控制

    热卡900~1200kcal

    C:50%,P:20%,F:30%

    运动

    ■ 快跑消耗热量960kcal/h ■ 慢跑消耗热量750kcal/h

    ■ 骑车、游泳消耗热量360kcal/h ■ 家务劳动消耗热量300kcal/h

    ■ 睡眠消耗热量90kcal/h

    疗效

    体重下降5-10%,多毛缓解40-55%


    Polycystic ovary syndrome pcos

    一、调整月经周期(二线)

    后半周期法孕激素治疗:

    安宫黄体酮10mg qd×10d

    • 弱抗雄激素作用

    • 抑制促性腺激素分泌


    Polycystic ovary syndrome pcos

    二、降低高雄激素血症(二线)

    1、抑制肾上腺皮质类固醇:

    地塞米松0.5mg /qd

    强的松5mg/d

    2、抑制卵巢合成性激素

    3、抑制外周雄激素


    Polycystic ovary syndrome pcos

    抑制卵巢合成性激素

    口服避孕药-达英-35

    • LH

    • T

    • 雄烯二酮

    • DHEA-S

    • 游离T

    • +SHBG

    • 5α-还原酶


    Polycystic ovary syndrome pcos

    抑制外周雄激素

    • 环丙孕酮

    • 醋酸赛普龙

    • 安体舒通

    • 非那甾胺

    • 氟硝丁酰胺

    • 西咪替丁

    • 酮康唑


    Polycystic ovary syndrome pcos

    三、纠正糖代谢紊乱(二线)

    • 二甲双胍:500-1500mg /d

    • 抑制葡萄糖吸收和合成

    • 增强外周组织利用

    • 增加胰岛素受体


    Polycystic ovary syndrome pcos

    调节糖代谢药物

    • 格列酮类:胰岛素增敏剂

    • 二氮嗪;直接降胰岛素300mg qd


    Polycystic ovary syndrome pcos

    四、诱发排卵(二线)

    氯底酚胺

    • 有内源性雌激素水平的无排卵

    • 卵泡发育差,虽有排卵但不育者

      HMG

    • 中枢性闭经者

    • 经CC治疗无效者

    • 生殖辅助技术需超促排卵者

      HCG

    • 正反馈缺陷或LH峰分泌不足

    • 协同CC诱发排卵

    • 健黄体和保胎


    Polycystic ovary syndrome pcos

    腹腔镜手术(三线)

    多囊卵巢(小卵泡型)

    机理

    ①降低卵巢局部雄素

    ②同时作修复手术

    ③雄激素主要来源于卵巢

    ④改善局部血供

    ⑤降低局部抑制素,FSH


    Polycystic ovary syndrome pcos

    生殖辅助技术(三线技术)

    • 未成熟卵体外培养成熟胚胎移植治疗

      • 卵母细胞形态及成熟情况评价

      • 细胞培养获成熟卵12.3个/周期

      • 单精子卵细胞浆内注射

      • 受精77.5%

      • 卵裂61.2%

      • 获优质胚胎51.2%

      • 周期妊娠率25.0%

      • 单胚着床率9.4%

    • 体外受精胚胎移植治疗IVF-ET


    Polycystic ovary syndrome pcos

    多囊卵巢综合征诊断流程图

    闭经及月经不规律,(BBT单相),不孕、

    痤疮和/或多毛、黑棘、肥胖(BMI≥25)

    卵巢超声形态(卵巢体积)

    ≥10ml,2.9mm的卵泡≥12个

    子宫内膜厚度及回声

    血清皮质醇,17-OHP、

    DHEAS、PRL(除外性检测)

    LH/FSH>2

    T/SHBG

    胰岛素敏感试验

    阳性结果

    1、排卵烯发或不排卵

    (FSH、E2正常范围)

    2、高雄激素血症的临床和

    或生化体征:(多毛、痤疮)

    3、多囊卵巢

    鉴别诊断:除外肾上腺、卵巢或垂体

    的疾病,如迟发性a1-羟化酶缺乏、高

    PRL血症或分娩、分泌雄激素肿瘤等

    筛选阴性

    筛性阳性

    2/3项中符合则诊断成立

    转其他相关科室治疗

    IR生化指标:FINS≥15mIV/L;

    IRT:胰岛素峰值后移,3小时不下降

    至正常;HOMA-IR≥1.66

    HOMA-IR 2.21


    Polycystic ovary syndrome pcos

    多囊卵巢综合征治疗流程图

    PCOS患者

    高雄激素血症

    肥胖

    患者

    高雄血症

    及体征

    闭经和

    月经稀发

    不孕(限有生

    育要求者)

    病因

    治疗

    胰岛素

    抵抗

    控制

    体重

    抗雄激

    素治疗

    控制月

    经周期

    提高胰岛

    素敏感性

    促排卵

    改变生活

    方式加强

    运动

    口服避孕药(3-6周

    期疗程)达英-35等

    孕激素

    后半周

    期疗法

    胰岛素增敏剂,二甲

    双胍(500-1500mg)

    克罗米粉卵巢改良

    楔切术,TVM-ET

    症状控制后停药

    自发性排卵

    受孕

    排卵

    妊娠失败

    成功妊娠至产后


    Polycystic ovary syndrome pcos

    思考题

    PCOS临床特点和治疗原则?


    Polycystic ovary syndrome pcos

    感谢聆听

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