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Le Broncopolmoniti

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Le Broncopolmoniti. BTS guidelines for the management of comunity acquired pneumonia in childhood. British Thoracic society standards of care committee. Thorax; 2002:57 (suppl 1): i1-i24. COMUNITY ACQUIRED PNEUMONIA

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BTS guidelines for the management of comunity acquired pneumonia in childhood. British Thoracic society standards of care committee.

Thorax; 2002:57 (suppl 1): i1-i24.

COMUNITY ACQUIRED PNEUMONIA

Definizione: segni e sintomi di polmonite in un bambino precedentemente sano causata da una infezione acquisita fuori dall’ospedale (in comunità).

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Comunity Acquired Pneumonia in Pronto Soccorso e Pediatria di Famiglia

ASPETTI CONTROVERSI :

  • Utilizzo del laboratorio e della radiologia
  • Seguo a casa /Ricovero
  • Quale antibiotico
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In Pronto Soccorso

Utilizzo della radiologia e del laboratorio

A Trieste: 25.000 bambini 0–14 anni, 568 bp/anno

34 (6 %)

  • Broncopolmonite all’esordio
  • Broncopolmonite già in antibiotico

7 (1,2 %)

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DIAGNOSI RADIOLOGICA

  • La radiografia del torace non va fatta nei casi non gravi (da non ricoverare) a diagnosi certa.
  • (Thorax; 2002:57 (suppl 1): i1-i24.)
  • 2. Vi è grande correlazione tra segni clinici e radiologici.
  • (Lancet 1991; 338: 928)
  • 3. Il quadro radiologico è uno scarso indicatore dell’eziologia.
  • (Clin Pediatr. 1989;28:261-4)
  • 4. La radiografia del torace tanto più piccolo è il bambino tanto più è soggetta ad una grande variabilità di lettura tra diversi radiologi.
  • (Pediatr Infect Dis J. 1996;15:600-4)
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ESAMI BIOUMORALI

Nel bambino con polmonite non complicata non vi è indicazione ad alcun test diagnostico (emocromo ed indici di flogosi) come pure non sono indicati gli esami microbiologici.

BTS guidelines

Thorax; 2002:57 (suppl 1): i1-i24

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Laboratory data in the various aetiological groups of children with CAP

Parametri S Pneumoniae Batteri atipici

N=48 N=46

_________________________________________________________________

WBC 16.669 (+8831) 12.554 (+5404)

Neutrofili (%) 69 +17 59+18

Linfociti (%) 22+15 28+17

PCR (ug/dl) 109+110 59+88

VES (mm/1h) 57 +28 47+27

_______________________________________________________

Principi N Expert Opin Pharmacother 2003;4:761-7

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MA SE LA DIAGNOSI NON E’ CERTA ?

Anna, 3 anni e ½

rinite, faringite, febbricola e tosse da 3 giorni

al 4° giorno febbre a 39 - 40°, aumenta la tosse con scadimento delle condizioni generali, mangia poco.

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…ARRIVA IN PRONTO SOCCORSO

(o in ambulatorio)

Bambina febbrile non sofferente, non preoccupante.

Non polipnea, non dispnea.

Ma respiro a tratti appoggiato

Hai un fondato sospetto che ha una broncopolmonite

Ma l’esame obiettivo del torace è negativo !

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COSA FAI ?

A)   Formalizzi il sospetto, prescrivi l’antibiotico (quale?).

B)   Fai fare un prelievo per Emocromo, PCR e ti regoli di conseguenza.

C) Chiedi in prima battuta l’Rx torace.

D)   Fai sia il prelievo che l’Rx torace.

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La bambina aveva una piccola broncopolmonite paracardiaca sx.

  • Probabilmente tutte le risposte sono giuste
  • Di fatto tutti i medici alla fine avrebbero fatto la stessa cosa:

USO

Amoxicillina.

.

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Randomised controlled trial of clinical outcome after chest radiograph in ambulatory acute lower-respiratory infection in children

George H Swingler, Gregory D Hussey, Merrick Zwarenstein

Lancet 1998; 351: 404-8

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Considera anche che:

a)   se l’Rx risulta negativo in un bambino con segni clinici di BPM certa (cosa nota e possibile) aumenta la tua difficoltà.

b)   e se al contrario risulta positivo in un bambino senza segni di BPM aumenta la possibilità di una terapia antibiotica inutile (vedi bronchiti asmatiformi).

(Cochrane Database Syst. Rev . 2000;2.)

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Quadri di atelettasia sono comuni (fino al 25%) nelle bronchiti asmatiformi e non sempre è agevole distinguerli da una addensamento broncopneumonico.

(J Paediatr Child Health. 1990; 26: 209-11)

Per la diagnosi di BP la laterale del torace è di norma inutile

(Ann Med. 1996;28: 69-72)

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COMPORTAMENTO SUGGERITO (NON CONDIVISO)

IN PRONTO SOCCORSO PEDIATRICO

Ann Emerg Med. 1999;33(2):166-73.

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L’osservazione clinica può essere più indicativa dell’obiettività toracica.

(JAMA. 1998;279:308-13)

La frequenza respiratoria (da misurare a bambino tranquillo e per un minuto intero) può essere poco sensibile e poco specifica nei primi tre giorni di malattia.

(Arch Dis Child. 2000;82:41-5)

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La febbre che non supera i 38.5°C suggerisce una eziologia virale

(Thorax 2002:57 (suppl 1): i1-i24)

La tosse può mancare all’esordio nella polmonite da pneumococco.

(Lancet 1991;338:928-30)

Il versamento pleurico riconosce più frequentemente una causa batterica (OR: 6.6)

(Pediatrics 2004;113:701-7)

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Il “fischio espiratorio” nel bambino dietà prescolare è il criterio più forte per escludere un’eziologia batterica. Mentre nei bambini più grandicelli accompagna il 20-30 % delle polmoniti da Mycoplasma e può rendere difficile la diagnosi differenziale con l’asma bronchiale.

(Broughton RA., Pediatr Infect Dis. 1986;5:71-85)

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Ricovero

o

tengo a casa

Osservazione temporanea

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INDICAZIONI AL RICOVERO

(Segni di gravità: Thorax; 2002:57 (suppl 1): i1-i24)

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OSSERVAZIONE TEMPORANEA

  • Nel bambino senza segni di gravità ma:
  • Genitori poco attendibili
  • Dubbi sulla “tenuta” della terapia orale (b. che vomita)
  • “Non mi convince, non lo vedo bene”
  • “Per fare esami”
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Mycoplasma P.

+ Chlamydia

S. Pneumoniae

H. Influenzae

< 3 settimane

3 settimane – 3 mesi

Strepto. B

Gram neg.

CMV

Listeria M.

Cl. Trachomatis

VRS / Parainfl.

S. Pneumoniae

B. Pertussis

Staph. Aureus

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EZIOLOGIA DELLE CAP

IN DUE DIVERSE SORVEGLIANZE (%)

Età SP MP CP Virus

Helsinky0-4 24 4 1 37

Dallas 33 6 3 28

Helsinky5-9 36 30 13 21

Dallas 14 7 9 10

Helsinky10-16 31 51 35 4

Dallas 29 14 14 0

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Epidemiology and clinical characteristics of community-acquired pneumonia in hospitalized children

Michelow IC, Pediatrics 2004;113:701-7

Età media: 33 mesi (2 mesi-17 aa)

Patogeno identificato: 79% dei casi

S. pneumoniae: 73% Virus: 45%

Mycoplasma: 14% Clamydia: 9%

Infezioni miste: 23%

I bambini con infezioni batteriche o miste avevano segni clinici di maggiore gravità

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McIntosh K. Community-acquired Pneumonia in children NEJM 2002;346:429-36

Fever, acute respiratory symptoms or both, plus evidence of parenchymal infiltrates on chest radiography”

Treatment: criterio di età

  • Nascita-20gg: Strepto B, Listeria,
  • CMV, enterobatteri G –

Ampicillina e aminoglicoside

  • 3sett-3 mesi: Chlamydia tracomatis,
  • pneumococco, parainfluenzae 3,
  • stafilo aureo, pertosse

Macrolide o cefotaxime se febbre

  • 4 mesi-4 anni: pneumococco,emofilo
  • Mycoplasma, RSV, adeno, rhino,
  • influenzae e parainfluenzae

Amoxicillina per os (80-100 Kg/die in 3-4 dosi)

  • 5-15 anni: mycoplasma, chlamydia
  • pneumoniae, pneumococco

Macrolide

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Berti I, Faraguna D. Pneumonia in childrenNEJM 2002;346:1916

  • Se la Community-acquired Pneumonia è:
  • “Fever, acute respiratory symptoms or both, plus evidence of parenchymal infiltrates on chest radiography”
  • > 5 anni (come tra 4 mesi e 4 anni) la proposta è di iniziare con l’amoxicillina 80-100 mg/Kg/die in 3 dosi perché:
  • Le polmoniti con queste caratteristiche sono più frequentemente da pneumococco (Juven T at al. Etiology of community acquired pneumonia in 254 hospitalized children. Pediatr Infect Dis J. 2000;19:293-8)
  • Le polmoniti da M.P. nella grande maggioranza dei casi non esitano in complicanze gravi se non trattate adeguatamente. Ci si può dare 24-36 ore di terapia con Amoxicillina e decidere in base alla defervescenza e la miglioramento delle cond. generali.
  • Il pneumococco non è coperto dai macrolidi almeno nel 50% dei casi
  • Passare al macrolide o associarlo (pensando alle RARE infezioni miste) se non risposta dopo 24-36 ore
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Gravità

Eziologia

+ + + +

+ + +

+ +

+

Pneumococco

Mycoplasma

POLMONITE DI COMUNITA’

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STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE AND MYCOPLASMA

PNEUMONIAE COINFCTION IN COMMUNITY

ACQUIRED PENUMONIAE

Toikka P, Arch Dis Child 2000;83:413

254 polmoniti ricoverate

101 diagnosi eziologiche definite: SP: 84

MP: 8

SP+MP: 9

Coinfezione: 50% delle BPM da Mycoplasma

10% delle BPM da Streptococco

Il 78% dei casi (7:9) aveva sintomi da >7 gg prima del ricovero

(ipotesi MP+SP non SP+MP)

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In Italia

RESISTENZA ALL’AMOXICILLINA

R: resistenza teorica

P: probabilità teorica di insuccesso terapeutico con Amoxicillina a dose basse (50 mg/kg/die)

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CLINICAL CHARACTERISTICS OF CHILDREN WITH

COMPLICATED PNEUMONIA CAUSED

BY STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE

Tan TQ, Pediatrics 2002;110:1-6

I pazienti ospedalizzati con polmonite complicata sono in aumento nel periodo osservato (dal 1993 al 2000)

I pazienti con polmonite complicata hanno una età media più alta (45 vs 27 mesi); il 53% dei paz. con età >61 mesi ospedalizzati ha una polmonite complicata

La resistenza antibiotica non è diversa tra i casi complicati e quelli non complicati

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(24 – 48 ore)

Macrolide (forma lieve)

(24 – 48 ore)

(forma grave) Amoxicillina

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ANTIBIOTICO PER OS

OPPURE

I.M. (?), E.V.

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ORAL AMOXICILLIN VERSUS INJECTABLE PENICILLIN FOR

SEVERE CHILDREN AGED 3 to 59 MONTHS:

A RANDOMISED MULTICENTRE STUDY

Lancet 2004;364:1141

Setting:Africa, Asia America del Sud

Popolazione:1702bambini, 3-59 mesi, con BPM, randomizzati a trattamento con Amoxicillina per OS vs Penicillina EV

Risultati: Fallimento della terapia pari al 19% in entrambi i gruppi

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SORVEGLIANZA SU:

1190 bambini con BPM

103 Ospedali

Casi complicati 9%; Esami di controllo: 53%; Rx Torace controllo: 36%

Via orale: 42%; I.M.:36,5%; E.V: 21,5%

Cefalosporine (N=589): 50% (45% parenterale)

Macrolidi (N=327): 25%

Penicilline (N=288): 20% (amoxicillina 7%)

Altri antibiotici: 5%

Medico e Bambino, 1999

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DUE CASI CLINICI ESEMPLIFICATIVI

1) Bambino di 10 anni con comparsa acuta da 6 ore di febbre elevata, dolore puntorio al torace, qualche raro colpo di tosse. Non ha aumento della F.R. L’obiettività toracica è negativa. L’RX torace è negativo. Inizia amoxicillina. Il giorno dopo stà già meglio. All’ascoltazione del torace rantoli crepitanti basali, con lieve ipofonesi. Sfebbra in 24 ore. Risoluzione immediata del dolore

2) Bambino di 9 anni con febbre e tosse insistente da 6 gg. Nessuna risposta alla terapia con Amox+Ac Clav. Da 1-2 gg obiettività toracica significativa con rantoli bilaterali. Non stà male. Rx torace con addensamento basale sx. La sorella di 3 anni 2 sett. prima ricoverata per focolaio BPM che è durato a lungo, senza apparente risposta terapia antibiotica (varia); forse causa virale.

Test agglutinine a frigore: neg. In Macrolide sfebbra in 24 ore

Anticorpi anti Mycoplasma (a posteriori): POSITIVI

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Conflitto di interessi:

Non dichiarato

Fine

ad