Le Broncopolmoniti
Download
1 / 38

Le Broncopolmoniti - PowerPoint PPT Presentation


  • 276 Views
  • Uploaded on

Le Broncopolmoniti. BTS guidelines for the management of comunity acquired pneumonia in childhood. British Thoracic society standards of care committee. Thorax; 2002:57 (suppl 1): i1-i24. COMUNITY ACQUIRED PNEUMONIA

loader
I am the owner, or an agent authorized to act on behalf of the owner, of the copyrighted work described.
capcha
Download Presentation

PowerPoint Slideshow about 'Le Broncopolmoniti' - zelia


An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript

BTS guidelines for the management of comunity acquired pneumonia in childhood. British Thoracic society standards of care committee.

Thorax; 2002:57 (suppl 1): i1-i24.

COMUNITY ACQUIRED PNEUMONIA

Definizione: segni e sintomi di polmonite in un bambino precedentemente sano causata da una infezione acquisita fuori dall’ospedale (in comunità).


Comunity Acquired Pneumonia in Pronto Soccorso e Pediatria di Famiglia

ASPETTI CONTROVERSI :

  • Utilizzo del laboratorio e della radiologia

  • Seguo a casa /Ricovero

  • Quale antibiotico


In Pronto Soccorso

Utilizzo della radiologia e del laboratorio

A Trieste: 25.000 bambini 0–14 anni, 568 bp/anno

34 (6 %)

  • Broncopolmonite all’esordio

  • Broncopolmonite già in antibiotico

7 (1,2 %)


DIAGNOSI RADIOLOGICA

  • La radiografia del torace non va fatta nei casi non gravi (da non ricoverare) a diagnosi certa.

  • (Thorax; 2002:57 (suppl 1): i1-i24.)

  • 2. Vi è grande correlazione tra segni clinici e radiologici.

  • (Lancet 1991; 338: 928)

  • 3. Il quadro radiologico è uno scarso indicatore dell’eziologia.

  • (Clin Pediatr. 1989;28:261-4)

  • 4. La radiografia del torace tanto più piccolo è il bambino tanto più è soggetta ad una grande variabilità di lettura tra diversi radiologi.

  • (Pediatr Infect Dis J. 1996;15:600-4)


ESAMI BIOUMORALI

Nel bambino con polmonite non complicata non vi è indicazione ad alcun test diagnostico (emocromo ed indici di flogosi) come pure non sono indicati gli esami microbiologici.

BTS guidelines

Thorax; 2002:57 (suppl 1): i1-i24


Laboratory data in the various aetiological groups of children with CAP

Parametri S Pneumoniae Batteri atipici

N=48 N=46

_________________________________________________________________

WBC 16.669 (+8831) 12.554 (+5404)

Neutrofili (%) 69 +17 59+18

Linfociti (%) 22+15 28+17

PCR (ug/dl) 109+110 59+88

VES (mm/1h) 57 +28 47+27

_______________________________________________________

Principi N Expert Opin Pharmacother 2003;4:761-7


MA SE LA DIAGNOSI NON E’ CERTA ? children with CAP

Anna, 3 anni e ½

rinite, faringite, febbricola e tosse da 3 giorni

al 4° giorno febbre a 39 - 40°, aumenta la tosse con scadimento delle condizioni generali, mangia poco.


…ARRIVA IN PRONTO SOCCORSO children with CAP

(o in ambulatorio)

Bambina febbrile non sofferente, non preoccupante.

Non polipnea, non dispnea.

Ma respiro a tratti appoggiato

Hai un fondato sospetto che ha una broncopolmonite

Ma l’esame obiettivo del torace è negativo !


COSA FAI ? children with CAP

A)   Formalizzi il sospetto, prescrivi l’antibiotico (quale?).

B)   Fai fare un prelievo per Emocromo, PCR e ti regoli di conseguenza.

C) Chiedi in prima battuta l’Rx torace.

D)   Fai sia il prelievo che l’Rx torace.


USO

Amoxicillina.

.


Randomised controlled trial of clinical outcome after chest radiograph in ambulatory acute lower-respiratory infection in children

George H Swingler, Gregory D Hussey, Merrick Zwarenstein

Lancet 1998; 351: 404-8


Considera anche che radiograph in ambulatory acute lower-respiratory infection in children:

a)   se l’Rx risulta negativo in un bambino con segni clinici di BPM certa (cosa nota e possibile) aumenta la tua difficoltà.

b)   e se al contrario risulta positivo in un bambino senza segni di BPM aumenta la possibilità di una terapia antibiotica inutile (vedi bronchiti asmatiformi).

(Cochrane Database Syst. Rev . 2000;2.)


Quadri di atelettasia sono comuni (fino al 25%) nelle bronchiti asmatiformi e non sempre è agevole distinguerli da una addensamento broncopneumonico.

(J Paediatr Child Health. 1990; 26: 209-11)

Per la diagnosi di BP la laterale del torace è di norma inutile

(Ann Med. 1996;28: 69-72)


COMPORTAMENTO SUGGERITO (NON CONDIVISO) bronchiti asmatiformi e non sempre è agevole distinguerli da una addensamento broncopneumonico.

IN PRONTO SOCCORSO PEDIATRICO

Ann Emerg Med. 1999;33(2):166-73.


L’ bronchiti asmatiformi e non sempre è agevole distinguerli da una addensamento broncopneumonico.osservazione clinica può essere più indicativa dell’obiettività toracica.

(JAMA. 1998;279:308-13)

La frequenza respiratoria (da misurare a bambino tranquillo e per un minuto intero) può essere poco sensibile e poco specifica nei primi tre giorni di malattia.

(Arch Dis Child. 2000;82:41-5)


La bronchiti asmatiformi e non sempre è agevole distinguerli da una addensamento broncopneumonico.febbre che non supera i 38.5°C suggerisce una eziologia virale

(Thorax 2002:57 (suppl 1): i1-i24)

La tosse può mancare all’esordio nella polmonite da pneumococco.

(Lancet 1991;338:928-30)

Il versamento pleurico riconosce più frequentemente una causa batterica (OR: 6.6)

(Pediatrics 2004;113:701-7)


Il bronchiti asmatiformi e non sempre è agevole distinguerli da una addensamento broncopneumonico.“fischio espiratorio” nel bambino dietà prescolare è il criterio più forte per escludere un’eziologia batterica. Mentre nei bambini più grandicelli accompagna il 20-30 % delle polmoniti da Mycoplasma e può rendere difficile la diagnosi differenziale con l’asma bronchiale.

(Broughton RA., Pediatr Infect Dis. 1986;5:71-85)


Ricovero bronchiti asmatiformi e non sempre è agevole distinguerli da una addensamento broncopneumonico.

o

tengo a casa

Osservazione temporanea


INDICAZIONI AL RICOVERO bronchiti asmatiformi e non sempre è agevole distinguerli da una addensamento broncopneumonico.

(Segni di gravità: Thorax; 2002:57 (suppl 1): i1-i24)


OSSERVAZIONE TEMPORANEA bronchiti asmatiformi e non sempre è agevole distinguerli da una addensamento broncopneumonico.

  • Nel bambino senza segni di gravità ma:

  • Genitori poco attendibili

  • Dubbi sulla “tenuta” della terapia orale (b. che vomita)

  • “Non mi convince, non lo vedo bene”

  • “Per fare esami”


QUALE ANTIBIOTICO SCEGLIERE ? bronchiti asmatiformi e non sempre è agevole distinguerli da una addensamento broncopneumonico.


Mycoplasma P. bronchiti asmatiformi e non sempre è agevole distinguerli da una addensamento broncopneumonico.

+ Chlamydia

S. Pneumoniae

H. Influenzae

< 3 settimane

3 settimane – 3 mesi

Strepto. B

Gram neg.

CMV

Listeria M.

Cl. Trachomatis

VRS / Parainfl.

S. Pneumoniae

B. Pertussis

Staph. Aureus


EZIOLOGIA DELLE CAP bronchiti asmatiformi e non sempre è agevole distinguerli da una addensamento broncopneumonico.

IN DUE DIVERSE SORVEGLIANZE (%)

Età SP MP CP Virus

Helsinky0-4 24 4 1 37

Dallas 33 6 3 28

Helsinky5-9 36 30 13 21

Dallas 14 7 9 10

Helsinky10-16 31 51 35 4

Dallas 29 14 14 0


Epidemiology and clinical characteristics of community-acquired pneumonia in hospitalized children

Michelow IC, Pediatrics 2004;113:701-7

Età media: 33 mesi (2 mesi-17 aa)

Patogeno identificato: 79% dei casi

S. pneumoniae: 73% Virus: 45%

Mycoplasma: 14% Clamydia: 9%

Infezioni miste: 23%

I bambini con infezioni batteriche o miste avevano segni clinici di maggiore gravità


McIntosh K. Community-acquired Pneumonia in children NEJM 2002;346:429-36

Fever, acute respiratory symptoms or both, plus evidence of parenchymal infiltrates on chest radiography”

Treatment: criterio di età

  • Nascita-20gg: Strepto B, Listeria,

  • CMV, enterobatteri G –

Ampicillina e aminoglicoside

  • 3sett-3 mesi: Chlamydia tracomatis,

  • pneumococco, parainfluenzae 3,

  • stafilo aureo, pertosse

Macrolide o cefotaxime se febbre

  • 4 mesi-4 anni: pneumococco,emofilo

  • Mycoplasma, RSV, adeno, rhino,

  • influenzae e parainfluenzae

Amoxicillina per os (80-100 Kg/die in 3-4 dosi)

  • 5-15 anni: mycoplasma, chlamydia

  • pneumoniae, pneumococco

Macrolide


  • Berti I, Faraguna D. Pneumonia in children 2002;346:429-36 NEJM 2002;346:1916

  • Se la Community-acquired Pneumonia è:

  • “Fever, acute respiratory symptoms or both, plus evidence of parenchymal infiltrates on chest radiography”

  • > 5 anni (come tra 4 mesi e 4 anni) la proposta è di iniziare con l’amoxicillina 80-100 mg/Kg/die in 3 dosi perché:

  • Le polmoniti con queste caratteristiche sono più frequentemente da pneumococco (Juven T at al. Etiology of community acquired pneumonia in 254 hospitalized children. Pediatr Infect Dis J. 2000;19:293-8)

  • Le polmoniti da M.P. nella grande maggioranza dei casi non esitano in complicanze gravi se non trattate adeguatamente. Ci si può dare 24-36 ore di terapia con Amoxicillina e decidere in base alla defervescenza e la miglioramento delle cond. generali.

  • Il pneumococco non è coperto dai macrolidi almeno nel 50% dei casi

  • Passare al macrolide o associarlo (pensando alle RARE infezioni miste) se non risposta dopo 24-36 ore


Gravità 2002;346:429-36

Eziologia

+ + + +

+ + +

+ +

+

Pneumococco

Mycoplasma

POLMONITE DI COMUNITA’


STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE AND MYCOPLASMA 2002;346:429-36

PNEUMONIAE COINFCTION IN COMMUNITY

ACQUIRED PENUMONIAE

Toikka P, Arch Dis Child 2000;83:413

254 polmoniti ricoverate

101 diagnosi eziologiche definite: SP: 84

MP: 8

SP+MP: 9

Coinfezione: 50% delle BPM da Mycoplasma

10% delle BPM da Streptococco

Il 78% dei casi (7:9) aveva sintomi da >7 gg prima del ricovero

(ipotesi MP+SP non SP+MP)


In Italia 2002;346:429-36

RESISTENZA ALL’AMOXICILLINA

R: resistenza teorica

P: probabilità teorica di insuccesso terapeutico con Amoxicillina a dose basse (50 mg/kg/die)


CLINICAL CHARACTERISTICS OF CHILDREN WITH 2002;346:429-36

COMPLICATED PNEUMONIA CAUSED

BY STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE

Tan TQ, Pediatrics 2002;110:1-6

I pazienti ospedalizzati con polmonite complicata sono in aumento nel periodo osservato (dal 1993 al 2000)

I pazienti con polmonite complicata hanno una età media più alta (45 vs 27 mesi); il 53% dei paz. con età >61 mesi ospedalizzati ha una polmonite complicata

La resistenza antibiotica non è diversa tra i casi complicati e quelli non complicati


(24 – 48 ore) 2002;346:429-36

Macrolide (forma lieve)

(24 – 48 ore)

(forma grave) Amoxicillina


ANTIBIOTICO PER OS 2002;346:429-36

OPPURE

I.M. (?), E.V.


ORAL AMOXICILLIN VERSUS INJECTABLE PENICILLIN FOR 2002;346:429-36

SEVERE CHILDREN AGED 3 to 59 MONTHS:

A RANDOMISED MULTICENTRE STUDY

Lancet 2004;364:1141

Setting:Africa, Asia America del Sud

Popolazione:1702bambini, 3-59 mesi, con BPM, randomizzati a trattamento con Amoxicillina per OS vs Penicillina EV

Risultati: Fallimento della terapia pari al 19% in entrambi i gruppi


SORVEGLIANZA SU: 2002;346:429-36

1190 bambini con BPM

103 Ospedali

Casi complicati 9%; Esami di controllo: 53%; Rx Torace controllo: 36%

Via orale: 42%; I.M.:36,5%; E.V: 21,5%

Cefalosporine (N=589): 50% (45% parenterale)

Macrolidi (N=327): 25%

Penicilline (N=288): 20% (amoxicillina 7%)

Altri antibiotici: 5%

Medico e Bambino, 1999


DUE CASI CLINICI ESEMPLIFICATIVI 2002;346:429-36

1) Bambino di 10 anni con comparsa acuta da 6 ore di febbre elevata, dolore puntorio al torace, qualche raro colpo di tosse. Non ha aumento della F.R. L’obiettività toracica è negativa. L’RX torace è negativo. Inizia amoxicillina. Il giorno dopo stà già meglio. All’ascoltazione del torace rantoli crepitanti basali, con lieve ipofonesi. Sfebbra in 24 ore. Risoluzione immediata del dolore

2) Bambino di 9 anni con febbre e tosse insistente da 6 gg. Nessuna risposta alla terapia con Amox+Ac Clav. Da 1-2 gg obiettività toracica significativa con rantoli bilaterali. Non stà male. Rx torace con addensamento basale sx. La sorella di 3 anni 2 sett. prima ricoverata per focolaio BPM che è durato a lungo, senza apparente risposta terapia antibiotica (varia); forse causa virale.

Test agglutinine a frigore: neg. In Macrolide sfebbra in 24 ore

Anticorpi anti Mycoplasma (a posteriori): POSITIVI


Conflitto di interessi: 2002;346:429-36

Non dichiarato

Fine


ad