ALIVE NURSING RECORD

1. ALIVE NURSING RECORD ดร. วันทนา ถิ่นกาญจน์ สำนักวิชาพยาบาลศาสตร์ มหาวิทยาลัยเทคโนโลยีสุรนารี

2. ALIVE • มีชีวิต (ชีวา) • Having life • Lively or animated

3. What is nursing record? • ข้อความที่แสดงถึงกิจกรรมการพยาบาล (Nursing activities) ทั้งหมดที่จดไว้เป็นหลักฐาน • สิ่งที่เกี่ยวกับผู้ใช้บริการ • การเปลี่ยนแปลงที่เกิดขึ้นกับผู้ใช้บริการ • สิ่งที่พยาบาลปฏิบัติเพื่อให้การดูแลแก่ผู้ใช้บริการทั้งทางตรงและทางอ้อม

4. คุณค่าของการบันทึกทางการพยาบาลคุณค่าของการบันทึกทางการพยาบาล หลักฐานทางกฎหมาย พัฒนา คุณภาพการพยาบาล เสถียรภาพ ของวิชาชีพ พัฒนาการศึกษา พัฒนาเอกสิทธิ์ ทางการพยาบาล พัฒนาการวิจัย

5. ความสอดคล้อง • มาตรฐานการพยาบาลและผดุงครรภ์ สภาการพยาบาล • มาตรฐาน HA : สรพ. • บริบทขององค์กร • คุณภาพของ สปสช.

6. ประกาศสภาการพยาบาล เรื่อง บันทึกทางการพยาบาล ใน มาตรฐานการพยาบาลและผดุงครรภ์ พ.ศ. 2528, 2540

7. มาตรฐานที่ 5: การบันทึกและการายงาน • มีความครอบคลุมการพยาบาลในทุกระยะ อย่างต่อเนื่อง ตั้งแต่แรกรับจนถึงจำหน่าย • มีความชัดเจนในกระบวนการพยาบาลทุกขั้นตอน • มีการใช้แบบฟอร์มการบันทึกที่มีมาตรฐานและมีการพัฒนาแบบบันทึกให้สามารถบันทึกได้อย่างครบถ้วนและแปลผลการบันทึกได้อย่างแม่นยำ

8. มาตรฐานที่ 5: การบันทึกและการรายงาน • ผลการบันทึกสามารถสะท้อนคุณภาพการพยาบาลและการผดุงครรภ์ได้ • มีระบบการตรวจสอบคุณภาพและความสมบูรณ์ของบันทึกทางการพยาบาลเพื่อการปรับปรุงอย่างสม่ำเสมอ

9. สถาบันรับรองมาตรฐานสถานพยาบาลสถาบันรับรองมาตรฐานสถานพยาบาล Hospital Accreditation: HA

10. บันทึกทางการพยาบาล ต้องแสดงถึงการพยาบาลผู้รับบริการแบบองค์รวม ต่อเนื่องและเป็นประโยชน์ในการสื่อสาร ประสานการดูแลที่ต่อเนื่อง การประเมินคุณภาพการพยาบาลและการวิจัย

12. เกณฑ์การประเมินคุณภาพการบันทึกทางการพยาบาลเกณฑ์การประเมินคุณภาพการบันทึกทางการพยาบาล 1. มีการบันทึกอาการแรกรับของพยาบาลครบถ้วนตามฟอร์มที่หน่วยบริการกำหนดและสอดคล้องกับการบันทึกของแพทย์ (อย่างน้อยต้องประกอบด้วย อาการที่มา ประวัติการเจ็บป่วยในอดีตและปัจจุบันและการตรวจประเมินผู้ป่วย) 2. มีการบันทึกการให้ยา สารน้ำ การให้เลือด ฟอร์มปรอทและการบันทึก I/O (ถ้ามีคำสั่งการรักษา) ถูกต้อง ครบถ้วน ตามคำสั่งการรักษาของแพทย์

13. เกณฑ์การประเมินคุณภาพการบันทึกทางการพยาบาลเกณฑ์การประเมินคุณภาพการบันทึกทางการพยาบาล 3. มีการบันทึกทางการพยาบาล ในส่วนของการวินิจฉัยทางการพยาบาล ที่สอดคล้องกับสภาพปัญหาของผู้ป่วย 4. มีการบันทึกทางการพยาบาล ในส่วนของข้อมูลสนับสนุนการวินิจฉัยทางการพยาบาล 5. มีการบันทึกทางการพยาบาล ในส่วนของการวางแผนการพยาบาลและกิจกรรมการพยาบาลที่สอดคล้องกับการวินิจฉัยทางการพยาบาล

14. เกณฑ์การประเมินคุณภาพการบันทึกทางการพยาบาลเกณฑ์การประเมินคุณภาพการบันทึกทางการพยาบาล 6. มีการบันทึกทางการพยาบาล ในส่วนของการประเมินผลหลังการให้การพยาบาลที่สอดคล้องกับการวางแผนการพยาบาลและกิจกรรมทางการพยาบาล 7. มีการลงนามและวันเดือนปีและเวลาที่รับทราบคำสั่งการรักษาของแพทย์ 8 มีการบันทึกทางการพยาบาลด้วยลายมือที่สามารถอ่านได้ง่ายและลงลายมือชื่อผู้บันทึก 9 การวางแผนการจำหน่าย ( Discharge planning) อย่างน้อยการนัดตรวจครั้งต่อไป/การปฏิบัติตัว/ Home health care

15. จุดเน้น ชัดเจน ครอบคลุม ต่อเนื่อง การสื่อสาร กระบวนการพยาบาล แบบบันทึกที่เป็นมาตรฐาน ประสานการดูแล ที่ต่อเนื่อง การพยาบาล แบบองค์รวม สะท้อนคุณภาพการพยาบาลและการผดุงครรภ์ ประเมินคุณภาพการพยาบาล การวิจัย

16. ทำอย่างไรให้บันทึกทางการพยาบาลมีชีวิต (ชีวา)?

17. ศาสตร์ทางการพยาบาล (Nursing Science) พยาบาลจึงต้องมี... ศิลปะ (Art)

18. “ศาสตร์” ช่วยได้อย่างไร? • มองเห็นปัญหาได้ชัดเจน ครอบคลุม • อธิบายเหตุและผลได้อย่างถูกต้อง • เชื่อมโยงประเด็นต่างๆ ได้สอดคล้องกัน

19. “ศิลปะ” ช่วยได้อย่างไร? การบันทึกทางการพยาบาล ●เป็นส่วนหนึ่งของการปฏิบัติการพยาบาล (Nursing practice) ●เป็นการสื่อสารด้วยการเขียน (Written communication)

20. “ศิลปะ” ช่วยได้อย่างไร? ●ช่วยในการถ่ายทอดสิ่งที่ต้องการสื่อสารให้เข้าใจได้ ●สร้างคุณค่าและคุณภาพการบันทึก ●เกิดคุณภาพของการพยาบาล