Gestione del paziente critico respiratorio
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Gestione del paziente critico respiratorio. PERCORSO DEL PAZIENTE CRITICO RESPIRATORIO. ACCETTAZIONE PRONTO SOCCORSO. DOMICILIO. PNEUMOLOGIA UTSIR RIANIMAZIONE. DOVE RICOVERARE IL PAZIENTE. PNEUMOLOGIA. UTSIR. UTI. vigile (grado1) soporoso (grado 2-4) coma (grado 5-6)

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Presentation Transcript

PERCORSO DEL PAZIENTE CRITICO RESPIRATORIO

ACCETTAZIONE

PRONTO SOCCORSO

DOMICILIO

PNEUMOLOGIA

UTSIR

RIANIMAZIONE


DOVE RICOVERARE IL PAZIENTE

PNEUMOLOGIA

UTSIR

UTI


vigile (grado1)soporoso (grado 2-4)coma (grado 5-6)

Ipossiemicoipossiemico refrattarioarresto cardiorespiratorio

Responsivo alla(PaO2/FiO2<200)instabilità emodinamica

farmacoterapianon collaborante

Normocapnico ipercapnico

PaCO2>55mmHg

acidosi pH < 7.30

UTSIR

UTI

pneumologia



  • PNEUMOLOGIA

  • Aumento della PaCO2 di 15-20 mmHg durante O2 terapia

  • Ipercapnia con acidosi ( pH < 7.30 )

  • Alterazioni del sensorio (stato soporoso, 2-4 scala di Kelly)

  • Ipossiemia refrattaria alla O2 ( PaO2/FiO2 <200 )

  • UTSIR

  • Cattiva gestione delle vie aeree

  • Stato comatoso

  • Non collaborante alla NIVM

  • Instabilità emodinamica

  • Arresto cardiorespiratorio

    UTI


  • UTI

  • Dopo estubazione necessita di un programma di

    svezzamento con NIVM

  • Tracheostomizzato in VM assistita-controllata

  • Necessità di un programma riabilitativo e di

    ospedalizzazione domiciliare

  • UTSIR

  • Non segni clinici di fatica muscolare

  • Capnia stabile

  • pH>7.35

  • Ipossiemia responsiva alla O2

  • Vigile (grado 1 scala di Kelly)

  • PNEUMOLOGIA


UTSIR

. . .area di monitoraggio e di trattamento dei

pazienti affetti da insufficienza respiratoria acuta,

da causa primitivamente respiratoria e/o da

insufficienza respiratoria cronica riacutizzata

dove vengono impiegate tecniche di monitoraggio

e di ventilazione non invasiva


Marzo 2003

Tre posti letto

Novembre 2003

Otto posti letto

  • 148 ricoveri provenienti da :

  • 58 dalla Rianimazione

  • 46 dall’Accettazione Pneumologica

  • 34 dai Reparti di Pneumologia

  • 4 dalla Rianimazione Cardiochirurgica

  • 6 dalla UTIC


  • Caratteristiche cliniche dei 148 pazienti :

  • BPCO riacutizzati (38%)

  • Alterazioni gabbia toracica (6%)

  • Sequele tubercolari associate ad ostruzione (4%)

  • Neuromuscolari (8%)

  • Complicanze post cardiochirurgiche (10%)

  • Cardiopatie dilatattive e valvolari (6%)

  • Fibrosi polmonare (8%)

  • Neoplasie polmonari (12%)

  • Polmoniti (4%)

  • ARDS ( 3%)

  • Versamento pleurico (2%)


  • 148 pazienti :

  • 32 trasferiti in UTI

  • 22 trasferiti nei Reparti di Pneumologia

  • 58 dimessi in NIVD

  • 12 dimessi con programma di OD

  • 9 dimessi

  • 2 trasferiti in UTIC

  • 13 exitus


DIMISSIONI PROTETTE

OSPEDALIZZAZIONE DOMICILIARE

DAY HOSPITAL

AMBULATORIO


PAZIENTI DIMESSI IN VM A LUNGO TERMINE

CARATTERISTICHE CLINICHE

40 COPD

6 CIFOSCOLIOSI

5 ESITI TBC POLMONARE

5 OBESI CON IPOVENTILAZIONE

2 NEUROMUSCOLARI


PAZIENTI DIMESSI IN OSPEDALIZZAZIONE

DOMICILIARE

12 PAZIENTI TRACHEOSTOMIZZATI ED IN VM

4 EXITUS ( DUE MESI )

3 IN ADI ( DOPO SEI MESI DI OD)

5 IN OD ( CINQUE MESI)


Perché parlare oggi di assistenza a domicilio

Elevata morbosità e

mortalità

Contenimento delle

spese in sanità

Migliorare la dignità

e qualità di vita

Elevata tecnologia


Dimensioni del problema

COPD

Terza causa di

mortalità

Patologia con elevata degenza media (11.3gg)

Ridotta autonomia personale

Necessità di frequenti e prolungati ricoveri


DISTRIBUZIONE MCD

Anno 2001

A.O. MONALDI

Cardiologia 10969 ac. 26.8 %

Pneumologia 9187 ac. 22.5 %

Totali 40854 accessi


DISTRIBUZIONE GIORNATE TOTALI

PER MCD

Cardiologia 26.3 %

Pneumologia 42.4 %


RICOVERI > 2 / ANNO PER BPCO

ANNO 1999 E 2000

A.O.MONALDI


PROGETTO

  • RIDUZIONE

  • Durata

  • Ripetuti

RICOVERO OSPEDALIERO UTSIR (20 GG)

RICOVERO OSPEDALIERO

OSPEDALIZZAZIONE DOMICILIARE

TELEMONITORAGGIO CONTINUO

DAY HOSPITAL

AMBULATORIO


DIAGNOSI E

TRATTAMENTO

RICOVERO

OSPEDALIERO

VALUTAZIONE

INFORMAZIONE

FORMAZIONE

VMD

GRUPPO OPERATIVO

DI O.D.P.

CONSENSO

INFORMATO


STRATEGIA PARTECIPATIVA

PAZIENTE

NUCLEO FAMILIARE

INFORMAZIONE – FORMAZIONE

INCONTRI DI 30’ CON OPERATORESANITARIO

VERIFICHE SUCCESSIVE


CONSENSO INFORMATO

IL PAZIENTE ACCETTA DI:

ESSERE SEGUITO A CASA CON SUFFICIENTE EFFICACIA

E SICUREZZA DAL GRUPPO DI OSPEDALIZZAIONE DOMICILIARE

IL RESPONSABILEDELLE MIE CURE E’ IL DR. ……CHE

DECIDERA’ LA FREQUENZA ED IL TIPO DI INTERVENTI

NON MI VIENE ASSICURATA LA PRESENZA FISSA DI UNA

PERSONA ED E’ QUINDI NECESSARIO CHE DAL…AL…SIA

PRESENTE COSTANTEMENTE UNA PERSONA DI MIA FIDUCIA

IL MIO MEDICO DI FAMIGLIA E’ STATO INFORMATO….

..AL TERMINE DELLA O.D. LA RESPONSABILITA’ COMPLESSIVA

DELLA MIA SALUTE TORNERA’ AL MEDICO DI FAMIGLIA

TRANNE CHE PER CONTROLLI PROGRAMMATI PRESSO L’A.O.

E I SERVIZI DISTRETTUALI DELLA A.S.L.

DATA DEL CONSENSO……

FIRMA DEL RESPONSABILE DELLA O.D………….

FIRMA DELPERSONA DI FIDUCIA…..

FIRMA DEL PAZIENTE……………


  • APPENA LE CONDIZIONI CLINICHE DEL PAZIENTE IN VM A

  • LUNGO TERMINE SI STABILIZZANO VIENE STABILITO IL

  • PIANO DI OSPEDALIZZAZIONE DOMICILIARE INDIVIDUALIZZATO :

  • VALUTAZIONE MEDICA :

  • NECESSITA’ TERAPEUTICHE FARMACOLOGICHE

  • DI ASSISTENZA RESPIRATORIA ( OLT E VM )

  • OBIETTIVI RIABILITATIVI

  • VALUTAZIONE INFERMIERISTICA

  • LIVELLI DI AUTONOMIA

  • IGIENE, PULIZIA CUTANEA E CAVO ORALE

  • ASPIRAZIONI TRACHEALI, CURA TRACHEOSTOMIA

  • NECESSITA’ EDUCAZIONALI DEL PAZIENTE E DEL FAMILIARE

  • VALUTAZIONE AMBIENTALE (SICUREZZA, IDONEITA’,

  • BARRIERE ARCHITETTONICHE)


  • Si invia relazione clinica con piano di assistenza al Responsabile di

  • Distretto in cui si chiede :

  • Presidi :

  • tracheostomizzato : due ventilatori polmonari, due aspiratori

  • chirurgicici, un umidificatore, pallone Ambu, batteria esterna

  • di supporto, letto ortopedico con materaso antidecubito (se

  • allettato), ossigeno liquido con stroller, bombola di O2 gassoso,

  • pulsossimetro

  • NIV : un ventilatore polmonare, Ossigeno liquido con stroller,

  • pulsossimetro

  • b) Materiale di consumo ( mensile)

  • tracheostomizzato : 10 circuiti ventilatore, 30 filtri antibatterici

  • 12 catere mounth, 2 cannule tracheostomiche, 120 sondini per

  • aspirazione monouso, 30 nasi artificiali, guanti, garze

  • NIV : un circuito ventilatore, 30 filtri antibatterici, due filtri

  • antipolvere, due maschere e quattro cuffie (anno)


c) Assistenza Sanitaria Responsabile di

medico intensivista respiratorio due volte/settimana per la

gestione cartella clinica, ventilatore polmonare, controllo

cannula tracheale

infermiere con due accessi quotidiani per rilevazione parametri

vitali, igiene personale, medicazioni, applicazione terapia,

bilancio alimentare ed idrico

fisioterapista per controllo ventilatore, mobilizzazione, controllo

secrezioni

d) Si invia relazione sanitaria al Medico di Medicina Generale

e) si programma il Day Hospital in cui il paziente pratica :

controllo radiografico del Torace, EGA, ECG, Esame

microbiologico su espettorato o tracheoaspirato, esami

ematochimici, controllo Ventilatore polmonare e/o altre

eventuali indagini specifiche.


OSPEDALIZZAZIONE DOMICILIARE Responsabile di

  • Efficace

  • Sicura

  • Vantaggiosa :

  • per il paziente (qualità di vita)

  • per la comunità (economica)


OBIETTIVI A LUNGO TERMINE Responsabile di

DELLA VM

Uso prolungato nella fase di stabilizzazione

  • Migliorare la durata e la qualità del sonno

  • Migliorare la qualità della vita

  • Migliora lo stato funzionale

  • Prolungare la sopravvivenza


PATOLOGIA RESTRITTIVA Responsabile di

NPPV

  • Migliora gli scambi gassosi

  • Riduce i sintomi di :

  • affaticamento

  • sonnolenza diurna

  • cefalea al mattino


Razionale della NPPV nella Patologia Restrittiva Responsabile di

  • Migliora la contrattilità muscolare

  • ( ridotta ipossiemia ed acidosi )

  • Qualità del sonno

  • ( resetting del Drive respiratorio alla CO2 )

  • Aumenta il Volume Polmonare

  • Migliora la Compliance Polmonare

  • Riduce lo spazio morto

  • ( reclutamento di zone atelectasiche )


LINEE GUIDA PER LA NPPV Responsabile di

NELLA PATOLOGIA RESTRITTIVA

  • Sintomi :

  • affaticamento, dispnea, cefalea al mattino, sonnolenza diurna

  • Segni :

  • cuore polmonare

  • Gas ematici :

  • PaCO2 > 45 mmHg

  • Sa < 90% per > 5 minuti

  • Indici funzionali respiratori :

  • FVC < 50%

  • PiMax < 60 cm H2O

  • Altre indicazioni :

  • ricoveri ripetuti per insufficienza respiratoria acuta


  • CONTROINDICAZIONI RELATIVE ALLA NPPV NELLA Responsabile di

  • PATOLOGIA RESTRITTIVA

  • Mancata protezione delle vie aeree

  • Eccessive secrezioni

  • Necessità di una ventilazione continua

  • Alterazioni anatomiche che non per mettono l’impiego delle

  • maschere


IL RAZIONE PER LA NPPV NELLA COPD Responsabile di

Previene gli episodi di disordini respiratori notturni

Riduce i risvegli

Migliora la qualità del sonno

Incremento del drive respiratorio alla CO2


LA NIVM A LUNGO TERMINE NELLA COPD Responsabile di

  • Risultati contrastanti

  • Non modifica la sopravvivenza

  • Riduce i giorni di degenza/anno

  • In un programma di riabilitazione respiratoria riduce

  • la dispnea e migliora la tolleranza all’esercizio fisico

  • NON TROVA INDICAZIONE CERTA E RICHIEDE

  • ATTENTA SELEZIONE DEI PAZIENTI


SELEZIONE DEI PAZIENTI CON BPCO PER LA NIVM Responsabile di

A LUNGO TERMINE

1) SINTOMI

- affaticamento, sonnolenza, dispnea

2) ALTERAZIONI DEI GAS EMATICI

- PaCO2 >55 mmHg

- PaCO2 50-54 e desaturazione notturna

(Sat <88% > 5 min con 2l/O2)

- PaCO2 50-54 con ripetuti ricoveri ospedalieri

( > 2 /anno)

3) MANCATA RISPOSTA ALLA TERAPIA

- farmacologica e di O2

- mancata risposta alla CPAP per sleep apnea

- aumento della ipercapnia durante O2

4) VALUTARE DOPO DUE MESI

- proseguire se la compliance è > 4h/die e la

risposta clinica è favorevole


LA NIVM A LUNGO TERMINE Responsabile di

  • Riduce la fatica cronica dei muscoli respiratori

  • Migliora la compliance polmonare riducendo le

  • microatelettasie

  • Riduce la ipoventilazione notturna e resetta il

  • drive respiratorio ad un valore di PaCO2 più

  • basso



La famiglia come risorsa Responsabile di

Con la urbanizzazione e l’industrializzazione

Notevoli cambiamenti

Nuclei sempre più piccoli

Piccoli appartamenti

SOLITUDINE


PIU’ CONTROLLO SULLE Responsabile di

DECISIONI PRESE

LUOGO DI SICUREZZA

CASA

CONFORTO DELLA RITUALITA’

QUOTIDIANA

PRESENZA

Familiari, amici

DISTRAZIONI


CASA riorganizzata Responsabile di

Piano di cura flessibile

Interpretazione delle richieste

Bisogni del paziente e dei suoi familiari

CASA



HANDICAP RESPIRATORIO Responsabile di

MALATTIA DELLA FAMIGLIA

PARENTI

SOGGETTO

Paura di non

gestire con efficacia

Paura di non essere

controllato

MUTANO LE RELAZIONI E LA VITA

FAMILIARE


L’interlocutore privilegiato è il paziente che deve scegliere

La qualità e la quantità delle cure che desidera

Salvaguardare l’equilibrio

familiare

Interpretare le sue richieste

Alleanza terapeutica

Individuare la persona che possa fungere da

“supporter”

Costruire una sorta di “impalcatura”


RETE DEI SERVIZI scegliere

PAZIENTE COMPLESSO

ED IL SUO NUCLEO

FAMILIARE


Guardia medica scegliere

INPS

118

parenti

ambulanza

Medico di MG

Poliambulatorio

ASL

Ufficio

Invalidi civili

Specialista

privato

Paziente

E nucleo familiare

Terapista

Protesi e

ausili

religiosi

ADI

ospedale

volontariato

Assistente sociale

RSA

Cooperative

sociali

farmacista

CUP


PAZIENTE scegliere

RETE DEI SERVIZI

CASE MANAGER

Migliora le modalità di comunicazione

Migliora gli esiti del processo

Riduce i ricoveri ospedalieri

Riduce le visite specialistiche


UTSIR scegliere

Servizio interno

Servizio esterno

Degenze brevi

Assistenza domiciliare

Paziente

E

familiari

D.H

volontariato

ambulatorio

Assistente

sociale

psicologo


LA NIV A LUNGO TERMINE SI E’ MOSTRATA scegliere

EFFICACE

  • RIDUCE I COSTI

  • RIDUCE LA MORTALITA’

  • MIGLIORA LA QUALITA’ DI VITA


Obiettivo fondamentale dell’intervento domiciliare scegliere

CONTROLLO DEI SINTOMI

Respirazione

alimentazione

autonomia

RIDURRE RICOVERI

riabilitazione

GESTIONE UNICA MALATTIA

infezioni

MIGLIORARE LA QUALITÀ DI VITA


ad