LIMFOAMELE MALIGNE NON-HODGKINIENE CURS PENTRU STUDENTII DIN ANUL V FACULTATEA DE MEDICINA

1. LIMFOAMELE MALIGNE NON-HODGKINIENE CURS PENTRU STUDENTII DIN ANUL V FACULTATEA DE MEDICINA UMF “CAROL DAVILA”

2. Limfoamele maligne sunt impartite in: • limfomul Hodgkin (BH) • limfomul non-Hodgkin(LMNH) • 1832- Thomas Hodgkin “One Some Morbid Appearances of the Absorbent Glands and Spleen” • De la prima descriere facuta de Hodgkin – 4 faze istorice in dezvoltarea studiului LMNH: • 1832-1900 - aspecte clinice • 1900-1972 - descriere histopatologica • din 1972 - imunopatologie • din 1982 - genetica moleculara

3. DEFINITIE Limfoamele maligne non-Hodgkiniene sunt tumori ale sistemului celular al imunitatii, respectiv ale celulelor limfoide B, T, rar-NK sau histiocite, neoplazii care prezinta aspecte histopatologice, trasaturi clinice, evolutive, de prognostic si agresivitate foarte variate. Progresele din imunologie, citogenetica si biologie moleculara stau la baza caracterizarii clinico-patogenice si a subtipurilor de limfoame.

4. SISTEMUL IMUN = ORGANE LIMFOIDE • PRIMARE: MADUVA • TIMUSUL • SECUNDARE: • SPLINA • GANGLIONII LIMFATICI • PLACI PEYER • INEL WALDEYER

5. DOUA STADII FUNDAMENTALE ALE DIFERENTIERII LIMFOCITELOR: • ANTIGEN – INDEPENDENT • ANTIGENT- DEPENDENT • LIMFOCITELE IMUNOCOMPETENTE POPULEAZA ARII SPECIFICE ALE ORGANELOR LIMFOIDE SECUNDARE • IN ORGANELE LIMFOIDE SECUNDARE SE AFLA MICROMEDIUL OPTIM PENTRU DESAVARSIREA DIFERENTIERII LIMFOCITELOR ANTIGEN-SPECIFICE SI DISTRIBUIREA CELULELOR EFECTOARE SAU A PRODUSELOR ACESTORA IN INTREG ORGANISMUL

6. STRUCTURA GANGLIONULUI LIMFATIC: • CAPSULA FIBROASA • SINUS SUBCAPSULAR • CORTICALA: LY B, MF, HISTIOCITE, CELULE RETICULARE • FOLICULI PRIMARI- LYB • FOLICULI SECUNDARI- CENTRU GERMINAL • - ZONA DE MANTA • PARACORTEX -LYT • MEDULARA – CORDOANE DE CELULE LIMFATICE+RETEA DE SINUSURI LIMFATICE • SINUS MEDULAR

7. LIMFOAMELE: Pot interesa orice organ sau tesut. Localizarile principale sunt la nivelul organelor constituite in mare parte din tesut limfoid: ganglioni limfatici, splina, amigdale, maduva osoasa, tesutul limfatic asociat mucoaselor.

8. In ultimii ani, analiza imunofenotipica si genotipica cu ajutorul anticorpilor monoclonali - care au specificitate pentru detectarea antigenelor celulare (de suprafata, citoplasmatice sau nucleare) in suspensii celulare sau pe sectiuni la gheata - si noile tehnici de biologie moleculara, au permis identificarea populatiei maligne care prolifereaza monoclonal si recunoasterea, la nivelul unei linii celulare, a etapelor de diferentiere morfo-functionala.

9. Epidemiologie, etiologie: Limfoamele non - Hodgkin au incidenta in crestere- de ~ 5%/an ( 60000 de cazuri nou diagnosticate/an in 2000 = 3-4% din cazurile de cancer nou diagnosticate) si sunt de 3 ori mai frecvente decat boala Hodgkin. 2003- SUA: 53400 cazuri noi (Jemal A, et al.Cancer Statistics, 2003, CA, Cancer J Clin 53(1):7, 2003) -Incidenta creste constant in tarile vestice (14-19 cazuri-100 000 loc)

10. Incidenta limfoamelor: • Creste cu varsta • -la copii: 0.8-1/100000loc/an; creste la varstnici, in relatie cu scaderea imunocompetentei observata dupa 60 ani • are o distributie geografica variabila(limfomul Burkit – endemic in Africa Tropicala si Noua Guinee, limfomul folicular are incidenta mai mare in Europa si America) • este mai mare la barbati decat la femei(B:F=3:2)

11. In Romania - incidenta LMNH: Barbati: 5-7/100000 loc/an Femei: <4/100000 loc/an = locul 4 dupa Federatia Rusa, Ucraina, Polonia Mortalitatea: 602 decese/2002

12. Varsta medie a pacientilor 45-55ani • Creste frecventa formelor agresive la tineri. • Incidenta cu 35% mai mare printre cei de rasa alba fata de negrii.

13. Interesarea primara extraganglionara a reprezentat obiectul unor studii clinice, astfel ca s-a observat o crestere a incidentei limfoamelor non- Hodgkin extranodale-20-30% din cazuri, localizarile cele mai frecvente fiind la nivelul tractului gastro-intestinal, cutanat, cavitatea bucala (buze, limba, palat, faringe, glande salivare) si tesuturile moi.

14. Desi moleculele responsabile de carcinogeneza si mecanismele implicate in anomaliile maligne nu sunt inca foarte bine definite, exista o serie de factori asociati cu risc crescut de aparitie a limfoamelor: • a)Conditii prelimfomatoase: • congenitale: ataxia-telangiectazia, sdr.Wiskot –Aldrich, imunodeficienta severa combinata, imunodeficienta legata de cromozomul X;

15. dobandite: imunodeficienta(transplant de organe, infectia HIV-SIDA), bolile autoimune(sindrom Sjogren, tiroidita Hashimoto, artrita reumatoida), boala Castelman. • In boala Hodgkin se observa aparitia celui de-al doilea cancer care poate fi un limfom non-Hodgkin.

16. STARI PRECANCEROASE= TULBURARI ALE REGLARII IMUNE EXISTA O MODIFICARE IN ACTIVITATEA LIMFOCITELOR T - O DEPRESIE A LIMFOCITELOR T SAU A IMUNITATII MEDIATE CELULAR - CU O CRESTERE NECONTROLATA A LIMFOCITELOR B (A LIMFOCITELOR B ACTIVATE)

17. b)Alti factori implicati in patogenia LMNH: • infectiile cronice • istoricul familial de limfoame sau alte cancere(riscul creste de 2-3 ori la rude) • consumul de medicamente (fenitoin, antibiotice, aspirina, steroizi, estrogeni, tranchilizante) • expunerea la toxice (pesticide, ierbicide, vopsele, solventi organici, etc.) • factori nutritionali ? • vopseaua de par? • expunerea la soare/ lumina ultravioleta (melanom, cancer de piele cu celule scuamoase) • istoric de alergii, transfuziile de sange? • alcool, tutun • sindromul de oboseala cronica?

18. Statistic s-a constatat o crestere a limfoamelor non-Hodgkiniene in paralel cu numarul cazurilor de infectati cu HIV(in special cu localizare cerebrala). Dar si alte virusuri se presupune ca ar fi asociate cu limfomageneza: Virusul Epstein – Barr (VEB)este limfotropic si stimuleaza celulele B sa prolifereze indefinit in vitro.In limfomul Burkitt african, endemic, genomul viral este detectat aproape intotdeauna, in schimb, in limfomul Burkitt din alte regiuni(SUA), sporadic, este detectat doar in 15%din cazuri; caracteristica ramane insa translocatia ce intereseaza cromozomul 8q24-, locusul protooncogenei c-myc, cea care conduce proliferarea celulara.

19. Herpes virusul 8 (HHV 8 – Human Herpes virus 8) asociat cu sarcomul Kaposi (HVSK)are un rol in aparitia limfomului la persoanele imunosupresate sau se asociaza cu boala Castelman. Studii epidemiologice evidentiaza posibilul rol al virusului hepatitic C, indirect, prin imunostimularea celulelor B, in limfoproliferarile cronice.

20. HTLV I este un retrovirus ARN tip C care infecteaza celulele T mature si a fost identificat in leucemia /limfomul cu celula T al adultului (ATLL), mai ales in zonele cu infectie endemica: Japonia, insulele Caraibe, Noua Guinee, Africa Centrala, America de Sud.

21. In tara noastra supravegherea serologica a donatorilor din ultimii ani a aratat o prevalenta crescuta a infectiei cu HTLV I, identificandu-se tot mai des si sindromul clinic in practica medicala ( caz rar raportat- debut extranodal in cavum). ATLL- 4 forme: acuta, cronica, limfomatoasa, indolenta In alte limfoame au fost evidentiate infectii bacteriene (Helicobacter pylory) - Campylobacter jejuni - Chlamidia psittaci - Borrelia burgdoferi

22. Anomalii moleculare genetice: implicatii patogenice Limfoamele reprezinta un model de studiu al rolului oncogenelor in fiziologia celulara. Rearanjamentele cromozomiale si moleculare decelabile prin studii citogenetice(morfologic) si moleculare(analiza AND – ului sau ARN-ului celulelor maligne) joaca un rol important in patogenia multor limfoame si se coreleaza cu histologia si imunofenotipul.

23. Rearanjarile patologice nu sunt unice si nici complet specifice desi se asociaza neantamplator cu unele subtipuri de limfoame • sunt mai frecvente in limfoamele non –Hodgkin

24. Cea mai frecventa anomalie cromozomiala intalnita in limfoamele non-Hodgkin este translocatia t(14;18)(q 32;q 21) care apare in 85% din limfoamele foliculare si in 28% din limfoamele agresive.In aceasta translocatie se apropie gena bcl2 de gena lantului greu Ig.Gena bcl 2 codifica o proteina capabila sa inhibe apoptoza. • Translocatia t(11;14)(q13;q32) apropie gena bcl 1 de gena lantului greu al Ig si activeaza expresia genei bcl1 - PRAD 1, o proteina dependenta de ciclul celular care se exprima in limfomul de manta (depistata in 25% din cazuri prin examen citogenetic si 50% din cazuri prin analiza moleculara).

25. Fiziopatologie: -hipertrofia organelor limfatice si interesare viscerala -simptomatologia este generata de localizarea procesului limfoproliferativ ex.inel Waldayer- tulb.deglutitie, disfonie, surditate; tract digestiv- simptomatologie gastrica sau intestinala polimorfa: epigastralgii, greata, varsaturi in limfoamele gastrice, sindrom de malabsorbtie in cazul determinarilor de intestin sau colon

26. SNC- semne si simpt.de compresie nervoasa, iritatie meningeala, etc) debut mediastinal: tuse, durere toracica, sindom de VCS debut in ganglionii retroperitoneali, paraaortici, pelvieni- compresie pe cai limfatice cu ascita chiloasa, edeme declive, dureri abdominale, senzatie de plenitudine,si satietate precoce, obstructie viscere, perforatie acuta, hemoragii GI

27. ADENOPATIA= SEMNUL PRINCIPAL IN BOLILE SISTEMULUI LIMFORETICULAR GANGLIONII LIMFATICI (POT FI INTERESATI INTR-UN MARE NUMAR DE AFECTIUNI CU ORIGINE DIFERITA) SE MANIFESTA SUB FORMA: LOCALIZATA GENERALIZATA IN RAPORT CU TOPOGRAFIA SI ACCESIBILITATEA EXAMENULUI OBIECTIV SE DISTING GRUPE GANGLIONARE : SUPERFICIALE PROFUNDE

28. REPERE SEMIOLOGICE: LOCALIZARE, NUMAR, VOLUM, CONSISTENTA, SENSIBILITATE, MOBILITATE, TEGUMENTUL SUPRAJACENT • GANGLIONII LIMFATICI NORMALI SE PALPEAZA NUMAI IN REGIUNILE • CERVICALA • AXILARA • INGHINALA • ≤ 5mm(10mm) • ORICE GANGLION DUR, ROTUND, CU DIAMETRUL >1CM, (CARE NU ARE LEGATURA CU UN PROCES INFECTIOS EVIDENT) CARE PERSISTA MAI MULT DE 4-6 SAPTAMANI TREBUIE BIOPSIAT

29. Manifestarile clinice in limfoame sunt conturate ca urmare a hipertrofiei organelor limfatice si interesarii diverselor viscere. • In limfoamele non-Hodgkiniene: • formele strict localizate (ganglionare sau extraganglionare) sunt mai rare decat in limfomul Hodgkin

30. determinarile extranodale , interesarea abdominala si afectarea maduvei osoase sunt mai frecvent intalnite • forma mediastinala este mai rara • manifestarile sistemice de tip B sunt mai putin prezente • modul de invazie ganglionara este prin discontiguitate • limfoamele maligne non-Hodgkiniene intereseaza mult mai frecvent inelul Waldayer, cu tulburari de deglutitie(limfom faringian sau adenopatie periesofagiana), disfonie, surditate.

31. Debutul bolii in limfoame este in majoritatea cazurilor ganglionar. Splenomegalia se intalneste la ~ 40% din pacientii cu limfoame non-Hodgkin, uneori asociata cu hipersplenism si pancitopenie. Determinarile in SNC apar mai ales in limfoamele cu grad inalt de malignitate, in special in cele limfoblastice. In limfoamele maligne pot aparea de asemenea determinari renale, pulmonare, pleurale, osoase, cutanate, orbita, testicule, san, etc.

32. Citopenii marcate sunt rare , acestea aparand doar in cazul afectarii maduvei ososase. 40-70% din pacienti cu limfoame cu grad jos de malignitate pot avea descarcare de limfocite in periferie, in timp ce doar 10% din cazurile de limfoame agresive se prezinta cu faza leucemica si se asociaza in acest caz cu un prognostic nefavorabil. Simptomele generale sunt: febra persistenta, transpiratiile profuze, scadere ponderala, astenie.Cand sunt prezente , de obicei se asociaza cu stadii avansate de boala. Nu exista metode efective de screening sau de identificare a populatiei cu risc crescut de a dezvolta limfom.

33. Bilant initial: • Evaluarea initiala a pacientilor cu limfoame maligne trebuie sa includa: • anamneza corecta si completa (transpiratii nocturne, scadere ponderala inexplicabila, febra; simptome neurologice, musculo-scheletice sau gastro-intestinale) • examen fizic: adenopatii, cu cercetarea tuturor grupelor ganglionare inclusiv cele submentoniere, subclavicular, epitrohleare, iliac, femural, poplitee; frecatura pericardica, pleurezie, sindrom de vena cava superioara, hepatosplenomegalie, mase tumorale –renale, testiculare, ovariene, etc.; semne neurologice de focar, determinare meningeala; leziuni cutanate

34. examen ORL+ investigatii de specialitate • biopsie de ganglion sau alte tesuturi – examen histopatologic si imunohistochimic ( uneori este nevoie pentru diagnostic si stadializarea bolii hematologice de toracotomie sau laparotomie exploratorie cu biopsie hepatica, splenectomie, etc.)

35. examen radiologic mediastino-pleuro-pulmonar( pentru adenopatii mediastinale sau hilare, revarsat lichidian pleural, leziuni parenchimatoase) • CT torace • ecografie abdomino-pelvina • CT abdomen si pelvis(adenopatii, splenomegalie, structura splina, ficat)

36. biopsie osteo-medulara • scintigrafie cu Gallium • scintigrafie osoasa(in cazuri selectate atunci cand sunt prezente semne musculo-scheletice sau fosfataza alcalina serica este crescuta)

37. examene de laborator: • -hemoleucograma completa • -functie renala • -functie hepatica • -LDH • -beta 2 microglobulina • -VSH, fibrinogen, PCR • -electroforeza cu dozari de imunoglobuline • -calcemia • - teste functionale limfocite

38. TABLOUL LEUCEMIC- DESCARCAREA PERIFERICA = PREZENTA IN SANGELE PERIFERIC DE CELULE LIMFOIDE ASEMANATOARE MORFOLOGIC CU CELE CARE PROLIFEREAZA IN GANGLIONI>10% DIN NL • ANEMIA(HIPOSIDEREMICA DE TIP INFLAMATOR CRONIC, PRIN DISLOCARE MEDULARA, AHAI, PRIN CONSUM DE FOLATI, POSTMEDICAMENTOASA) • EOZINOFILIE(LIMFOMUL T) • MODIF.IN METABOLISMUL IMUNOGLOBULINELOR: HIPOGAMAGLOBULINEMII/ AP.DE COMPONENTE MONOCLONALE • HIPERURICEMIE • HIPERCALCEMIE

39. CITOMETRIE DE FLUX (SUSPENSII CELULARE) • AcMo pan B: CD 19, CD20, CD22, CD24 • AcMo panT: CD2, CD3, CD7 • CD4- Th • CD8-Ts • CD5-panantigen T prezent pe unele celule B maligne • Antigene de activare si proliferare celulara: CD23, CD25, CD30, CD71 etc.

41. serologie HIV ( in special in tipurile histologice difuz cu celula mare imunoblastic, cu celule mici, neclivate), serologie HTLV ( limfoame T cutanate, mai ales in cazurile cu hipercalcemie), serologie EBV( limfom Hodgkin, limfomul Burkitt african, limfoamele asociate SIDA, unele limfoame T sau NK) • examen citogenetic si molecular ( ganglion, maduva, sange periferic) – in cazuri selectate; PCR si test Southern Blot pentru detectarea bolii reziduale

42. punctie lombara cu examinarea LCR la pacientii cu limfoame agresive cu determinare medulara, epidurala, testiculara, de sinusuri paranazale sau nazofaringiana, limfoame limfoblastice sau cu celeule mici neclivate ( tip Burkitt sau non- Burkitt), limfoame primitive ale SNC, limfoame asociate infectiei HIV • explorari ale tractului gastro-intestinal la pacientii cu afectare cap- gat (amigdale, baza limba, nazofaringe) si in cazurile cu limfom primitiv gastrointestinal

43. RMN • PET (recadere, boala reziduala) • urografie • ecocardiografie(fractie de ejectie)

44. In ciuda progreselor legate de tehnicile imunologice, citogenetice si moleculare diagnosticul si clasificarea histologica a limfoamelor ramane o problema pentru clinicieni si patologi. • Au fost propuse mai multe clasificari de-a lungul anilor. • WORLD HEALTH ORGANIZATION(WHO) propune o clasificare utilizand principiile clasificarii REAL(Revised European-American clasification of Lymphoid neoplasm)si defineste fiecare entitate pe baza caracteristicilor clinice, morfologice, imunofenotipice si genetice.

45. Clasificarea REAL/WHO: • Limfoame non Hodgkin cu celule B • Limfoame cu celule B precursoare • Leucemie/limfom limfoblastic cu celula B precursoare • Limfoame cu celule B mature • Leucemia limfatica cronica/limfom limfocitic cu celula B(cu/fara component monoclonal; cu/fara diferentiere plasmocitoida) • Leucemia prolimfocitara cu celula B • Limfom limfoplasmocitic(imunocitom) • Plasmocitom

46. Leucemie cu celule paroase(HCL) • Limfom marginal splenic cu celula B(cu/fara limfocite viloase) • Limfom extranodal cu celula B de zona marginala tip MALT • Limfom nodal cu celula B de zona marginala(cu/fara celule B monocitoide) • Limfom folicular: • grad 1(<15% centroblaste) • grad 2( 15-20% centroblaste) • grad 3 (>50% centroblaste) • cutanat • gastrointestinal

47. Limfom de manta • varianta clasica • cu celule rotunde • varianta blastica • cu celule mari • Limfom difuz cu celula mare B • variante: centroblastic • imunoblastic • celule B bogat in celule T • celule B bogat in histiocite • anaplastic • Burkitt like

48. Limfoame non Hodgkin cu celule T si NK • Neoplazii cu celula T precursoare • Leucemie/limfom limfoblastic cu celula T precursoare • Limfoame cu celula T periferica(matura) • Leucemia prolimfocitara cu celula T • Leucemia cu limfocite mari granulare –tip T • -tip NK • Leucemia agresiva cu celula NK

49. Leucemia/limfom cu celula T al adultului(HTLV+) ATLL • subtipuri: acuta • limfomatoasa • cronica • smouldering • Limfoame cu celule T, NK, sau celule T gamma/delta • subtipuri: • nazal • limfom T subcutanat paniculitic like • intestinal(enteropatie asociata) • limfom hepatosplenic cu celula T gamma/delta

50. Mycosis fungoides/Sindrom Sezary • variante: reticuloza pagetoida • mucinoza foliculara • salazodermia granulomatoasa • Limfom anaplastic cu celule mari – cu celua T/null, debut nodal sau/si cutanat • variante: limfohistiocitar • cu celule mici