Actualidades en el manejo de la hipertensi n arterial sist mica y riesgo cardiometab lico
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Dr. Antonio Magaña Serrano. Actualidades en el manejo de la Hipertensión arterial sistémica y riesgo cardiometabólico. Objetivos. Revisar cómo la Hipertensión Arterial ha emergido como un problema de salud pública

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Actualidades en el manejo de la Hipertensión arterial sistémica y riesgo cardiometabólico

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Presentation Transcript


Actualidades en el manejo de la hipertensi n arterial sist mica y riesgo cardiometab lico

Dr. Antonio Magaña Serrano

Actualidades en el manejo de la Hipertensión arterial sistémica y riesgo cardiometabólico


Objetivos

Objetivos

  • Revisar cómo la Hipertensión Arterial ha emergido como un problema de salud pública

  • Definir las interacciones de la Hipertensión Arterial con los demás factores de riesgo cardiometabólico

  • Analizar el papel de la Hipertensión dentro del Continuo Cardiovascular

  • Conocer la tasa de control de pacientes hipertensos en México y en el Mundo

  • Describir el nuevo enfoque para el tratamiento de la hipertensión arterial


Magnitud de las enfermedades cardiovasculares

Magnitud de las enfermedades cardiovasculares

  • Las Enfermedades Cardiovasculares (ECV) son la principal causa de muerte en todo el mundo

  • En 2008 murieron por esta causa 17,3 millones de personas

    • 7.3 millones Enfermedad arterial coronaria

    • 6.2 millones Enfermedad cerebrovascular

  • Las muertes por ECV afectan por igual a ambos sexos.

  • 80% se producen en países de ingresos bajos y medios.

Fuente: http://WHO.org


Magnitud de las enfermedades cardiovasculares1

Magnitud de las enfermedades cardiovasculares

  • En 2030 morirán cerca de 25 millones de personas por ECV

  • 7.5 millones de muertes son atribuibles a la hipertensión.

  • En 2008 la diabetes contribuyó de forma directa a 1,3 millones de muertes.

Fuente: http://WHO.org


Distribuci n de muertes por principales causas seg n sexo imss 2010

Distribución de muertes por principales causas, según sexo, IMSS 2010

Fuente: La carga de las enfermedades en el IMSS 2010. México, DPM IMSS 2012


Distribuci n de avisa por principales causas seg n sexo imss 2010

Distribución de AVISA* por principales causas, según sexo, IMSS 2010

*Años de vida saludable perdidos.

Fuente: La carga de las enfermedades en el IMSS 2010. México, DPM IMSS 2012


Hipertensi n arterial hipercolesterolemia y enfermedades cardiovasculares

Hipertensión arterial, hipercolesterolemia y enfermedades cardiovasculares

Enfermedades CV

Hipertensión arterial

Hipercolesterolemia

Hipercolesterolemia > 200 mg/dL

“Cerca del 61% de todas las enfermedades CV están relacionadas con HAS o hipercolesterolemia”

Hipertensión arterial

WHO Global ProgrammeonEvidenceforHealthPolicy


Hipertensi n arterial en m xico

Hipertensión arterial en México

Edad

Hombres (2012)

Mujeres (2012)

65–69

54.9

63.7

428,037

561,273

30.8%

33.3%

60–64

564,518

655,910

54.0

56.9

55–59

56.8

50.5

623,206

752,690

50–54

46.2

51.5

750,303

892,969

45–49

888,558

877,689

45.4

41.5

Al menos 8,000,000 de pacientes menores de 45 años

40–44

41.2

27.9

3,105,000

4,855,000

1,027,846

753,317

35–39

35.4

21.7

1,070,258

722,439

30–34

15.1

30.6

1,035,307

566,728

25–29

13.1

22.3

861,110

562,810

20–24

20.0

10.5

860,720

500,591

Total: 21,000,000 adultos mexicanos

(ENSA 2000, ENSANUT 2006, RENAHTA)

6,846,417

8,109,864

5 4 3 2 1 0

0 1 2 3 4 5

Millones de personas

Rosas-Peralta M. Arch Cardiol Mex 2002;72:71-84


La hipertensi n se mantiene como uno de los factores de riesgo cv m s importantes

La Hipertensión se mantiene como uno de los factores de riesgo CV más importantes

IAM= Infarto agudo del miocardio

EAC=Enfermedad arterial coronaria

EVC= Enfermedad cerebrovascular

IC=Insuficiencia Cardiaca

  • TA >140/90 mmHg se asocia con:

    • 69% de primer IAM

    • 74% de los casos de EAC

    • 77% del primer EVC

    • 91% de IC

    • $ 63.5 billones de USD anualmente(directos/indirectos)

Adaptado de: Dzau VJ et al. Am Heart J 1991;121:1244-1263

Dzau VJ et al. Circulation 2006;114:2850-2870


La hipertensi n arterial se asocia con otros factores de riesgo y comorbilidades

La hipertensión arterial se asocia con otros factores de riesgo y comorbilidades

Proporción de pacientes con Hipertensión y otros factores de riesgo CV en México

Diabetes

30.1%

Hipercolesterolemia

36.5%

Hipertrigliceridemia

51.7%

Obesidad/sobrepeso

78%

Rosas-Peralta M, et al..Rev Cardiol Mex 05:96-11


Prevalencia de sx metab lico en m xico

Prevalencia de Sx metabólico en México

Global 36.8%

Global 41.6%

Global 49.8%

Rojas R, Aguilar-Salinas C, Jimenez CA, et al. Sal Pub Mex 2010;52 supl I:S11-S18


Factores de riesgo cardiometab lico

Factores de riesgo cardiometabólico


Hipertensi n arterial y el continuo cardiovascular

Hipertensión arterial y el continuo Cardiovascular

Cardiopatía isquémica

Angor estable

Angor inestable

Infarto del miocardio

Enfermedad renal crónica

Remodelación

Ventricular

Eventos cerebrovasculares

HVI

Microalbuminuria

Aterosclerosis

Remodelación vascular

Insuficiencia Cardiaca

Insuficiencia renal

Demencia

Diabetes

DislipidemiaObesidad

Hipertensión Arterial

Salud

Muerte

Genes

Estilo de vida

Adaptado de: Dzau VJ et al. Am Heart J 1991;121:1244-1263

Dzau VJ et al. Circulation 2006;114:2850-2870


Tasa de control de hipertensi n arterial una perspectiva global

Tasa de control de hipertensión arterial: Una perspectiva global

Turquía

19.8

Canadá

41.0

Alemania

33.6

Japón

55.7

Inglaterra

29.2

Grecia

49.5

EEUU

53.1

China

28.8

Cuba

34.1

España

38.8

México

19.1

Venezuela 19.7

Colombia

15

Egipto

33.5

Brasil

10.2

Sudáfrica

47.6

Italia

37.5

Argentina

18%

Adaptado de Kearney et al. J Hypertens 2004;22:11-19

Sánchez AR, et al Rev Chil Cardiol 2010; 29: 117-144


Causas de pobre control de la hipertensi n arterial

Causas de pobre control de la Hipertensión Arterial

  • Dieta rica en sodio

  • Sedentarismo

  • Falta de medicamentos efectivos

  • Tratamiento inadecuado

  • Pobre apego al tratamiento

  • Múltiples factores de riesgo

  • Hipertensión resistente


El primer paso estratificar al paciente

El primer paso: Estratificar al paciente

Normal TAS 120–129oTAD 80–84

Normal TAS 129–139

o TAD 85–89

Grado 1TAS 140–159oTAD 90–99

Grado 2TAS 160–179o TAD 100–109

Grado 3 TAS  180oTAD > 110

Sin FRCV

1 o 2 FRCV

3 or más FRCV o DM

ECV, ERC

Riesgo absoluto para complicaciones CV (10 años):

DM=diabetes mellitus

<15%

15–20%

20–30%

>30%

SCORE

Framingham

<4%

4–5%

5–8%

>8%

Sánchez AR, et al Rev Chil Cardiol 2010; 29: 117-144


Paso 2 definir los objetivos terap uticos

Paso 2. Definir los objetivos terapéuticos

Eficacia antihipertensiva temprana

Prevención de daño a órgano blanco

Control del riesgo cardiometabólico global

Protección endotelial

Mejoría de la sobrevida con calidad

Costo/utilidad


Paso 3 definir las metas terap uticas

Paso 3: Definir las metas terapéuticas

(NOM 030 SSA22 2009)

  • Metas complementarias

  • IMC <25 kg/m2

  • Colesterol total < 200 mg/dL

  • Control de la Diabetes

  • Suspender tabaquismo

  • Evitar el exceso de sodio y alcohol

En Diabéticos y pacientes de alto riesgo: TA=130/80 mmHg

TA <140/90 mmHg

Sin ECV o FRCV

  • Desde TA >140 mmHg

  • Disfunción endotelial

NOM 030 SSA22 2009


Paso 4 seleccionar el tratamiento id neo

Paso 4. Seleccionar el tratamiento idóneo

Mosaic 2007

Ambiente

Genético

Hemodinámica

Renal

BP

Presión arterial

Anatómico

Humoral

Programación

intrauterina

Adaptativo

Neural

Endócrino

Sever PS & Messerli FH. Eur Heart J 2011;32:2499–2506


Tratamiento farmacol gico

Tratamiento farmacológico

  • Diuréticos

  • Inhibidores de la ECA

  • Bloqueadores del receptor de Angiotensina II (BRAs)

  • Calcioantagonistas

  • Betabloqueadores

  • Antagonistas de aldosterona

  • Misceláneos


Tratamiento de la hipertensi n arterial

Tratamiento de la Hipertensión Arterial

Normal TAS 120–129oTAD 80–84

Normal TAS 129–139

o TAD 85–89

Grado 1TAS 140–159oTAD 90–99

Grado 2TAS 160–179o TAD 100–109

Grado 3 TAS  180oTAD > 110

Sin FRCV

1 o 2 FRCV

3 o más FRCV o DM

ECV, ERC

Riesgo absoluto para complicaciones CV (10 años):

DM=diabetes mellitus

<15%

15–20%

20–30%

>30%

SCORE

Framingham

<4%

4–5%

5–8%

>8%

Sánchez AR, et al Rev Chil Cardiol 2010; 29: 117-144


Actualidades en el manejo de la hipertensi n arterial sist mica y riesgo cardiometab lico

0.10

0.09

0.08

Atenolol (n=3,979)

Losartán (n=4,019)

0.07

0.06

0.05

0.04

0.03

0.02

0.01

0.00

0

6

12

18

24

30

36

42

48

54

60

66

Diabetes de nuevo inicio y empleo de Betabloqueadores

Intención de tratar

Atenolol

Losartán

Tasa de punto final

RRR ajustada25 %, p<0.001

RRR no ajustada 25 %, p<0.001

Mes de estudio

B. Dahlöf at the American College of Cardiology, Atlanta, GA, March 17-20, 2002.


Fracaso de los betabloqueadores en la reducci n de la hvi

Fracaso de los Betabloqueadores en la reducción de la HVI

Reducción de la masa ventricular izquierda

Semana

Semana

12

24

48

12

48

24

0

-0.6%

-4.2%

-4.8%

-5

-7.9%

-9.1%

MVI (%)

-10

Irb. vs Ate.p=0.024

Irbesartan p<0.001

Atenolol p<0.001

-15.8%

-15

Irbesartan 150 mg (n= 56)

Atenolol 50 mg (n= 58)

-20

Malmqvist K et al. J Hypertens. 2001;19:1167-1176.


Efecto de los f rmacos anti hta en regresi n de hvi

Efecto de los fármacos anti-HTA en regresión de HVI

Diuréticos

B-Bloq.

IECA

BCC

ARA II

0

-5

6%

(3-8)

-10

Cambio IMVI(%)

8%

(5-10)

10%

(8-12)

11%

(9-13)

-15

P = 0.01

13%

(8-18)

-20

P = 0.04

Valores medios

(IC 95%)

Klingbeil. Am J Med 2003;115;41-46


Irbesart n regresa hvi m s que amlodipino

Irbesartán regresa HVI más que Amlodipino

P < 0.001

P < 0.001

0

-5

Disminución del índice de masa ventricular izquierda

(%)

-11.4%

-10

-13%

-15

-20

-23.2%

-24.7%

-25

3 meses

6 meses

Amlodipino 5–10 mg (n=30) Irbesartán 150–300 mg (n=30)

Gaudio C. J Cardiovasc Pharmacol 2003;42:622-28.


Irbesart n mejora los factores de riesgo metab licos

Irbesartán mejora los factores de riesgo metabólicos

Basal

3 meses

9 meses

120

118

116

114

112

110

108

106

104

mg/dl

Basal

3 meses

9 meses

Glucosa

220

210

200

190

180

170

160

mg/dl

Pacientes hipertensos con síndrome metabólico en tratamiento con irbesartán

Triglicéridos

Kintscher U. Cardiob Diabetol 2007; 6:1-11


Irbesart n reduce la progresi n de nefropat a diab tica

Irbesartán reduce la progresión de nefropatía diabética

Parving H-H et al. IRMA Study N Engl J Med 2001;345:870–8.


Bras en el continuo cardiovascular

BRAs en el Continuo Cardiovascular

Cardiopatía isquémica

Angor estable

Angor inestable

Infarto del miocardio

Enfermedad renal crónica

HVI

Microalbuminuria

Remodelación Ventricular

Eventos cerebrovasculares

SILVHIA

IRMA

OPTIMAAL

VALIANT

Aterosclerosis

Remodelación vascular

Insuficiencia Cardiaca

Insuficiencia renal

Demencia

LIFE

TRASCEND

ELITE II

VaL-HeFT

CHARM

Diabetes

DislipidemiaObesidad

VALUE

SCOPE

Hipertensión Arterial

Salud

Muerte

Genes

Estilo de vida

Adaptado de: Dzau VJ et al. Am Heart J 1991;121:1244-1263

Dzau VJ et al. Circulation 2006;114:2850-2870


Persistencia con monoterapia antihipertensiva inicial en 1 a o ice

Persistencia con monoterapiaantihipertensiva inicial en 1 año (ICE)

100

90

80

*

Porcentaje de pacientes que persisten con fármaco inicial como monoterapia (%)

70

60.8

51.3

60

49.7

44.7

43.6

42.0

50

34.4

40

30

20

10

0

Diurético

Losartán

Irbesartán

BCC

ARA II†

IECA

BB

Análisis Univariado.

*p=0.001 vs. todos otras clases de antihipert. y vs. Losartán; p=0.009 vs. todos otros ARA II.

† Excepto Irbesartán.


Fisiopatolog a de la hipertensi n arterial

Fisiopatología de la Hipertensión Arterial

Mosaic 2007

Ambiente

Genético

Hemodinámica

Renal

BP

Presión arterial

Anatómico

Humoral

Programación

intrauterina

Adaptativo

Neural

Endócrino

Sever PS & Messerli FH. Eur Heart J 2011;32:2499–2506


Actualidades en el manejo de la hipertensi n arterial sist mica y riesgo cardiometab lico

Terapia combinada para el manejo de la Hipertensión Arterial

Estudio /TAS lograda

ALLHAT (138 mmHg)

IDNT (138 mmHg)

RENAAL (141 mmHg)

UKPDS (144 mmHg)

ABCD (132 mmHg)

MDRD (132 mmHg)

HOT (138 mmHg)

AASK (128 mmHg)

Número de medicamentos

Bakris GL. Am J Kidney Dis. 2000


Qu dicen las gu as

Qué dicen las guías…

  • JNC 71

    “La mayoría de los pacientes requieren de 2 o más agentes antihipertensivos para lograr la meta cuando la presión sistólica es de 20mmHg arriba de la meta o la diastólica es de 10mmHg arriba de la meta.

    Se considera que debe administrarse en el tratamiento, 2 fármacos para lograr la meta de presión arterial”.

  • ESHESC 20072

    ”Lograr la meta de la presión arterial, requiere más de un fármaco"

1Chobanian et al. JAMA 2003;289:2560–72

2ESH–ESC Guidelines. J Hypertens 2007;21:1011–53


Combinaciones tiles

Combinaciones útiles

Tiazidas

Bloqueadores del receptor de Angiotensina

Beta bloqueadores

Bloqueadores de los canales de Calcio

Alfa bloqueadores

Inhibidores de la ECA

Modified from Mancia G, et al. J Hypertens 2007; 25:1105–1187


Supuestos te ricos para el empleo de terapia combinada

Supuestos teóricos para el empleo de terapia combinada

  • Eficacia

  • Mejor control de la PA

  • Efectividad

  • Mejor cumplimiento de metas

  • Eficiencia

  • Menos eventos adversos

  • Varios sitios de control

  • Corrección de la contra-regulación

  • Mejor adherencia al tratamiento

Mancia G, et al. J Hypertens 2007; 25:1105–1187


Efectos de la terapia combinada sobre el control de la pa experiencia espa ola

Efectos de la terapia combinada sobre el control de la PA Experiencia española

Uso de combinaciones

Controlpres 2003

Controlpres 2001

38.8%

61.2%

Controlpres 1998

28.8%

71.2%

16.3%

Controlpres 1995

42% combinaciones

83.7%

13%

35% combinaciones

87%

29% combinaciones

28% combinaciones

Control TA <140/90 mmHg

Coca A. Hipertensión 2005;22:5–14


Actualidades en el manejo de la hipertensi n arterial sist mica y riesgo cardiometab lico

Estudio ASCOT

Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial

Resumen de los puntos finales

PrimarioIM no fatal (incl silenc) + CI fatal

SecundariosIM no fatal (exc. silenc) +CI fatal

Puntos finales coronarios totalesTodos los eventos y procedimientos CVMuerte por cualquier causaMuerte CardiovascularAVC Fatal y no fatal Insuficiencia Cardiaca Fatal y no fatal

p=0.0458

p=0.007

p<0.0001

p=0.0247

p=0.001

p=0.0003

1.00

1.45

2.00

0.50

0.70

Atenolol + tiazida mejor

Amlodipina + perindopril mejor

Dahlöf B, Sever PS, Poulter NR, et al. Lancet 2005;366:895-906


Un paradigma en construcci n combinaciones fijas

Un paradigma en construcción:Combinaciones fijas

  • Ventajas

    • Menos comprimidos

    • Menos dosis

    • Facilidad de prescripción

    • Mejor apego al tratamiento

    • Disminución de costos

  • Desventajas

    • Imposibilidad de fraccionar las tabletas

    • Rigidez de la dosificación

    • Incompatibilidad cronobiológica

    • Aumento de costos

Modificado de: Coca A. RevArgCardiol 2011


F rmacos de primera l nea para el manejo de la hipertensi n arterial sist mica

Fármacos de primera línea para el manejo de la Hipertensión Arterial Sistémica

Izzo J, Sica DA, Black HR. Hypertension Primer, fifth edit 2009


Tratamiento de la hipertensi n arterial1

Tratamiento de la Hipertensión Arterial

Normal TAS 120–129oTAD 80–84

Normal TAS 129–139

o TAD 85–89

Grado 1TAS 140–159oTAD 90–99

Grado 2TAS 160–179o TAD 100–109

Grado 3 TAS  180oTAD > 110

Sin FRCV

1 o 2 FRCV

3 or más FRCV o DM

ECV, ERC

Riesgo absoluto para complicaciones CV (10 años):

DM=diabetes mellitus

<15%

15–20%

20–30%

>30%

SCORE

Framingham

<4%

4–5%

5–8%

>8%

Sánchez AR, et al Rev Chil Cardiol 2010; 29: 117-144


Conclusiones

Conclusiones

La Hipertensión Arterial es uno de los problemas de Salud Pública más importantes a nivel mundial, especialmente en países en vías de desarrollo

Las tasas de control son sub.óptimas

La Hipertensión Arterial se encuentra presente en todas las etapas del Continuo Cardiovascular

El riesgo para desarrollar complicaciones crónicas se asocia con los niveles de presión arterial así como la coexistencia de entidades comórbidas (vgr. Diabetes y dislipidemia)

La gran mayoría de pacientes hipertensos coexisten con estas enfermedades


Conclusiones1

Conclusiones

Es indispensable asegurar un adecuado control de las cifras de presión, de los FRCV y entidades comórbidas

La monoterapia no ha sido capaz de lograr el control óptimo de los pacientes en la mayoría de los casos

La terapia combinada aparece como un nuevo paradigma para el control de la presión arterial


Conclusiones2

Conclusiones

  • La evidencia reciente ha demostrado que el tratamiento antihipertensivo con las combinaciones aprobadas es:

    • Eficaz

    • Segura

    • Ofrece una razonable relación costo/utilidad


Actualidades en el manejo de la hipertensi n arterial sist mica y riesgo cardiometab lico

Actualidades en el manejo de la Hipertensión arterial sistémica y factores de riesgo cardiometabólico

Dr. Antonio Magaña Serrano


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