Prevenzione delle malattie e promozione della salute
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PREVENZIONE DELLE MALATTIE e PROMOZIONE DELLA SALUTE. Prof. Silvano Monarca. Università degli Studi di Perugia FACOLTÀ DI SCIENZE POLITICHE - CORSO DI MEDICINA SOCIALE -. Indice. Fattori di rischio e fattori protettivi Prevenzione primaria, secondaria e terziaria delle malattie

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PREVENZIONE DELLE MALATTIE e PROMOZIONE DELLA SALUTE

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Presentation Transcript


Prevenzione delle malattie e promozione della salute

PREVENZIONE DELLE MALATTIE e PROMOZIONE DELLA SALUTE

Prof. Silvano Monarca

Università degli Studi di Perugia

FACOLTÀ DI SCIENZE POLITICHE

- CORSO DI MEDICINA SOCIALE -


Indice

Indice

Fattori di rischio e fattori protettivi

Prevenzione primaria, secondaria e terziaria delle malattie

Diagnosi precoce nei tumori: test di screening

Agenzie dedicate alla prevenzione

Piano Nazionale della Prevenzione


Dalla sanita alla salute

DALLA SANITA’ALLA SALUTE

PREVENZIONE = “VENIRE PRIMA”

PROMOZIONE = “MUOVERE VERSO”

“An ounce of prevention is worth a pound of cure”Henry De Bracton, 1240


Prevenzione delle malattie e promozione della salute

PREVENZIONE DELLE MALATTIE

PREVENZIONE = “VENIRE PRIMA”

  • Prevenzione:

  • primaria

  • secondaria

  • terziaria

Intervento sanitario

Cause o Fattori di rischio

Individui o gruppi

a rischio


Fattore di rischio e fattore protettivo

Fattore di rischio e fattore protettivo

Fattore di rischio: qualsiasi fattore che, sulla base dell’evidenza epidemiologica, in un individuo o in una popolazione aumenti la probabilità di morte o di malattia in confronto ad una popolazione non esposta ad esso.

Un fattore di rischio non è un agente causale, ma un indicatore di probabilità che lo stesso possa associarsi ad una determinata condizione clinica; la sua assenza non esclude la comparsa della malattia, ma la sua presenza, o la compresenza di più fattori di rischio, aumenta notevolmente il rischio di malattia.

Fattore protettivo: qualsiasi fattore che fa diminuire la probabilità di di morte o di malattia in confronto ad una popolazione non esposta ad esso.


Continuum della prevenzione

CONTINUUM DELLA PREVENZIONE

Prevenzione primaria

Prevenzione secondaria

Prevenzione terziaria

Tempo

Disturbo

conclamato


Prevenzione delle malattie e promozione della salute

PREVENZIONE DELLE MALATTIE

  • La prevenzione delle malattieè una attività sanitaria che:

    • è capace di impedire l'insorgenza e la progressione delle malattie;

    • tende a conservare lo stato di salute;

    • è rivolta essenzialmente a individui o gruppi a rischio;

    • si interessa principalmente dei fattori negativi.

  • Gli interventi di prevenzione delle malattie sono rivolti a:

    • eliminare o ridurre le cause ed i fattori di rischio delle malattie

    • potenziare le capacità di difesa dell'organismo

    • indurre comportamenti positivi

  • A seconda degli obiettivi e dei metodi di intervento si distinguono tre tipi di prevenzione:

    • prevenzione primaria

    • prevenzione secondaria

    • prevenzione terziaria


Prevenzione delle malattie e promozione della salute

Prevenzione primaria= Prima che si instauri la malattia:

Rimozione dei fattori di rischio (ad esempio, campagne contro il fumo o contro l’alcolismo, vaccinazioni).

Prevenzione secondaria = diagnosi precoce: La malattia si è instaurata, ma non è ancora evidente dal punto di vista clinico:

Individuazione precoce dei casi tramite uno screening (ad esempio, Pap test per il tumore dell’utero, mammografia per il tumore del seno, sangue occulto nelle feci per il tumore del colon).

Prevenzione terziaria= La malattia si è manifestata clinicamente: Terapia appropriata e riabilitazione per prevenire o ridurre le conseguenze negative della malattia stessa (ad esempio, assistenza e riabilitazione per gli infartuati).


Prevenzione delle malattie e promozione della salute

PREVENZIONE

Norme di legge

Tecniche pubblicitarie

Educazione sanitaria

Pressione sociale

Informazione

Motivazioni

Servizi adeguati

RIMUOVERE I

FATTORI CAUSALI

E DI RISCHIO

MODIFICA DI

COMPORTAMENTO

PREVENZIONE PRIMARIA

(“Prevention of occurrence”)

Ambiente naturale

Ambiente sociale

Ambiente di lavoro

MODIFICHE

AMBIENTALI

POTENZIARE

LE DIFESE

IDENTIFICARE I SOGGETTI A RISCHIO

DIAGNOSI PRECOCE

PREVENZIONE SECONDARIA

(“Prevention of progression”)

RIABILITAZIONE

RECUPERO SOCIALE

QUALITA’ DELLA VITA

PREVENZIONE TERZIARIA


Prevenzione delle malattie e promozione della salute

BERSAGLI ED OBIETTIVI DELLA PREVENZIONE

Livello di prevenzione

Bersaglio

Obiettivo

Prevenzione primaria

Prevenzione secondaria

Prevenzione terziaria

Soggetti sani

Soggetti con danno ma asintomatici

Malati

Riduzione o eliminazione dell'incidenza* della malattia

Riduzione o eliminazione della mortalità

Riduzione o eliminazione delle recidive e delle invalidità

*Incidenza = nuovi casi di malattia che si verificano in un dato periodo di tempo


Prevenzione delle malattie e promozione della salute

Agente

(agenti fisici, chimici

e biologici)

Individuo

(Caratteristiche

demografiche, biologiche,

socio-economiche, comportamentali)

TRIADE EPIDEMIOLOGICA

Ambiente

(fisico, biologico e sociale)

L'inizio della storia naturale dellemalattieè costituito dall'incontro e dall'interazione traagentemorboso edindividuoin un contestoambientaleche modula tale incontro.

Gli interventi diprevenzione devono interessarsi della:

TRIADE EPIDEMIOLOGICA; ambiente, agente e individuo


Prevenzione delle malattie e promozione della salute

PREVENZIONE PRIMARIA

Scopo della prevenzione primaria è la promozione ed il mantenimento della salute attraverso interventi individuali o collettivi sulla popolazione sana

  • Malattie infettive: identificazione dei focolai, interventi di bonifica ambientale, alimentazione, educazione sanitaria, vaccinazioni;

  • Malattie cronico-degenerative: rimozione dei fattori di rischio e adozione di stili di vita sani (educazione sanitaria).

Chi la attua?

  • Medici

  • Assistenti sanit. e sociali

  • Legislatori

  • Insegnanti

  • Biologi e Chimici

  • Farmacisti

  • Sociologi

  • Progettisti

  • Genitori


Prevenzione primaria

PREVENZIONE PRIMARIA

Informare, formare ed educare

Se necessario obbligare o proibire

Contrastare l’azione dannosa dei fattori causali e dei fattori di rischio nell’ambiente di vita e di lavoro

Creare favorevoli condizioni ambientali, culturali, sociali ed economiche

Identificare i soggetti a rischio

Aumentare le resistenze e le difese individuali

Favorire la realizzazione dei prerequisiti per la salute:pace, casa, lavoro, cibo, educazione, reddito, ambiente sano, ecosistema stabile, risorse sostenibili, giustizia sociale ed equità


Prevenzione primaria1

Prevenzione primaria


Prevenzione delle malattie e promozione della salute

PREVENZIONE SECONDARIA o DIAGNOSI PRECOCE

E' un atto di natura clinico-diagnostico che ha come obiettivo la scoperta e la guarigione dei casi di malattia prima che essi si manifestino clinicamente. Consiste nella diagnosi precoce delle malattie o di condizioni a rischio (es. precancerosi, ipercolesterolemia) seguita dall'immediato intervento terapeutico per interrompere o rallentarne il decorso.


Prevenzione delle malattie e promozione della salute

Esempi storici di attività di prevenzione primaria a livello mondiale: l’eradicazione del vaiolo

L’Eradicazione del vaiolo è l’esempio più noto dei risultati ottenuti dall’OMS. Il vantaggio per la salute pubblica ottenuto con l’eradicazione del vaiolo è davvero impressionante. Nel 1967, quando l’OMS decise di affrontare lo sforzo internazionale per l’eradicazione, si stimava che il vaiolo colpisse 15 milioni di persone all’anno con 2 milioni di morti, mentre altri milioni restavano sfigurati e talvolta ciechi. Grazie a una sorprendente cooperazione mondiale, nel 1980 l’OMS ha potuto dichiarare eradicata la malattia.Se non fosse stata eradicata, negli ultimi vent’anni ci sarebbero stati 350 milioni di nuovi malati, circa la popolazione attuale dell’Unione Europea e 40 milioni di morti, come due terzi della popolazione italiana.

(OMS, http://www.who.int/archives/who50/en/smallpox.htm)


Storia naturale delle malattie infettive

Storia naturale delle malattie infettive

CONTATTO CON

MICRORGANISMI


Prevenzione delle malattie e promozione della salute

Prevenzione primaria delle malattie infettive

  • La prevenzione primaria mira ad impedire l’insorgenza di nuovi casi di malattia nelle persone sane con i seguenti sistemi:

  • Per evitare il contagio

  • impedire il contatto tra il microrganismo e ospite recettivo, agendo su:

    • le sorgenti e i serbatoi di microrganismi patogeni

    • l’ambiente fisico e sociale

  • Per evitare l’infezione

  • impedire la moltiplicazione nell’organismo dell’ospite, rendendolo non recettivo (vaccinazioni)

  • Evitare fonti di stress

  • Alimentazione idonea


Es tbc malattia sociale

Es.:TBC, malattia sociale

Il Mycobacterium è necessario, ma non sufficiente. I determinanti sociali hanno una grande importanza


Prevenzione delle malattie e promozione della salute

Mortalità per tubercolosi

Le migliori condizioni abitative, alimentari e culturali hanno ridotto notevolmente la mortalità molto PRIMA dell’avvento della streptomicina.

Koch

identifica il bacillo

tubercolare


Storia naturale delle malattie cronico degenerative

Storia naturale delle malattie cronico-degenerative


Fattori di rischio delle malattie cardiovascolari

Fattori di rischio delle malattie cardiovascolari


Prevenzione delle malattie e promozione della salute

Prevenzione Primaria

  • FATTORI PSICOSOCIALI:

  • poco considerati ma molto importanti

  • STRESS LAVORATIVO

  • STRESS EMOZIONALE

  • STILE DI VITA

  • ISOLAMENTO SOCIALE

  • ABITUDINI SANITARIE


Prevenzione delle malattie e promozione della salute

  • PREVENZIONE DELLE MCV:

  • LA PREVENZIONE PRIMARIA

  • È rivolta al potenziamento di fattori positivi alla salute ed alla eliminazione dei fattori di rischio delle malattie nei soggetti sani, cercando di iniziare dalla giovane età.

  • LA PREVENZIONE SECONDARIA

  • E’ rivolta ai pazienti con malattia coronarica o con altra malattia aterosclerotica ed ha lo scopo di ridurre la progressione della malattia aterosclerotica coronarica ed il rischio di fenomeni trombotici sovrapposti e pertanto di ridurre il rischio di un ulteriore evento ischemico non fatale e la morte coronarica


Prevenzione delle malattie e promozione della salute

Fattore di rischioIntervento

Fumo

Ipertensione

Iperlipidemia

Peso corporeo

Smettere di fumare ed evitare il fumo passivo

Controllo del peso, attività fisica, alimentazione corretta, antiipertensivi

Dieta, attività fisica, controllo del peso, consumo di acidi omega-3, statine

Controllo del peso, alimentazione

Trattamento continuo con farmaci (antiaggreganti/anticoagulanti, ACE inibitori e Beta-bloccanti)

PREVENZIONE SECONDARIA DELL'INFARTO


Prevenzione primaria delle mcv

Prevenzione primaria delle MCV

Riduzione del peso corporeo

Incremento dell’attività fisica

Eliminazione del fumo

Dieta corretta

Contenimento dell’assunzione di alcol

Farmaci per ipercolesterolemia e pressione alta


Prevenzione delle malattie e promozione della salute

Prevenzione primaria dei tumori


Prevenire conviene

PREVENIRE CONVIENE

  • Il 30-40% dei tumori possono essere prevenuti

  • Un terzo dei tumori può essere curato con la diagnosi precoce ed il trattamento

http://www.worldcancerday.org/


Prevenzione primaria del cancro

Prevenzione primaria del cancro

Decalogo Europeo Contro il Cancro

E' in vigore dal 1995 e si basa sull'assunzione che " l'adozione di un più sano stile di vita può evitare alcuni tipi di cancro e migliorare lo stato di salute". Esso recita:

1.   Non fumare. Fumatori, smettete il più presto possibile e non fumate in presenza d'altri. Se non fumi non provare a farlo

2.   Se bevi alcolici, birra, vino, o liquori modera il tuo consumo

3.   Aumenta il tuo consumo quotidiano di verdure e frutta fresca. Mangia spesso cereali ad alto contenuto di fibre

4.   Evita l'eccesso di peso, aumenta l'attività fisica e limita il consumo di alimenti grassi

5.   Evita l'esposizione eccessiva al sole ed evita le scottature, soprattutto nell'infanzia

6.   Attieniti strettamente alle norme di prevenzione alle esposizioni delle sostanze conosciute come cancerogene. Rispetta le condizioni di igiene e sicurezza per le sostanze cancerogene


Prevenzione delle malattie e promozione della salute

PREVENZIONE SECONDARIA o DIAGNOSI PRECOCE

E' un atto di natura clinico-diagnostico che ha come obiettivo la scoperta e la guarigione dei casi di malattia prima che essi si manifestino clinicamente. Consiste nella diagnosi precoce delle malattie o di condizioni a rischio (es. precancerosi, ipercolesterolemia) seguita dall'immediato intervento terapeutico per interrompere o rallentarne il decorso.


Prevenzione delle malattie e promozione della salute

Diagnosi precoce o Screening

  • Gli interventi di prevenzione secondaria possono essere attuati a livello di popolazione, dapprima mediante l’attuazione degli “screening” = vaglio, separazione = individuazione dei soggetti esposti o in presenza di malattia (diagnosi precoce)

  • Es: test tubercolinico (esposizione al micobatterio)

  • Es: Pap-test (diagnosi precoce)

  • Individuati i soggetti a rischio per sviluppare TBC o cancro, verranno trattati farmacologicamente o chirurgicamente


Prevenzione delle malattie e promozione della salute

Diagnosi precoce o Screening

  • Si attua nel periodo di latenza o di incubazione

  • E’ di fondamentale importanza quando:

  • - è fallita o è mancata la prevenzione primaria

  • - non esiste prevenzione primaria efficace e/o realizzabile

  • REQUISITI DEL TEST:

  • - rilevanza sociale della malattia

  • - disponibilità cure efficaci

  • - esistenza di un quadro pre-clinico individuabile

  • accettabilità da parte della popolazione

  • test sensibile e specifico e predittivo

  • - rapporto favorevole costi/benefici


Misure di accuratezza di un test di screening

Misure di accuratezza di un test di screening

Sensibilità

Specificità

Predittività positiva

Predittività negativa

Proporzione di malati con test positivo

Proporzione di sani con test negativo

Proporzione dei positivi veri malati

Proporzioni dei negativi veri sani.


Sangue occulto nelle feci

Sangue occulto nelle feci


Colonscopia e biopsia

Colonscopia e biopsia


Prevenzione delle malattie e promozione della salute

PREVENZIONE SECONDARIA o DIAGNOSI PRECOCE DEL CANCRO

Donne

Cancro

Uomini

Seno

Cervice uterina

Colon-retto

Pelle

Bocca

Prostata

> 40 anni, annuale:

mammografia, esame clinico +

autopalpazione mensile

> 18 anni, annuale:

Pap test +

HPV test

50 anni, annuale:

ricerca sangue occulto + colonscopia

20-40, annuale

> 40 anni, annuale:

esame fisico (?)

Controllo visivo durante la visita odontoiatrica (?)

50 anni, annuale:

ricerca sangue occulto + colonscopia

20-40, annuale

> 40 anni, annuale:

esame fisico (?)

Controllo visivo durante la visita odontoiatrica (?)

50 anni, annuale :

Prostatic Specific Antigen (PSA) ??+ Esame rettale digitale (?)


Prevenzione delle malattie e promozione della salute

STORIA NATURALE DEL CANCRO AL SENO

Diametro

1 mm.

7mm.

15 mm.

anni

30

40

50

60

70

FASE PRE-CLINICA

FASE CLINICA

Prevenzione

primaria

TERAPIA

Diagnosi precoce

Chemioprevenzione


Prevenzione di genere

Prevenzione di genere


Prevenzione delle malattie e promozione della salute

ONDA


Prevenzione di genere 1

Prevenzione di genere (1)

– raccomandare fortemente l’astensione dal fumo, fattore di rischio che si è dimostrato più dannoso specificamente per le donne in relazione sia alle patologie cardiovascolari, sia alle patologie dell’apparato respiratorio

– raccomandare fortemente le pratiche preventive necessarie alle donne diabetiche che tendono a sviluppare un maggior numero di eventi cardiovascolari rispetto agli uomini

– ricercare strategie di stimolazione degli stili di vita preventivi (fumo/attivita fisica/dieta) specifici per le donne: infatti, le motivazioni per cui esse fumano, non praticano sport, mangiano

troppo o bevono, sono diverse da quelle degli uomini. Per esempio, ben il 47% delle donne non pratica alcuna forma di attività fisica e solo il 16% dichiara di fare sport con continuità a causa degli impegni familiari (principalmente la cura dei figli e della casa)


Prevenzione di genere 2

- monitorare le pratiche vaccinali in particolare nelle bambine (HPV/rosolia) e nelle donne fertili sia per verificarne la copertura, sia per somministrare gli eventuali vaccini necessari in piena sicurezza

– consigliare l’uso di acido folico alle donne in periodo fertile che non usino contraccettivi.

– valutare l’utilita della supplementazione di iodio nelle donne gravide

– incentivare la consapevolezza della propria fertilità attraverso l’informazione sull’anatomia e la fisiologia dell’apparato riproduttivo in modo da prevenire le gravidanze indesiderate (e quindi l’interruzione volontaria), e al contrario programmare la gravidanza sottolineando le problematiche presenti nelle gravide attempate

– mantenere elevata l’attenzione alla contraccezione di barriera per prevenire le malattie a trasmissione sessuale (nelle donne maggiore prevalenza e sintomatologia piu accentuata)

– monitorare l’uso dei farmaci nelle donne fertili che non usano contraccezione sicura ed evitare l’uso di farmaci potenzialmente embriotossici

monitorare l’utilizzo di indagini diagnostiche (Rx) embriotossiche

- incentivare la pratica degli screening (pap test e mammografia) con particolare riguardo alle donne immigrate che molto spesso non ne sono a conoscenza e necessitano di spiegazioni a riguardo

Prevenzione di genere (2)


Prevenzione delle malattie e promozione della salute

PREVENZIONE TERZIARIA o RIABILITAZIONE

Consiste nella prevenzione delle complicanze di una malattia già in atto ed irreversibile. E' tipica delle malattie croniche (riabilitazione fisica e assistenza psicologica ad infartuati, traumatizzati), ma anche di alcune malattie infettive (AIDS, epatiti B e C, tubercolosi).

  • Lo scopo è di:

  • allungare significativamente la sopravvivenza,

  • impedire l’invalidità dei malati cronici (riabilitazione),

  • migliorare la qualità della vita,

  • far acquisire funzioni perdute,

  • reinserire i soggetti nella società.


Prevenzione del tabagismo

Prevenzione del tabagismo

prevenzione primaria, il controllo del tabacco al fine di impedire ai più giovani di iniziare a fumare.

prevenzione secondaria, il controllo del tabacco nei fumatori oligo-sintomatici o asintomatici.

prevenzione terziaria, il controllo del tabacco nei pazienti insufficienti respiratori cronici.


Prevenzione primaria delle tossicodipendenze

Prevenzione primaria delle tossicodipendenze

Lottare contro il disagio dei giovani e migliorarne il benessere.

Attivare processi che favoriscano la comunicazione, l'aggregazione, l'espressione e lo sviluppo delle individualità, per raggiungere l'autonomia e l'autodeterminazione.

Lottare contro la criminalità

http://www.asl1.liguria.it/cesomo/primaria.htm


Prevenzione secondaria delle tossicodipendenze

Prevenzione secondaria delle tossicodipendenze

Significa agire su soggetti che già hanno frequentazioni con le sostanze stupefacenti, ma che non dipendono ancora da esse, focalizzando l'attenzione sullo studio, sulla ricerca epidemiologica e sull'osservazione dell'uso delle nuove droghe. Ciò si traduce in una maggiore conoscenza di questo nuovo fenomeno e quindi nella possibilità di divulgare nozioni ed informazioni riguardanti le sostanze ed i rischi connessi all'assunzione di queste sostanze.

http://www.asl1.liguria.it/cesomo/secondaria.htm


Prevenzione terziaria delle tossicodipendenze

Prevenzione terziaria delle tossicodipendenze

Si intende la riduzione deldanno da uso di sostanze stupefacenti, cercare di diminuire la sofferenza, creando condizioni di vita migliori, favorendo l'inserimento sociale.

Misure sanitarie, sociali e psicologiche atte a ridurre i rischi connessi all'uso di sostanze stupefacenti, a contenere la diffusione di malattie a trasmissione ematica e sessuale, a fornire attività di informazione, orientamento e counseling.

http://www.asl1.liguria.it/cesomo/terziaria.htm


La prevenzione funziona adozione di stili di vita sani e diminuzione della mortalit

La prevenzione funziona: adozione di stili di vita sani e diminuzione della mortalità

Martin Loef, Harald Walach. The combined effects of healthy lifestyle behaviors on all cause mortality: A systematic review and meta-analysis. Preventive Medicine 55 (2012) 163–170


La prevenzione funziona anche in tarda et

La prevenzione funziona anche in tarda età

  • Uno studio di coorte tra circa 16.000 individui di 45-64 anni è stato condotto allo scopo di determinare la proporzione di individui che adottano uno stile di vita sano fatto di 4 elementi (più frutta e verdura, esercizio regolare, controllo del peso e assenza di fumo) e di esaminare le conseguenze di questo cambiamento di abitudini sulla mortalità generale e su quella cardiovascolare in particolare. Dopo solo 4 anni di adozione di stili di vita sani la mortalità generale e quella cardiovascolare sono diminuite rispettivamente del 40% e del 35%.

  • Gli individui maschi afro-americani e gli individui con scarsa scolarizzazione o bassi salari o una storia di diabete o di ipertensione erano meno propensi a cambiare gli stili di vita e quindi sono risultati a più alto rischio di morte. In conclusione la ricerca dimostra che cambiare gli stili di vita è molto importante e che effettuare l’adesione a stili di vita sani in età avanzata rimane sempre di grande rilevanza preventiva. King et al. (2007)


Le agenzie dedicate alla prevenzione

Le agenzie dedicate alla prevenzione


Prevenzione delle malattie e promozione della salute

OMS www.who.int


Centro nazionale per la prevenzione ed il controllo delle malattie ccm

Centro Nazionale per la Prevenzione ed il Controllo delle malattie (ccm)


Piano sanitario nazionale 2006 2008

Piano Sanitario Nazionale 2006-2008


Piano sanitario regionale psr

PIANO SANITARIO REGIONALE (PSR)

Piano strategico degli interventi relativi al raggiungimento degli obiettivi di salute e al funzionamento dei servizi, anche in riferimento agli obiettivi del PSN


Piano nazionale prevenzione

Piano Nazionale Prevenzione

Il Piano nazionale della prevenzione è parte integrante del Piano sanitario nazionale e include varie attività di prevenzione :

rischio cardiovascolare

recidive degli accidenti cardiovascolari

complicanze del diabete

obesità

screening oncologici

vaccinazioni

incidenti stradali

infortuni sul lavoro

incidenti domestici.


Dipartimenti di prevenzione delle asl i servizi

Dipartimenti di Prevenzione delle ASL: i servizi

http://www.ausl2.umbria.it/MEDIACENTER/FE/CategoriaMedia.aspx?idc=827&explicit=SI


Prevenzione delle malattie e promozione della salute

4 distretti


La salute per tutti nel 21 secolo

La salute per tutti nel 21° secolo


Prevenzione delle malattie e promozione della salute

FAQ

Quali sono i diversi livelli di prevenzione?

Faccia esempi di prevenzione primaria, secondaria e terziaria delle malattie croniche?

La prevenzione è efficace nella riduzione delle malattie?

Quali sono le Agenzie internazionali, nazionali e locali dedicate alla prevenzione?

Quali sono i temi scelti dal Piano Nazionale di Prevenzione?

Illustri il progetto OMS “la salute per tutti nel XXI secolo”


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