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Clinical Validity of a Negative Computed Tomography Scan in Patients With Suspected Pulmonary Embolism A Systematic Rev

Clinical Validity of a Negative Computed Tomography Scan in Patients With Suspected Pulmonary Embolism A Systematic Review. JAMA 2005

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Clinical Validity of a Negative Computed Tomography Scan in Patients With Suspected Pulmonary Embolism A Systematic Rev

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Presentation Transcript

  1. Clinical Validity of a Negative Computed Tomography Scan in Patients With Suspected Pulmonary Embolism A Systematic Review JAMA 2005 Quiroz R et al Minet Clémence DESC Réanimation médicale CHU Grenoble

  2. Introduction • Le scanner thoracique tend à devenir le 1° examen dans la recherche d’une embolie pulmonaire (EP). • Limitation du scanner spiralé simple: manque de sensibilité pour EP périphériques.

  3. Objectifs • Démontrer que le scanner thoracique spiralé est suffisant pour éliminer le diagnostic d’EP. • Nécessité de tests supplémentaires si scanner négatif? • Possibilité de ne pas anticoaguler patients suspects d’EP avec scanner négatif.

  4. Méthodes • Méta-analyse. • Etudes publiées en anglais • Entre janvier 1990 et mai 2004

  5. Méthodes • Score de qualité des études: • Journal • Mode prospectif • Description de imagerie réalisée • Description claire critères inclusion/exclusion • Modalités du suivi • Description récurrences thromboemboliques et mortalité • Nb de patients

  6. Méthodes • Critères d’inclusion: • Suivi clinique approprié • Suivi > ou = 3 mois • Population étudiée > 30 patients • Scanner thoracique réalisé chez tous patients inclus.

  7. Méthodes • Critères d’exclusion: • Utilisation Ddimères pour trier patients • Suivi ou rapport des évènements thrombo-emboliques absent/inapproprié • Score de qualité de étude < 5 • Revue de littérature ou éditorial

  8. Méthodes • 15 études • 3500 patients inclus • d’octobre 1994 à avril 2002. • Suivi de 3 à 12 mois. • 3 modalités scanner: • 12 spiralés simples, 2 spiralés multi-barrettes, 1 à électron. • 153 scanners non diagnostiques,199 perdus de vue. • Randomisation études par test chi 2.

  9. Analyse • Calcul du rapport de vraisemblance négatif (NLR) et valeur prédictive négative (VPN) d’un évènement thromboembolique après un scanner thoracique négatif pour EP. • NLR estime ds quelle mesure une maladie chez un patient est moins plausible après 1 résultat de test négatif. • NLR : relation entre la probabilité d’1 test négatif chez les malades et non-malades. • NLR= (1- Se)/ Sp <1 • Un test diagnostique est plus informatif si NLR est plus proche de 0.

  10. Analyse • Pour calcul du NLR, inclusion des EvTE confirmés par un test d’imagerie pendant le suivi clinique de 3 mois. • Prévalence EP prise comme proba pré test. • Proba post test = proba pré test x NLR. • Méta-régression pour: • Modalité scanner • Autres imageries ajoutées au scanner • Temps de suivi .

  11. Résultats

  12. Résultats • 36 EP et 6 TVP à 3,4,6 ou 12 mois • 15 morts attribuables à EP (autopsie,certif décès) • Après scanner négatif pour suspicion EP: • NLR d’1 évènement thromboembolique: 0,07 • VPN de ne pas avoir d’évènement thromboembolique : 99,1%

  13. Résultats • NLR de mortalité attribuable à EP: 0,01 VPN de mortalité attribuable à EP : 99,4%. • RR d’EP ou TVP si tests ajoutés au scanner: 0,51.Pas significativement diminué (p=0,11) • RR d’EP ou TVP avec scanner simple/ multi : 1,66.Pas significativement augmenté (p=0,5). • RR d’EP ou TVP ds études suivi>3 mois: 1,05.Pas significativement augmenté (p=0,11).

  14. Résultats • Pas de preuves de la domination d’une étude par rapport aux autres.

  15. Discussion • VPN d’un EvTE dans notre étude est : • comparable à celle de l’angiographie (98,4% et 100%) • Meilleure que celle d’une scinti avec probabilité nulle ou faible (76 à 88%). • Scanner spiralé simple peut omettre embols périphériques ds 30% cas mais faible incidence des EvTE pendant suivi.

  16. Discussion • Imagerie supplémentaire nécessaire? • si TDM seul: NLR et VPN • proba post test liée à prévalence d’EP or prévalence différente selon que les populations sont à faible ou haut risque d’EP. • Suivi de 3 mois trop court? • 50% récurrences EvTE interviennent ds la semaine suivant le dg d’EP.

  17. Discussion • Evènements thromboemboliques dus à embols passés inaperçus ou à embols de novo? • VPN sous-estimée si pop avec comorbidités qui augmentent le risque d’EP de novo. • Pop pas forcément représentative: insuffisants rénaux, femme enceintes…non pris en compte. • Etude prospective/rétrospective? • Biais de sélection : perdus de vue / échantillonnage • Toutes études non prises en compte (anglais).

  18. Discussion • Méta-régression et analyse d’influence: pas d’hétérogénéité significative.

  19. Conclusions • Validité scanner thoracique identique à l’angiographie pour éliminer EP. • Pas nécessité d’examens complémentaires si scanner négatif. • Possibilité de ne pas anticoaguler patients avec scanner négatif. • Permettra une diminution de irradiation et des procédures invasives.

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