Impulsivitat i gènere: aspectes neuroendocrins i psicosocials

1. Impulsivitat i gènere:aspectes neuroendocrins i psicosocials ÀLEX LLUSENT XIII Jornades de Psiquiatria de la Infància i la Joventut

2. Cas clínic: • Filiació: • Nom: Max • Edat: 8 anys. Fill únic (viu amb la mare i la seva actual parella). Nivell socioeconòmic mig. • Motiu de consulta: • Problemes del comportament i conductes agressives.

3. Malaltia actual: • Problemes del comportament des de sempre. • Exhibició de conductes agressives a nivell verbal i físic (auto i heteroagressives) enfront petites frustracions i situacions en les que no s’esperarien aquestes respostes. • Manca de resposta als càstigs amb indiferència vers els mateixos. • El Max és capaç d’entendre que les conductes no són correctes i expressa penediment una vegada s'ha calmat.

4. Anamnesi: • Totes les àrees es troben dins la normalitat, llevat dels problemes en la conducta, i dificultats en la interacció social. • Antecedents: • Antecedents personals: Sense interès • Antecedents familiars: psicopatia paterna.

5. Orientació diagnòstica: • Trastorn explosiu intermitent (amb totes les reserves) • Tractament: • Dosis baixes de Risperidona

6. A considerar: • Inici precoç de la clínica. • Manca de resposta a estratègies conductuals. • Antecedents familiars de trastorn mental greu. • Bona resposta al tractament farmacològic. • Possible implicació de cert detreminisme biològic.

7. Introducció: • Impulsivitat com a entitat clínica. • Element comú de diverses patologies. • Dimensió de la personalitat. • Impulsivitat aïllada. • Element fonamental, però no l’únic, de les conductes agressives.

8. L’agressivitat • Element comú de diverses condicions psicopatològiques: TC, abús de substàncies, trastorns de la personalitat... • Relacionada amb pronòstics desfavorables a la vida adulta, us i abús de substàncies, embarassos precoços en noies, i desenvolupament de trastorns mentals.

9. Les estratègies terapèutiques presenten una efectivitat limitada. • L’inici precoç de les conductes agressives i antisocials és un predictor de formes més greus de violència. • Existeix una complexa interacció entre factors individuals i psicosocials. • Cal investigar els mecanismes biològics i la seva interacció amb factors ambientals, que expliquin el fenomen en cada individu en particular.

10. L’agressivitat • Adaptativa: Apareix en contexts esperables. Funció de supervivència • Agressivitat social: entorn perillós, lluita per recursos • Maladaptativa: Agressivitat no regulada o desinhibida. Desproporcionada en funció del estímul causal.

11. Tipus d’agressivitat: • Agressivitat oberta: • Violència física • Violència verbal • Bullying • Desafiament / provocació ------ Trastorn negativista desafiant ------ • Agressivitat encoberta: • Absentisme escolar • Fugides de casa • Robatoris / tòxics • Provocar incendis

12. Tipus d’agressivitat DESTRUCTIVA Violació de Agressivitat Propietat ENCOBERTA OBERTA Violacions de Oposicionisme la norma NO DESTRUCTIVA Frick et al.

13. Agressivitat reactiva: (frustració-agressió) • Reacció hostil i rabiosa envers una frustració • Alta activació SN autònom • Irritabilitat • Por o ràbia en la resposta • Atacs no planejats • Impulsivitat, Inatenció • Sensibilitat elevada als estímuls • Distorsió d’intencionalitat en els altres • Escasses habilitats socials i de resolució de conflictes

14. Agressivitat proactiva: (Instrumental o predatòria) • Es pretén una recompensa o resultat • Baixa activació SN autònom • Escassa irritabilitat, por o ràbia • Altament organitzada • Models apresos • Existeix planificació • Bon control motor

15. Correlacions (1): • Agressivitat reactiva: • Relació amb situacions de victimització • Inici més precoç. • Antecedents d’abús, conflictivitat social i familiar. • Relació amb alteracions neuropsiquiàtriques (inatenció, impulsivitat) • Relacionada amb disfuncions dels lòbuls prefrontals

16. Correlacions (2): • Agressivitat proactiva: • Basada en l’aprenentatge social. • Relacionada amb disfuncions acadèmiques en l’escolaritat primària. • Predictor de conductes disruptives i delinqüència en l’adolescència. • Relacionada amb una activitat prefrontal intacte, però alta activitat subcortical.

17. Les bases de la conducta, a propòsit d’un cas...

18. Phineas Gage?

19. Bases biològiques de les conductes impulsives: • Nuclis cerebrals: • Còrtex prefrontal ventromedial • Hipotàlem • Amígdala • Estriat: Nucli Accumbens • Àrea ventral tegmental • Nucli dorsal del rafe

20. Bases biològiques de les conductes impulsives: • Neurotransmisors: • Serotonina • Dopamina • Noradrenalina • GABA • Glutamat • Hormones: • Hormones esteroides • Adrenocorticotropina

21. “El sistema de l'estrès” • Es creu que les diferencies individuals en les respostes a l'estrès tenen una implicació directa amb les conductes impulsives. • L'estrès està regulat pel sistema hipotàlem - hipòfisis – suprarenal (HHS) i el Sistema Nerviós Autònom (SNA)

22. Hormones esteroides • Eix Hipotàlem – Hipòfisis – Suprarrenal (HHS) implicat en la regulació neurohormonal de l’activació de l’organisme. • Sistema diferenciat del SNA. • El cortisol és una mesura de l’activació de l’eix HPA.

23. A hipotàlem, existeixen regions diferenciades per actuar sobre l’eix HHS, i el SNA. • Tanmateix, els tractes del sistema límbic que inerven l’hipotàlem, modulen també l’eix HHS. • L’eix HHS, i el SNA interactuen i s’influencien mutuament.

24. Hipotàlem: • Hormona alliberadora de corticotropina (CRH) • Hipòfisis: • Hormona adrenocorticotropa (ACTH) • Còrtex suprarenal: • Cortisol

25. Metabolisme del cortisol • El cortisol és alliberat a sang en resposta a l'estrès. • Unió a proteïnes plasmàtiques. • L’excés de cortisol s’elimina a través de la saliva i l’orina, reflectint la porció biològicament activa. • Cortisol urinari: Funció global de HHS en un període de temps. • Cortisol salivar i plasmàtic: Funció de HHS en un moment determinat.

26. Metabolisme del cortisol • Ritme circadià diürn d’excreció de cortisol. • Així mateix tasques noves o d’intensa demanda cognitiva eleven el cortisol. • Situacions que augmentin els nivells d’ansietat, augmenten el cortisol. • Diverses patologies poden alterar la funció de l’eix.

27. La globalitat dels treballs apunten a una hipofunció de l’eix HHS relacionada amb l’agressivitat i impulsivitat. • Existeixen dades contradictòries en els estudis realitzats. • Factors potencialment confusors: • Mètode dels estudis. • Obtenció de la mostra poblacional. • Mesura de cortisol realitzada. • Manca de control per a variables com l’ansietat.

28. L’activitat de l’eix HHS sembla estar disminuïda en individus que exhibeixen conductes agressives (OOsterlan J. 2005, Shoal GD. 2003, Pajer 2001, Mc Burnet K 2001). • Aquest fet pot condicionar una manca de sensibilitat a les conseqüències negatives dels propis actes, o bé una cerca activa de l'estrès.

29. Teoria de la manca de por o baixa percepció de risc • (Ryb GE 2006, Potts GF 2006) • Sensation Seekers • (Butler 2006)

30. Implicacions: • És necessari definir clarament el subtipus d’agressivitat més enllà del TC. • Cal dirigir les investigacions cap a mostres poblacionals més joves.

31. Hormones esteroidees: • Els andrògens són hormones sexuals derivades del colesterol. • S’ha estudiat la relació de la testosterona i els seus precursors amb els trastorns del comportament. • Funcions dels andrògens: Efectes androgènics (diferenciació sexual i d’estructures cerebrals) i anabòlics (creixement somàtic i linear)

32. La testosterona es pot medir en sèrum i saliva. • Les mesures en saliva reflecteixen la porció lliure de testosterona, i es correlaciona més bé amb efectes sobre la conducta.

33. Dades empíriques: • Correlació positiva entre els nivells de testosterona i precursors, i conductes agressives en adults joves i en individus puberals o postpuberals. • Relació menys clara en infants. • Possible interacció amb el sistema HHS (Popma et al. 2006)

34. Possible interacció entre context i efectes de la testosterona (Bokhoven I. Et al. 2006) (Azurmendi et al. 2006). • Possible relació amb tipus de conducta agressiva, relacionant-se amb formes d’agressivitat oberta (Pompa et al.2006).

35. Agressivitat, hormones i gènere • Estudis en animals mostren un predomini de conductes hostils i agressives en mascles. • El homes són més propensos a utilitzar la violència en actes criminals.

36. L’exposició prenatal a hormones gonadals és diferent en homes i en dones. • Diferenciació sexual implica diferenciació cerebral (Hines 2004) • A la pubertat aquesta diferència és encara més evident.

37. Associació entre nivells elevats de testosterona en dones adultes presidiàries i agressivitat i sentiments de ràbia i violència. • No s’ha establert uns relació positiva entre nivells elevats de testosterona i conductes agressives en noies, però si amb el rol de gènere. (Hinnes et al. 2002) (Berenbaum et al. 200)

38. Un punt i apart, la menarquia • El moment de la menarquia té implicacions importants en el desenvolupament de les noies. • Els estudis mostren nivells més elevats de trastorns de conducta i precocitat sexual en noies que presenten menarquia precoç. • La percepció de la pubertat és diferent en nois i en noies.

39. Monoamines: • Serotonina i norepinefrina: Regulació dels sistemes d’inihibició del comportament. • Dopamina: Regulació dels patrons d’activació de conducta, incloent els impulsos sexuals i agressius.

40. Serotonina present en diverses estructures del SNC, i també en la perifèria. • SNC: El nucli dorsal del rafe projecta al sistema límbic, incloent l’hipocamp, hipotàlem i còrtex frontal. • Serotonina serveix com a neurotransmisor inhibidor que modula la conducta emocional i el SNA.

41. S’utilitzen mètodes de mesura indirectes. • Nivells d’àcid 5-hidroxiindolacètic en LCR o plasma. • A través de la resposta als fàrmacs. • Mesures dels nivells globals de 5-HT en sang. • Mesures de l’activitat dels receptors de 5-HT paquetaris en sang perifèrica.

42. Els estudis en població adulta relacionen un hipofuncionament serotoninèrgic en el SNC amb l’impulsivitat. • Aquesta associació no està tant clara en població infantil, amb resultats contradictoris en els estudis. • La funció serotoninèrgica en infants és diferents que en els adults. • L'estrès crònic pot actuar com a element distorsionador.

43. Aspectes psicosocials

44. Agressivitat i gènere • Existeixen diferències de gènere qualitatives i quantitatives en relació a les conductes agressives. • El gènere masculí tendeix a presentar nivells més alts d’agressivitat. • Aquests fets han condicionat l’estudi de les conductes agressives en el gènere femení.

45. Agressivitat i gènere • Tanmateix però existeixen evidències que les noies poden ser tant agressives com els individus de sexe masculí en determinades situacions. • Les formes d’agressivitat encoberta, relacional i indirecta poden ser més prevalents en les noies.

46. Agressivitat en el gènere femení • Predomini de formes relacionals o indirectes. • Relacionades amb els rols socials esperables. • Conductes: • Exclusió • Difamació • Manipulació de l’entorn

47. Objectius de gènere • Gènere masculí: Destaquen els objectius de dominància social. • Gènere femení: Preponderància de mecanismes d’intimitat, comunicació emocional i relacions interpersonals.

48. Seqüència del desenvolupament: Habilitats físiques i motores Habilitats verbals Habilitats socials

49. TC en el gènere femení • Símptomes: • Violacions de la norma. • Mentir • Fracàs escolar • Us de substàncies • Robatoris sense confrontació • Fugides de casa • Somatització • Predomini de crims no violents

50. Factors de risc associats als trastorns de conducta • Factors individuals. • Factors familiars. • Factors ambientals • Tanmateix, existeixen limitacions! • Correlació no implica causalitat. • Us de models d’una sola variable.