Дифференцированный подход к лечению атеросклероза

1. Дифференцированный подход к лечению атеросклероза Стельмахов В.М.

2. коррекция нарушений липидного обмена По данным европейского исследования EUROASPIRE, в котором ведется наблюдение за динамикой ФР и ССЗ, в Европе назначение статинов за последнее десятилетие возросло с 32,2% до 88,8%. Однако достижение целевых уровней ХС-ЛНП остается пока на уровне 40%. Одна из основных проблем по улучшению терапии статинами как в Западной, так и в Восточной Европе заключается в низкой приверженности больных к терапии статинами.

3. Перечень упомянутых клинических исследований HPS - Heart Protection Study (Самое крупное исследование со статинами с участием 20526 пациентов, показавшее достоверное снижение риска общей смертности, количества ИМ, всех типов инсульта, операций ревас- куляризации у разных категорий пациентов, в первичной и вторичной профилактике, у мужчин и женщин, у лиц с различным исходным уров- нем ХС при терапии симвастатином 40 мг в течение 5 лет) Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклерозаРоссийские рекомендацииIV пересмотр 2009 год

4. 4S - Scandinavian Simvastatin Survival Study (По результатам плацебо контролируемого исследования 4S было впервые показана возможность существенно снижать сердечно-сосудистую (-42%) и общую (-30%) смертность у больных с высоким уровнем ХС, перенесшим ИМ, которые в течение 5 лет получали симвастатин в дозе 20-40 мг в сутки) IDEAL - Incremental DEcrease through Aggressive Lipid Lowering (Рандомизированное исследование, не показавшее преимущества агрессивной терапии аторвастатином 80 мг/сут по сравнению со «стандартной» терапией симвастатином 20-40 мг/сут у пациентов с ИБС в предупреждении «больших» коронарных событий) JUPITER - Justi cation for the Use of Statins in Primary Prevention: an Intervention Trial Evaluating Rosuvastatin (Исследование по первичной профилактике, показавшее ранний (менее 2-х лет) достоверный эффект по снижению ССС и общей смертности при лечении розувастатином 20 мг/сут у 8900 лиц с низким риском ССО, имевших нормальный уровень ХС и повышенный уровень С-реактивного белка) ENHANCE - Ezetimibe aNd simvastatin in Hypercholesterolemia enhANces atherosClerosis rEgression (Иссле- дование, в котором сравнивали два режима терапии: симвастатин 80 мг (монотерапия) против комбинации эзетимиба 10 мг с симвастатином 80 мг на динамику ТИМ у больных с СГХС; исследование не показало преимуществ комбинации по сравне- нию с монотерапией)

5. SEAS - Simvastatin and Ezetemibe in Aortic Stenosis (В исследовании SEAS основной гипотезой работы было изучение влияния комбинированной терапии (эзетимиб 10 мг/симваста- тин 40 мг) по сравнению с плацебо на количество больших коронарных событий в течение 4-х лет у 1873 больных с аортальным стенозом. Комбинированная терапия (эзетимиб 10 мг/симвастатин 40 мг) позволила добиться значительного снижения уровня ХС-ЛНП на 61% (абсолютное снижение на 2 ммоль) и снижения частоты ишемических событий на 22% и на 32% - потребности в аортокоронарном шунтировании, вместе с тем достоверной разницы между группами по первичной конечной точки (крупные сердечно-сосудистые осложнения и осложнения, связанные со стенозом аортального клапана) получено не было IMPROVE-IT - Improved Reduction of Outcomes: Vytorin Ef cacy International Trial (Исследование, в котором изучается влияние комбинированной терапии эзетимиб/симвастатин на сердечно- сосудистую заболеваемость и смерт- ность у больных после ОКС) Клиническое преимущество будет определено как снижение риска возникновения составной конечной точки сердечно-сосудистой смерти, основных коронарных событий и инсульта. Исследование - начало: октябрь 2005 Предполагаемая дата завершения - июнь 2013

6. СТАТИНЫ • Ловастатин • Правастатин • Флувастатин • Симвастатин • Аторвастатин • Розувастатин Симвастатин является самым изученным препаратом из своего класса статинов

7. Дозировка = эффект • Симвастатин рекомендуется назначать в начальной дозе 20 мг/сут, с последующим увеличением дозы до 40 мг/сут. Применение симвастатина в дозе 80 мг/сут возможно лишь у больных с выраженной ГХС с соблюдением мер предостороженности из-за опасности развития миопатии, желательно под наблюдением специалиста, имеющего опыт применения высоких доз статинов. • Практика показала, что доза симвастатина 10 мг/сут не обладает достаточным гиполипидемическим эффектом, поэтому назначение данной дозировки не целесообразно.

8. Статин и/или Реваскуляризация (Регрессионная модель Кокса) n=19 305 Смертность после ИМ, день 14-365 Без лечения (12313) .05 .05 Статин (4707) .04 .04 СР - 34% p< 0.001 .03 .03 Реваскуляризация<14 дн (1525) Совокупная вероятность смерти СР - 46% p<0.001 .02 .02 Реваскул. 14 дн + Статин (760) СР - 64% p< 0.001 .01 .01 0.00 0.00 0 100 200 300 400 0 100 200 300 400 Дни

9. Эзетрол – новое направление в лечении атеросклероза Механизм действия: Эффект эзетимиба заключается в ингибировании абсорбции пищевого и билиарного ХС в ворсинчатом эпителии тонкого кишечника. Эзетимиб не влияет на интестинальную абсорбцию ТГ и жирорастворимых витаминов. Эзетимиб при попадании в организм связывается с глюкуроновой кислотой и образует метаболит более активный в отношении ингибирования абсорбции ХС, чем эзетимиб. Эзетимиб локализуется в кишечнике на поверхности энтероцитов и блокирует специфический белок (белок Ньюмана-Пика), способствующий транспорту ХС из просвета кишечника.

10. Эзеттрол – новое направление в лечении атеросклероза • Поскольку период полужизни препарата составляет 22 часа, это дает основание назначать его один раз в сутки, утром или вечером. • Эзетимиб не катаболизируется через изоформы цитохрома P-450, поэтому нет оснований опасаться неблагоприятных эффектов при комбинированном назначении эзетимиба с препаратами, метаболизирующимися через цитохром Р-450.

11. Эзетрол -гиполипидемическая эффективность • При назначении эзетимиба в виде монотерапии в минимальной дозе 5 мг в сутки уровень ХС-ЛНП снижается на 15,7% • При назначении обычной терапевтической дозы 10 мг в сутки – на 18,5% • Влияние эзетимиба на другие липидные параметры незначительно: уровень ТГ снижается на 6-8% уровень ХС-ЛВП повышается на 2-4%.

12. СИМВАСТАТИН + ЭЗЕТИМИБ наиболее перспективное направление в лечение атеросклероза Эзетимиб достаточно хорошо изучен в клинических исследованиях II-III фазы, которые показали хорошую эффективность и переносимость этого препарата в комбинированной терапии со статинами. Для изучения фиксированной комбинации эзетрол 10 мг/симвастатин 10-80 мг запланирован ряд рандомизированных исследований с «твердыми» конечными точками (ENHANCE, SEAS, SHARP, IMPROVE-IT). К настоящему времени завершены исследования ENHANCE и SEAS.

13. СИМВАСТАТИН + ЭЗЕТИМИБ наиболее перспективное направление в лечение атеросклероза В исследовании SEAS изучали влияние комбинированной терапии (эзетимиб 10 мг симвастатин 40 мг) по сравнению с плацебо на частоту развития больших коронарных событий в течение 4-х лет у 1873 больных аортальным стенозом. Комбинированная терапия позволила добиться снижения уровня ХС-ЛНП на 61% (абсолютное снижение на 2 ммоль) (!) и снижения частоты ишемических событий на 22%.

14. СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ