心力衰竭中心律失常的
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心力衰竭中心律失常的 药物治疗. 天津医科大学第二医院 天津心脏病学研究所 李广平. 心力衰竭药物治疗. 镇静剂 吸氧 洋地黄 正性肌力药物 利尿剂 血管扩张剂 / 硝酸酯类药物 AECEI/ARB 抗心律失常药物. 心力衰竭患者的神经体液变化的复杂性. 心力衰竭心律失常的药物治疗. 心力衰竭中心律失常的特点 抗心律失常药物治疗 —— 抗心律失常药物 —— 非抗心律失常药物 临床试验的启示 抗心律失常药物的选择原则 心力衰竭病人的药物治疗特殊性. 心力衰竭中心律失常的特点. 心力衰竭和心律失常可能相互恶化 更加危重和紧急 结局更加不确定

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心力衰竭中心律失常的 药物治疗

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Presentation Transcript


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心力衰竭中心律失常的药物治疗

天津医科大学第二医院

天津心脏病学研究所

李广平


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心力衰竭药物治疗

镇静剂

吸氧

洋地黄

正性肌力药物

利尿剂

血管扩张剂/硝酸酯类药物

AECEI/ARB

抗心律失常药物


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心力衰竭患者的神经体液变化的复杂性


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心力衰竭心律失常的药物治疗

  • 心力衰竭中心律失常的特点

  • 抗心律失常药物治疗

    ——抗心律失常药物

    ——非抗心律失常药物

  • 临床试验的启示

  • 抗心律失常药物的选择原则

  • 心力衰竭病人的药物治疗特殊性


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心力衰竭中心律失常的特点

  • 心力衰竭和心律失常可能相互恶化

  • 更加危重和紧急

  • 结局更加不确定

  • 各种各样的心律失常据均可以发生

  • 临床处理有其复杂性


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1例慢性呼衰、肺心病、心力衰竭患者,持续服地高辛


2mg qt tdp

“伊步立特2mg”转复房扑时诱发长QT和Tdp


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普尼拉明(心可定,双苯丙胺)诱发的多形性VT


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奎尼丁导致的尖端扭转型室速


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肥厚型梗阻性心肌病应用西米替丁诱发的单形性室速


1 2 9mm vt 20 qt vt betaloc icd

1例脑梗塞+心衰伴低血钾(2.9mM)发生无休止VT(20余次电击/日)QT延长,室早,短-长-短周期诱发尖端扭转型VT。治疗:起搏+补钾+Betaloc+ICD


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大规模心律失常治疗试验的启示

  • CAST,即心律失常抑制试验(cardiae arrhythmiasuppression trial),是一个有很多医院参加的多种药物同时进行的有安慰剂作对照的长期性试验,该试验包括心律失常先导研究(CAPS)和心律失常抑制试验(CAST)。

  • CAPS始于1983年,该试验对英卡胺(Encainide)、氟卡胺(Flecainde)、乙吗噻嗪(Moricizine)和丙米嗪(imipramine),试验于1986年结束时共对502例患者进行了观察和研究,共历时3年时间,得出了有大量重要临床价值的结论。在CAPS试验完成以后,进行了CAST研究。


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大规模心律失常治疗试验的启示

  • 历时3年的CAPS研究结果认为,英卡胺、氟卡胺和乙吗噻嗪可将急性心肌梗塞以后的室性早搏受到抑制,使室性早搏减少70%以上,并且使非持续性室速减少90%以上,药物应和期间的副反应发生率与对照组并无显著性差异,心律失常性病死率仅为 4.5%

  • 随后开始了CAST(1986)研究,也历时3年,至1989年初结束时共对2309例病人进行了观察,得出了中期试验结果。CAST中期显示,英卡胺和氟卡胺治疗组病死率比对照组高(7.7%比3%),与预想的实验结果相反,终止了英卡胺和氟卡胺的治疗试验。但继续进行了乙吗噻嗪的治疗试验。


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大规模心律失常治疗试验的启示

  • 2年以后,乙吗噻嗪的观察结果与英卡胺和氟卡胺相似,使CAST没有按计划完成而提前终止

  • CAST研究给心脏病医师以重要启示,提醒医生重新审慎地应用抗心律失常药物,充分考虑抗心律失常药的致心律失常作用。

  • 对应用抗心律失常药物的治疗指征也应有新的调整,应该有析的调整,应该放弃对常规给予病人抗心律失常药进行预防性治疗,特别是长期预防性治疗用药。


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大规模心律失常治疗试验的启示

  • 对于具有明显致心律失常作用的药物,如CAST试验中应用的英卡胺、氟卡胺、乙吗噻嗪等限于治疗恶性室性心律失常,并且应该十分慎重,其它Ⅰc类药物如心律平等也应慎重对待。

  • 多数研究都认为,β-阻滞剂具有许多意想不到的优点,可以降低心肌梗塞以后患者病死率和猝死的危险性,可以作为治疗和预防良性或恶性心律失常的首选用药。


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抗心律失常药物的致心律失常作用

  • 抗心律失常药物治疗心律失常的同时,具有致心律失常作用(arrhthmogenic effect, proarrhythmia)。

  • 发现抗心律失常药的致心律失常作用始于60年代,但早在100多年以前人们就已经发现了洋地黄的致心律失常的作用。尽管致心律失常作用使用的其他名称较多,可仍然以抗心律失常药物的致心律失常作用一词为普遍接受。


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抗心律失常药物导致的心律失常

  • 抗心律失常的致心律失常作用的的临床类型复杂多样,可以表现为各种各样的心律失常,几乎所用的抗心律失常药物均可以导致心律失常

  • 据报告,抗心律失常药几乎可以导致各种心律失常,按Bigger,David和Sahar三氏总结的心律失常类型,分成过缓型和过快型两大型

  • 抗心律失常的致心律失常作用更容易发生在有器质性心脏病和心力衰竭的患者


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抗心律失常药物导致心律失常的表现类型

2. 快速性心律失常

a.室上性心动过速

房性心动过速伴有阻滞

阵发性交界性心动过速

b.室性心律失常

QT间期延长的TDP

多形性VT/单形性室速

自发的持续性VT

c.新发生或加重的VT

室性早搏次数增加4倍

重复心室反应增加10倍

1. 过缓性心律失常

a.窦性心动过缓

窦性心动过缓加重

窦房传导阻滞

窦性停搏

b.房室传导阻滞

房室结阻滞

希-蒲系统阻滞

室内阻滞


Atma a miodarone t rials m eta a nalysis

ATMA: Amiodarone Trials Meta-Analysis

  • 临床特征:

     13份胺碘酮RCT, 用于近期MI或CHF

     共 6553例, MI后 78%, CHF 22%

     89%有既往MI史

     平均 EF=31%

  • 结果:

     总死亡率减少 13% (p=0.03)

     心律失常 / 猝死减少 29% (p=0.0003)

     非心律失常死亡无影响

     MI后及CHF治疗反应无区别

     对照组心律失常/猝死危险, 在CHF中多于MI后


Emiat e uropean m yocardial i nfarct a miodarone t rial lancet 1997 347 667

EMIAT:European Myocardial Infarct Amiodarone Trial (Lancet 1997; 347:667)

  • 目标:胺碘酮对MI+LVEF降低者 (1486 例)

    原因死亡,心脏死亡和心律失常死亡的影响

  • 结果:

     全原因死亡,心脏死亡在胺碘酮和安慰剂组无区别

     心律失常死亡, 胺碘酮减少 35% (p=0.05)


Camiat c anadian a miodarone m yocardial i nfarction a rrhythmia t rial lancet 1997 349 675

CAMIAT:Canadian Amiodarone Myocardial Infarction Arrhythmia Trial(Lancet 1997; 349:675)

  • 目标:胺碘酮对 MI生存者高危室律失常作用 (1202 例)

  • 结果:

     室颤复苏或高危室律失常死亡,

    胺碘酮降低相对危险 48% (p=0.016)

     绝对危险在 CHF 或 MI史患者中降低最多


Ecma pooled database of emiat and camiat circulation 1999 99 2268

ECMA: pooled database of EMIAT and CAMIAT(Circulation 1999; 99:2268)

综合结果

  • 胺碘酮使以下情况, 相对危险降低:

     全原因死亡

     心脏死亡

     心律失常死亡

     非心律失常死亡

     心律失常死亡及心脏停搏复苏

  • BB 与 胺碘酮合用优于单用其一

     心脏死亡(p=0.05)

     心律失常死亡 / 复苏(p=0.03)


Gesica chf lancet 1994 344 492

GESICA: (阿根廷试验, 胺碘酮用于CHF)(Lancet 1994; 344:492)

  • 资料: 516例, LVEF <35%

    IHD 39%, NYHA III/IV 79%

    AF 29%, NSVT 33%

  • 结果:总死亡减少28%(p=0.024)

    死亡+心衰恶化减少 31%

    (p=0.002)

  • 不良反应: 17例(6.1%),5例轻

    12例(4.6%)停药:

    窦缓 8例 交界心律 1例

    CAVB 1例 GI 不适 2例

    剂量中等, 可能是 AE不多的原因

总死亡率

K-M生存曲线

开始

高峰

持续


Chf stat c ongestive h eart f ailure s urvival t rial of a ntiarrhythmic t herapy 1

CHF-STAT:Congestive Heart Failure Survival Trial of Antiarrhythmic Therapy (1)

AF + CHF: 转复窦律对生存的影响

资料: 667例 CHF, LVEF≤40%,

IHD 70%, NYHA III/IV

43%

结果:总死亡率中性,

LVEF

合并AF: 103例 (15%)

AMD PLB p

n (51) (52)

转复SR 16 4 =0.002

新发生AF 11 22 =0.005

AF-VR 2周 20%

12月 16%

(Circulation 1996-1998)

生存分布参数

转复SR

(n=16)

p=0.04

仍为 AF

(n=35)


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纠正心衰十分重要

  • 洋地黄药物使用

  • 磷酸二酯酶抑制剂-米力农

  • 多巴酚丁胺/多巴胺

  • 攀利尿剂/呋塞米/托拉噻米/螺内酯

  • 人重组脑钠肽(奈西利太)

  • 磷酸肌酸钠/FDP/曲美他嗪 iv/po

  • 硝普钠/硝酸酯 iv

  • ACEI/ARB/-受体阻滞剂


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快速室性心律失常

  • 临床试验的启示

  • 短效/静脉

  • 胺碘酮和-受体阻滞剂为首先选择

  • 索他洛尔

  • 利多卡因

  • 普罗帕酮

  • 安搏律定

  • 电复律的适时和必要性选择

  • 纠正酸碱平衡和电解质紊乱


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快速性心律失常处理程序


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稳定的单形或多形室速处理程序


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心力衰竭患者快速房性心律失常

  • 正在使用洋地黄药物吗?

  • 心率快吗?

  • 异位心律?

  • 快速心室率房性心律失常?

  • 洋地黄/:适时应用/剂型选择/入路选择

  • -受体阻滞剂的恰当使用/入路和剂型

  • 地尔硫卓的选择/如路和剂量


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心力衰竭患者伴缓慢性心律失常

  • 多巴酚丁胺/多巴胺

  • 有效的起搏/房室顺序/心室同步化

  • 纠正酸碱平衡和电解质紊乱


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