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《 卫生部疾病分类与代码库建立与结构 》 尤瑞玉. 字典库建立背景 :. 在我国卫生信息领域中,唯一全国性深度采用的国际标准是国际疾病分类 ICD-10 。 国际疾病分类( ICD ) 国际疾病分类是依据疾病的某些特征,按照规则将疾病分门别类,并用编码的方法来表示的系统。 上世纪八十年代以来,我国采用国际疾病分类( ICD), 它在医疗相关行业工作中发挥了巨大作用。但至今没有统一的适合国家级字典库。. 字典库建立背景 :. 目前我国现状: 编码库状况

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《 卫生部疾病分类与代码库建立与结构 》 尤瑞玉

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《卫生部疾病分类与代码库建立与结构》尤瑞玉


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字典库建立背景:

在我国卫生信息领域中,唯一全国性深度采用的国际标准是国际疾病分类ICD-10。

国际疾病分类(ICD)

  • 国际疾病分类是依据疾病的某些特征,按照规则将疾病分门别类,并用编码的方法来表示的系统。

  • 上世纪八十年代以来,我国采用国际疾病分类(ICD),它在医疗相关行业工作中发挥了巨大作用。但至今没有统一的适合国家级字典库。


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字典库建立背景:

  • 目前我国现状:

  • 编码库状况

  • 近年医学科学和医院管理的发展,病种管理、医疗保险事业在全国普遍实施,各地区为满足医疗发展需要,结合本地区情况各自开发研制ICD-10编码库,作为本地区的标准使用,如:上海、广东、北京、浙江等省市, 绝大部分省市还没有统一。


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字典库建立背景:

  • 疾病分类的使用机构范围:

  • 医疗行政管理部门

  • 各级医院

    社区医疗机构

    CDC与防疫站

    公安局

    医保部门


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字典库建立背景:

疾病分类应用范畴:

住院病人病案首页

临床路径表

医院评审报表

医院重点学科报表

手术分级管理报表

肿瘤报告

传染病报告

死因证明书

单病种结算、医保门诊费用结算


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字典库建立背景:

  • 存在问题:

  • 不能满足卫生部医疗行政管理

  • 结合本地区情况各自开发研制ICD-10编码库,各地编码的不统一影响全国医疗行政管理,(如:临床路径、医院管理年考核、合理用药的检测、医疗付费制度的改革(如:单病种付费、DRG等)。


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字典库建立背景:

  • 临床路径

  • 2009年卫生部医政司共组织临床专家编写了22专业112个病种临床路径, 至今发展到300多个病种先后以卫生部文件形式下发,其中有些疾病的编码需要进行6位数的扩展,保证临床路径疾病编码的正确。


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字典库建立背景:

  • 例如:消化系统临床路径 “轻症急性胰腺炎”

  • 分析:急性胰腺炎 K85

  • ICD-10分类:

  • K85 急性胰腺炎

  • K85.0 特发性急性胰腺炎

  • K85.1 胆汁型急性胰腺炎

  • K85.2 酒精性急性胰腺炎

  • K85.3 药物性急性胰腺炎

  • K85.8 其他的急性胰腺炎

  • K85.9 未特指的急性胰腺炎


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字典库建立背景:

  • 分类轴心:病因

  • 临床路径分类:程度

  • 解决的方法:

  • 我们采取既遵照K85分类轴心的原则,又要保证临床路径对ICD-10分类编码的需要,增加扩展条目区分采用六位数。

  • 保证数据正确性:

  • 唯一的办法是统一ICD-10的疾病编码。


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字典库建立背景:

  • 疾病诊断不规范导致编码错误

    (1)一病多名

    (2)自命名现象

    (3)分类过细

  • (4)区域差别

    (5)分类过粗


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字典库建立背景:

如:

临床路径疾病只包含某个疾病的某种类型

先天性巨结肠 Q43.1

包括疾病:

先天性短段型巨结肠 Q43.101

先天性普通型巨结肠 Q43.102

先天性长段型巨结肠 Q43.103

不包括疾病:

先天性全段型巨结肠 Q43.104

先天性超短型巨结肠 Q43.105


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字典库建立背景:

  • 编码人员编码水平参差不齐:

  • 原因:

  • (1)缺少规范的ICD-10的培训及继续教育

  • (2)人员更换过频

  • (3)不完全了解国际疾病分类构架、编码规则的情况下过度依赖计算机字典库。

  • 造成的结果

  • 工作中屡屡发生编码的混乱、错误,在一定程度上羁绊着医疗改革的顺利执行。


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字典库建立背景:

造成编码错误情况之一

—主要诊断选择问题

—操作技术问题

—遗漏诊断编码

—疾病知识问题


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字典库建立背景:

  • 例如:2008年对某医院48例出院病人

  • 诊断:肺炎 编码:J18.901 (肺炎,病原体未特指)检查结果:

    7例,入院诊断是“肿块”,切除(5例没有指明感染的病原体,2例明确为真菌性质)

    2例,新生儿的细支气管炎症,应归类于J21.901

    1例,提及肺炎是早产儿的并发疾病

    38例,是真菌、细菌、病毒或混合性感染的肺炎


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字典库建立背景:

  • J18 肺炎,病原体未特指

  • J18.0 未特指的支气管肺炎

  • J18.1 未特指的大叶性管肺炎

  • J18.2 未特指的坠积性肺炎

  • J18.8 其他病原体未特指肺炎

  • J18.9 未特指肺炎


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字典库建立背景:

  • 又如:肺部感染J98.401的再编码结果

    肺部感染性疾病主要包括:

    肺炎、肺结核、支气管扩张、肺曲霉菌病、肺部肿瘤、肺部先天性发育异常等是一个不明确的诊断名称。

    考虑到肺部感染中可能存在有J18.901的肺炎,对89例肺部感染的病例进行了复习并重新编码。结果只有1例编码正确,2例属于主要诊断选择错误,86例是各类感染性肺炎。


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字典库建立背景:

  • 依赖计算机字典库情况之二(编码规则掌握不好)

  • 例如临床诊断:

  • 上消化道出血 K92.8

  • 乙肝后肝硬化 K74.6

  • 门静脉高压症 K76.6

  • 食道静脉曲张破裂 I85

  • 实际按编码规则

  • 得到编码为: K74.6+ I98.3*

  • (肝硬化伴食道静脉曲张破裂出血)


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字典库建立背景:

  • 决策

  • 为了适应医疗改革新的形势,卫生部卫生统计信息中心经过调研,确认各地ICD-10编码存在着差异,并且在去年全国卫生统计信息工作会议中召开全国部分省市厅局信息中心领导参加的关于研制并推广国际疾病分类( ICD-10)代码库认证会议,会议中大家一致认为统一是非常必要的。卫生部卫生统计信息中心决定研制并推广国际疾病分类代码库并在全国推广使用。


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字典库建立背景:

  • 卫生部统一国际疾病分类代码库的建设研讨会于2011年7月8日-9日在北京召开,来自15个省市的37名代表参加会议。卫生部统计信息中心伍晓玲处长出席会议,她在讲话中强调:建立统一的ICD-10字典库是医疗改革、按病种付费、临床路径实施的需要,当前ICD-10的4位数编码不能满足病种管理的需求,各地在此基础上自行扩展的编码不统一,不便于信息的收集、医保费用的结算,不便进行交流,统一势在必行。


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字典库建立背景:

  • 中国医院协会病案专业委员会接受此项任务进行工作步骤的安排、组织落实,在编制的过程中得到了全国各省市病案专业委员会及医院大力支持调用全国优秀编码人员(编码人员来自工作第一线不仅有扎实的理论基础知识而且有丰富的实际经验)近百人参加ICD标准字典库编制工作。

  • 参加人员有:北京、上海、黑龙江、广东、深圳、浙江、宁夏、山西、安徽、广西等。


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字典库建立背景:

  • 任务落实:

  • 工作方法:

  • 采用分散与集中相结合工作模式。

  • 时间安排:

  • 7月9日布置任务

  • 9月30日完成卫生部组织的最后审批

    10月—11月在一些省进行试点

    2012年1月全国推广试用(同时新首页执行)


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字典库建立背景:

资料来源

(1)收集已经统一疾病字典库的省市

  • 广东、浙江、北京、上海等

  • (2)全国数千家二级以上的地方、军队、

  • 及不同性质医院疾病数据库

  • (3)配合卫生部医改,纳入了卫生部临床路

  • 径、医院评审、重点学科、传染性及某

  • 些需要网络直报的疾病条目。

  • 收集资料合并一个疾病数据库,原则是要兼顾全国,每个收录的疾病都要有病例的支持。


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字典库建立背景:

  • 工作步骤:

  • 一、整合疾病编码数据

  • 收集

  • 汇总

  • 去重

  • 二、临床各专业组对疾病名称的审定

  • 规范字典库中疾病诊断

  • 三、编码员审核编码

  • 初审

  • 复审

  • 四、卫生部ICD-10字典库结构


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疾病分类与代码结构:

  • 结构(框架)

  • 卫生部ICD-10字典库结构是根据ICD-10的结构(框架)设计的

  • 总框架采取树状结构

  • 章 (22章及肿瘤的形态学)

  • 节 (208)

  • 类目 (2040)

  • 亚目 (8968)

  • 类目、亚目下疾病诊断名称( 仅两万五千左右 )


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疾病分类与代码结构:

  • 字段描述:

  • 代码库包括4个字段

  • 主要编码

  • 附加编码

  • 如:肿瘤形态学编码

  • M81200/0 移行细胞乳头状瘤

    补充分类编码

    B97.200 冠状病毒感染

  • 疾病名称

  • 附加疾病名称


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疾病分类与代码结构:

  • 功能:

  • A02 其他沙门菌感染

  • A02.0 沙门菌肠炎

  • A02.000 沙门菌肠炎

  • A02.001 阿哥拉沙门菌肠炎

  • A02.002 沙门菌伦敦血清型肠炎

  • A02.003 沙门菌胃肠炎

    3位数类目表: 统计功能

    4位数亚目表: 统计功能

    6位数扩展码表:检索功能

    (具有科研、交流、比较、管理的实际意义)


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疾病分类与代码结构:

增加“00”

  • 设计理念:

  • 解决全国各类医院(大、中、小综合性医院,各类专科医院,社区医疗机构等)使用疾病分类与代码时,在没有找到相应具体条目时有一个正确的归属。


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疾病分类与代码结构:

  • 结构:

  • ICD-10所有亚目或类目(指无亚目类目)建立,不搞多样化、统一规范,使用方便易操作。


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疾病分类与代码结构:

使用目的:

  • 1、是为卫生部统计归类时使用,确保统计数据的正确性。

  • 2、是给医院自行扩展疾病编码时使用

  • 3、完善疾病分类代码库

  • 在一定的时间内,各地在“00”中增加的疾

  • 病名称进行审核整理,错误的在网上反馈,正

  • 确的将发生率高的疾病收入疾病分类与代码内。


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疾病分类与代码结构:

  • 标题与“00”名称之间关系:

  • 规则:

  • 原则上采用亚目或类目(类目下无亚目)标题名称,修改标题上“其他”“未特指”“其他”修改为 “特指”未特指删除。


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疾病分类与代码结构:

  • 例如1:亚目标题

  • J38.8 扁桃体和腺样体的其他慢性疾病

  • 修改为:

  • J38.800 扁桃体和腺样体的特指慢性疾病

  • 例如2: 亚目标题E88.9 未特指的代谢紊乱

  • 修改为:

  • E88.900 代谢紊乱


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疾病分类与代码结构:

疾病分类与代码范围:

疾病分类与代码规定了疾病、损伤和中毒及其外部原因、与保健机构接触的非医疗理由和肿瘤形态学的分类与代码。

  • 疾病分类与代码适用:

  • 本标准适用于医疗卫生服务、医疗保障、民政、公安等部门对疾病、伤残、死亡原因分类的信息收集、整理、交换、分析等。


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疾病分类与代码结构:

本标准规范性引用文件

  • ICD-10 疾病和有关健康问题的国际统计分类(第二版)

  • ICD-O-3 国际肿瘤学分类

  • ICD-9-CM 国际疾病分类 临床修订版

    本标准采用下列定义。

  • 疾病分类(Classification of Diseases)是将各种疾病按某些既定的原则归入类目及系统的方法。


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疾病分类与代码结构:

本标准采用符号

  • 在某些疾病或其他诊断用语的代码之后跟有剑号“†”或星号“*”。

    剑号“†”代表诊断疾病的原因,在单原因统计中,必须对该代码进行汇总和统计。

    星号“*”代表该诊断疾病的临床表现,不对该代码进行统计。


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疾病分类与代码结构:

  • 疾病分类与代码库分类原则:

    1、严格执行国际疾病分类原则

    2、在国际疾病分类原则下,同时满足各方的需要采用六位数编码管理。

  • (1)方法:

  • 对每个疾病诊断的编码进行扩展,在类目

  • 或亚目之后扩展两位数。只有类目无亚目的

  • 编码用”.x”填充

  • 例如:急性胆源性胰腺炎 K85.101

  • 例如:高血压1级 I10.x01


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疾病分类与代码结构:

  • (2)扩展码的排列规则

  • 扩展码的分类轴心(排列顺序)规则

  • 采用多轴心分类主要分类轴心:

  • 解剖部位、病因、临床表现、病理


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疾病分类与代码结构:

  • 解剖部位:

  • 大原则:按系统

  • 按人体的解剖部位由上而下,范围大在先小在后,先里后外。

  • 器官、神经等根据解剖分类规则:

  • 从上到下、从左向右 、从前到后、双在前单在后、范围先大后小。


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疾病分类与代码结构:

  • 临床表现、病因、病理

  • 据ICD-10排列原则:按拼音A-Z顺序排列

  • 以下情况不按拼音A-Z顺序排列,按下面顺序排列

  • 表示程度:

  • 急性 、慢性、亚急性

  • I 、II、III

  • 轻 、中、重

  • 数字:

  • 1、2、3或一、二、三

  • 希腊字母: 按顺序


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疾病分类与代码结构:

  • 其他:

  • 关于妊娠合并 O99.8

  • 先按系统

  • 在按部位

  • 再按A-Z顺序

  • 交搭跨域的问题

  • 按解剖部位顺序

  • 例如:膀胱直肠、顶额叶 、颞枕叶、食管上中等


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疾病分类与代码结构:

  • (3)关于细目的问题

  • 19章——使用

  • 13、 20章——不使用

  • 例如:髌骨开放性骨折 S82.01

  • 细目说明骨折是 开放性


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疾病分类与代码结构:

  • (4)章、节、类目、亚目名称是ICD-10分类标题名称不能作为疾病诊断名称.

  • 如:

    K46 未特指的腹疝

    K46.0 未特指的腹疝,伴有梗阻.不伴有坏疽


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疾病分类与代码结构:

  • (5)章、节、类目、亚目名称是ICD-10分类标题名称下的编码不是疾病编码不能使用

    如:

    K46未特指的腹疝

    K46.0未特指的腹疝,伴有梗阻。不伴有坏疽


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疾病分类与代码结构:

  • (6)关于共同使用的亚目在标题上表示方法:

  • 例如:糖尿病 (E10-E14)

  • ICD-10共同使用的亚目表示方法:

  • 例如:糖尿病 E10-E14

  • 下列第四位数亚目用于类目E10-E14

  • .0 伴有昏迷

  • .1 伴有酮症酸中毒

  • .2 伴有肾的并发症

  • .3 伴有眼的并发症

  • .4 伴有神经的并发症


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疾病分类与代码结构:

  • 现表示方法:

  • E10 I型糖尿病

  • E10.0 I型糖尿病伴有昏迷

  • E10.1 I型糖尿病伴有酮症酸毒

  • E10.2↑ I型糖尿病伴有肾的并症

  • E10.3↑ I型糖尿病伴有眼的并发

  • E10.4↑ I型糖尿病伴有神经的并发症


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疾病分类与代码结构:

  • (7)星号编码不扩展至六位,只编码至四位数

  • 亚目。

    例如:惠普尔病(Whipple’s disease )

    K90.802† M14.8*


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疾病分类与代码结构:

  • (8)附加编码

  • 形态编码

  • 采用五位数编码管理

  • 方法:对每个形态编码之后扩展一位数

  • 例如:脂肪腺瘤 M83240/0

  • 损伤中毒外因:

  • 采用亚目中的.9

  • 例如:安宁故意自毒 X61.901

  • 具体的地点不在区分,放置于.9未特指场所


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疾病分类与代码应用

  • “00”的使用方法:

  • 例如:

  • 卫生部字典关于老年性白内障编码是:

  • H25.900 老年性白内障

  • 如果你们医院需要体现疾病具体位置,可以在六位数后面加数字表示具体疾病的位置。


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疾病分类与代码应用

  • 根据卫生部字典

  • 1、医院端可以加具体位置作为医院内部诊断码:

  • H25.9001 老年性白内障左眼

  • H25.9002 老年性白内障右眼

  • H25.9003 老年性白内障双眼

  • 2、上报老年性白内障数据时采用卫生部六位数

  • 编码 H25.900


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疾病分类与代码应用

  • 又如:I63.900

  • I63.900脑梗死

  • I63.901脑干梗死

  • I63.902大面积脑梗死

  • I63.903出血性脑梗死

  • I63.904小脑梗死

  • I63.905多发性脑梗死

  • I63.906基底节脑梗死

  • I63.907丘脑梗死

  • I63.908创伤性脑梗塞


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疾病分类与代码应用

  • 根据卫生部字典 脑梗死 I63.9

  • 医院可以根据脑梗死具体情况对应卫生部相应编码,如果卫生部字典中无,医院诊断存在。同时编码又归于此亚目,可在I63.900后扩张疾病编码。

  • 如:脑室梗死 I63.9001

  • 2、上报脑室梗死数据时采用卫生部六位数编码

  • I63.900


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疾病分类与代码新旧转换

  • 首先思考:

  • 疾病分类字典目前在医院应用范围的比重

  • 采取方法:

  • 1、替换:

  • 彻底更换,根据时间切分两段(新字典/旧字典)

  • 2、搭桥:

  • 原有字典不变,与新字典做架桥工作(系统配合)

  • 3、转换:

  • 原有字典与现有字典进行对接


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疾病分类与代码新旧转换

  • 分析:

  • 不管采用何种方法进行新旧转换都需要结合医院实际情况进行,首先需分析采用方法的优点、缺点、工作量。

  • 设计具体操作方法:

  • 决定采用某一方法后需指定具体步骤与方法,在新旧转换过程中遇见问题处理原则等。


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疾病分类与代码新旧转换

  • 提示:

  • 疾病分类与代码新旧转换是一个系统工程,需要慎重对待。


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展望:

  • 随着医疗深化改革 ICD-10及ICD-9-CM-3应用更加广泛,依赖程度更加深,它将渗透医疗行业方方面面。统一全国疾病、手术分类字典的意义不言而喻。

  • 由于时间的关系本字典库可能还存在这样或那样的问题,中国医院协会病案专业委员会疾病编码专家组在全国同行大力支持下,将不断的完善、改进,最终使疾病字典库能满足各方需求,成为医疗改革的基石。在此要感谢为字典库建设付出辛勤劳动的同行们。


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