胰岛素临床应用中的几个问题
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胰岛素临床应用中的几个问题. 饮 食. 运 动. 2 型糖尿病. α- 糖苷酶抑制剂 ( 阿卡波糖 , 米格列醇 , 伏格列波糖 ). 磺脲类. 双胍类. 诺和龙. 噻唑烷二酮类. 胰岛素. 糖尿病的治疗方法. 胰岛素治疗. 磺脲、诺和龙、双胍、阿卡波糖与胰岛素联合. 磺脲类、诺和龙 二甲双胍、阿卡波糖 联合用药. 磺脲类药物、诺和龙、 二甲双胍、阿卡波糖 单独治疗. 基础治疗: 教育、 控制饮食、 有氧锻炼、 减肥. 糖尿病阶梯治疗. 非药物措施不能控制. 开始口服单药治疗 磺脲类、诺和龙 、 双胍或阿卡波糖. 其他口服单药治疗.

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胰岛素临床应用中的几个问题

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Presentation Transcript


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胰岛素临床应用中的几个问题


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饮 食

运 动

2型糖尿病

α-糖苷酶抑制剂

(阿卡波糖,米格列醇,伏格列波糖)

磺脲类

双胍类

诺和龙

噻唑烷二酮类

胰岛素

糖尿病的治疗方法


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胰岛素治疗

磺脲、诺和龙、双胍、阿卡波糖与胰岛素联合

磺脲类、诺和龙 二甲双胍、阿卡波糖 联合用药

磺脲类药物、诺和龙、 二甲双胍、阿卡波糖 单独治疗

基础治疗: 教育、 控制饮食、 有氧锻炼、 减肥

糖尿病阶梯治疗


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非药物措施不能控制

开始口服单药治疗 磺脲类、诺和龙、双胍或阿卡波糖

其他口服单药治疗

单药治疗可控制

FPG<120mg/dL,HbA1C<7%

继续

单药治疗不足以控制到 FPG < 140mg/dL,HbA1C <8%

开始口服药联合治疗

口服药联合治疗可控制

继续

不足以控制,考虑使用或联合使用胰岛素

Cannes Symposium 98. Insulin Resistance, Type 2 diabetes and Metformin

2型糖尿病治疗策略


Who 1999

糖尿病的发展阶段WHO诊断和分型报告(1999)

阶段正常血糖高血糖

IGT和/ 糖尿病

糖耐量 或IFG

正常 不需 需用胰岛 需用胰岛

类型 胰岛素 素控制 素生存

  • 1型DM

  • 2型DM

  • 其它类型

  • 妊娠DM


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100

75

50

25

0

β-细胞功能(%)

2型糖尿病:3期

2型糖尿病:1期

糖耐量减低

2型糖尿

病:2期

从诊断开始时的年限

(年)

-12 -10 -6 -2 0 2 6 10 14

2型糖尿病的发展阶段


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目前糖尿病病人中究竟有多少人需要使用胰岛素?(1)

  • 1型糖尿病:全部使用胰岛素

  • 妊娠期糖尿病:全部使用胰岛素

  • 继发性糖尿病需要用胰岛素

  • 2型糖尿病使用胰岛素:

    美国40%;但血糖控制的平均水平仍较高Fening等(1995NIH)推测可能有更多的病人需用胰岛素

    协和医院 30% (糖尿病门诊每年3万人次)


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目前糖尿病病人中究竟有多少人需要使用胰岛素?(2)

华东5城市降糖药市场分析

  • 磺脲类 46 %

  • 双胍类 18.21 %

  • a-糖苷酶抑制剂 21.17 %

  • 胰岛素 14.58 %

  • 诺和龙及其它 4 %

    (引自2001年3月糖尿病热点讨论会.上海)

    结论: 以美国为参照物,我国至少有25%

    2型糖尿病应使用而未使用胰岛素


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为什么应当使用胰岛素而未使用?

  • 医生原因: 加拿大50%社区或家庭医生不敢或不会用胰岛素(Dr.Thomson2001年4月)

  • 病人原因: 认识误区

  • 一曰:胰岛素是"激素",激素有副作用

  • 二曰:注射胰岛素会使“非胰岛素依赖型糖尿病”变成 “ 依赖型"

  • 三曰:使用胰岛素会"上瘾"

  • 四曰.用上胰岛素就再也撤不掉

  • 五曰.使用胰岛素需要注射,太麻烦

    结论: 糖尿病教育的双重任务:对基层医生和 对病人


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那些病人需要用胰岛素?

  • 1型糖尿病:全部使用胰岛素

  • 妊娠期糖尿病:全部使用胰岛素

  • 继发性糖尿病需要用胰岛素

  • 难以分型的消瘦糖尿病病人(胰岛素应为一线药物----亚太地区2型糖尿病政策组)

  • 2型糖尿病发展到需用胰岛素控制代谢阶段或维持生存阶段、或下列情况(见后)


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2型糖尿病使用胰岛素的适应症

  • 急性代谢紊乱

  • 急性应激:围手术期,围产期,严重感染,严重精神应激

  • 经OHA治疗,代谢不能控制正常者(Taskinen:FBS>7.8mmol/L或HbA1C>8%时)

  • 长期BG过高者: FBS 250mg/dl以上

  • 有严重眼、肾、神经、心血管和皮肤并发症

  • 消瘦2型病人伴有并发症(可先用胰岛素)

  • 伴慢性消耗性疾病:结核病,癌症和肝硬化等

  • 有严重的肝肾功能不全者

  • OHA继发性失效


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胰岛素治疗方法分类

  • 胰岛素强化治疗

  • 短期强化治疗

  • 胰岛素常规治疗

  • 胰岛素和口服降糖药的联合治疗

  • 胰岛素静脉治疗


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葡萄糖转运蛋白-2

葡萄糖激酶

G-6-P

糖葡萄

葡萄糖

代谢

K+ATP

ATP

ADP

信号

分泌颗粒

钙内流

去极化

钙内流

胰岛素分泌

生理状态下葡萄糖刺激胰岛素释放的模式


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胰岛素分泌和代谢

基础状态,血糖70--110mg/dl, 分泌1u/1h

餐后高血糖 分泌5u/1h

低血糖时 (<30mg/dl 停止分泌)

内源胰岛素先进入肝脏,50%--60%在肝脏代谢;

门脉血胰岛素是外周动脉的2--3倍,静脉的3--4倍

半寿期: 内源胰岛素5min,

静脉注射外源胰岛素20min

C-P 5%在肝脏代谢;C-P半寿期11.1 min;

C-P外周血浓度是胰岛素的5倍


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胰岛素强化治疗适应症

  • IIT主要适应1型病人

  • 妊娠期糖尿病

  • 在理解力和自觉性高的2型DM

    (当用相对简单的胰岛素治疗方案不能达到目的时,可考虑强化治疗)


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胰岛素强化治疗的禁忌症

1.有严重低血糖危险增加的病人

例如: 最近有严重低血糖史者、对低血糖缺乏感知者、 Addison氏病、 β阻滞剂治疗者、 垂体功能低下者

2.幼年和高年龄患者

3.有糖尿病晚期并发症者(已行肾移植除外)

4.有其它缩短预期寿命的疾病或医疗情况

5.酒精中毒和有药物成瘾者

6.精神病或精神迟缓者

7.多数2型病人不需要


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胰岛素强化和常规治疗的区别

  • 胰岛素常规治疗 胰岛素强化治疗

  • ────────────────────

  • 目标 消除三多症状,无酮症,维持 前述目标+防止慢性

  • 正常生长 并发症发生

  • 血糖 达到一般控制即可 全天血糖长期控制在正常

  • 或接近正常水平

  • 治疗 每天1~2次注射RI+PZI 每天3~4次注射:3次RI ,1

  • 或RI+NPH 次NPH或PZI或胰岛素泵

  • 监测 可监测尿糖用以调整 监测或自我监测血糖,用

  • 胰岛素的用量 调整每次胰岛素的用量

  • ──────────────────────────


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DCCT强化治疗的结果

美国DCCT对1441例1型DM6.5年研究,INS强化治疗组:

  • 视网脉病变危险↓76%,进展↓54%,增殖 性视网脉病变等 ↓47%;

  • 尿蛋白≥40mg/24h风险↓39%,尿蛋白≥300mg/24h风险 ↓54%;

  • 临床神经病变发生率↓ 60%


2 dm ins

2型DM INS强化治疗

日本Kumamoto 110例2型DM 6年

研究, INS强化治疗:

强化组 对照组 p

视网脉病变发生 7.7% 32% 0.039

视网脉病变恶化 19.2% 44% 0.049

DM肾病发生 7.7% 28% 0.03

原DM肾病加重 11.5% 32% 0.044


Ukpds

英国UKPDS 结果

5102例DM2治疗研究, 强化治疗可使:

  • DM任何并发症发生 ↓25%,

  • 微血管病变 ↓25%, P = 0.0099

  • 心肌梗塞 ↓16%, P = 0.052

  • 白内障摘除 ↓24%, P = 0.046

  • 视网膜病变 ↓21%, P = 0.015

  • 白蛋白尿 ↓33%, P = 0.0006


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胰岛素强化治疗常见方案

────────────────────

类型 早餐前 中餐前 晚餐前 睡前

────────────────────

注射胰岛素

方案1 RI RI RI NPH

方案2 RI RI RI+UL

方案3 RI+UL RI RI+UL

方案4 RI RI RI UL

方案5 RI+NPH +/-RI RI NPH

CSII RI RI RI

────────────────────


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强化治疗3要素

1.综合的胰岛素治疗方案:饮食、运动、ITT方案

2.血糖的监测或自我监测

餐前控制在70~120mg/d

餐后小于180mg/d

一周一次凌晨3AM血糖应大于 65mg/dl

3.每2~3月测一次糖化血红蛋白,以监测IIT是否成功。


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ITT胰岛素初始剂量的确定

①一日量=(FBS克数-0.1)×2~3×体重Kg数

例1 FBS 300mg/dl(0.3克),体重50Kg,计算结果为每日量20~30单位。

② 按24小时尿糖定量计算

一日胰岛素用量=24小时尿糖克数÷2~3

③按病情轻重估计:全胰切除病人一日需要40~50单位;多数病人可从每日18~24单位用起。

④国外主张

1型病人按0.5~0.8u/Kg体重,不超过1.0; 2型初始剂量按0.3~0.8u/Kg体重


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ITT胰岛素一日量分配

  • 方案1

    早餐多, 中餐少, 晚餐中量, 睡前小

    RI 25~30% RI15~20% RI 20~25% NPH20%

  • CSII

    40%持续低速皮下注射

    早餐前追加20%,

    中餐前和晚餐前各15%

    睡前10%(可少量进食)

  • 方案2~4中的UL可使血糖曲线出现宽扁的波峰, 可作为基础胰岛素用药, 但临床工作中基础用量究竟多大,需具体摸索


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ITT餐前胰岛素剂量调整

胰岛素剂量(单位) 血糖值(mg/dl)

X-2 < 50

X-1 50~75

X (原剂量不变 ) 75 ~150

X+1 151~200

X+2 201~250

X+3 251~300

X+4 300以上


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外源胰岛素对个体降糖作用的估计

  • X(mg/1u)= 1500 ÷ Y

  • Y 为ITT达标后的胰岛素一日总量

  • x为每单位胰岛素可降血糖mg数


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短期胰岛素强化治疗

  • 部分2型糖尿病的短期胰岛素强化治疗可消除高血糖的毒性、明显改善胰岛β细胞功能和恢复对口服药物的反应,有下列情况,可重新口服药物治疗:

  • 感染、手术、妊娠、外伤、心理创伤已消除

  • 一日胰岛素用量减到30单位以下

  • 肥胖病人体重有明显下降

  • 空腹C肽>0.4nmol/L.,餐后>0.8nmol/L


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胰岛素的常规治疗

  • 1.每日一次注射:每日需20单位以下的病人,早餐前一次注射PZI,或NPH, 或预混胰岛素(诺和灵30R或50R);或睡前注射NPH。

  • 2.每日二次注射:适合每日需要量20~30单位以上病人。早餐前注射一天量的2/3,晚餐前注射一天量的1/3;多用NPH,或预混胰岛素, 如:诺和灵30R或50R;也可自行混合PZI和RI,一般比例为1: 2~4,

  • 3.病情重,胰岛素需要量大者,需三餐前注射RI或诺和灵R

  • 4.常规治疗不能满意控制者,如无强化治疗的禁忌症, 有条件可ITT


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胰岛素和口服降糖药的联合治疗

磺脲类 双胍类

诺和龙 噻唑烷二酮类

α-糖苷

酶抑制剂 胰岛素


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联合疗法治疗2型糖尿病的评价

口服降糖药加睡前胰岛素(NPH)

  • 无需住院治疗

  • 小剂量

  • 血浆胰岛素升高轻微

  • 体重增加轻微

  • 降低空腹血糖,加强口服药疗效


4 yki jarvinen ann int med 1999

睡前胰岛素联合疗法4方案比较Yki-Jarvinen,Ann Int Med 1999

B Ins B Ins B Ins B Ins

格列本脲 双胍 格列、双胍 晨Ins

HbA1c -1.8 -2,5 -2.1 -1.9

体重Kg 3.9±0.7 0.9 ±1.2 3.6 ±0.8 4.6±1.0

低血糖 3.4 ±1.0 1.8 ±0.4 3.3 ±1.6 3.9 ±1.6

次/年/例

Ins年终 24 ± 3 36 ± 9 20 ± 3 24 ± 3

剂量u/晚


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二甲双胍加睡前Ins评价

  • 血糖改善及HbA1c下降皆显著

  • 体重增加较其它联合和单用胰岛素者轻

  • 低血糖发生率较低

  • 对脂代谢可起有益作用

  • 血浆胰岛素水平升高轻微

  • 心血管危险因子较少


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磺脲类加睡前胰岛素疗法评价

  • 血糖改善及HbA1c下降皆显著

  • 体重增加较多

  • 低血糖发生率较高

  • 对脂代谢可起有益作用

  • 血浆胰岛素水平略高

  • 不同磺脲品种间有差异


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睡前胰岛素剂量的确定(1)

  • 初始剂量0.2u/kg;

  • 检测空腹血糖

  • 3天后调整胰岛素剂量,每次增减2~4u

  • 目标:控制空腹血糖在4~8mmol/L

  • 如控制不佳,改为每日2次胰岛素

  • 强调个体化

    引自亚太地区2型糖尿病政策组

    《2型糖尿病实用目标和治疗》


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睡前胰岛素剂量的确定(2)

  • 初始剂量:空腹血糖1mmol/L= 1u胰岛素

  • 调节剂量:FBS>8mmo/L×3次 +4u

    FBS>6mmo/L×3次 +2u

    引自Yki-Jarvinen,Ann Int Med 1999

  • 外国人体积大,注意个体化


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静脉给药胰岛素治疗

一.酮症时:

* 持续静脉滴注RI,每小时每公斤体重0.1单位

血糖下降到250mg/dl时,应输注葡萄糖+RI:糖与RI的比例约为3~6克 :1 单位 RI

* 尿酮未转阴,RI剂量同上

* 尿酮已转阴性,可每小时静脉滴注2~3单位RI,夜间每小时静脉滴注1~2单位

二.糖尿病病人需输糖(昏迷、呕吐、腹泻、术后禁食等)


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结束语大胆使用胰岛素 注意个体化 谢谢!


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