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胰岛素临床应用中的几个问题

胰岛素临床应用中的几个问题. 饮 食. 运 动. 2 型糖尿病. α- 糖苷酶抑制剂 ( 阿卡波糖 , 米格列醇 , 伏格列波糖 ). 磺脲类. 双胍类. 诺和龙. 噻唑烷二酮类. 胰岛素. 糖尿病的治疗方法. 胰岛素治疗. 磺脲、诺和龙、双胍、阿卡波糖与胰岛素联合. 磺脲类、诺和龙 二甲双胍、阿卡波糖 联合用药. 磺脲类药物、诺和龙、 二甲双胍、阿卡波糖 单独治疗. 基础治疗： 教育、 控制饮食、 有氧锻炼、 减肥. 糖尿病阶梯治疗. 非药物措施不能控制. 开始口服单药治疗 磺脲类、诺和龙 、 双胍或阿卡波糖. 其他口服单药治疗.

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胰岛素临床应用中的几个问题

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Presentation Transcript

  1. 胰岛素临床应用中的几个问题

  2. 饮 食 运 动 2型糖尿病 α-糖苷酶抑制剂 (阿卡波糖,米格列醇,伏格列波糖) 磺脲类 双胍类 诺和龙 噻唑烷二酮类 胰岛素 糖尿病的治疗方法

  3. 胰岛素治疗 磺脲、诺和龙、双胍、阿卡波糖与胰岛素联合 磺脲类、诺和龙 二甲双胍、阿卡波糖 联合用药 磺脲类药物、诺和龙、 二甲双胍、阿卡波糖 单独治疗 基础治疗： 教育、 控制饮食、 有氧锻炼、 减肥 糖尿病阶梯治疗

  4. 非药物措施不能控制 开始口服单药治疗 磺脲类、诺和龙、双胍或阿卡波糖 其他口服单药治疗 单药治疗可控制 FPG<120mg/dL，HbA1C<7% 继续 单药治疗不足以控制到 FPG < 140mg/dL，HbA1C <8% 开始口服药联合治疗 口服药联合治疗可控制 继续 不足以控制，考虑使用或联合使用胰岛素 Cannes Symposium 98. Insulin Resistance, Type 2 diabetes and Metformin 2型糖尿病治疗策略

  5. 糖尿病的发展阶段WHO诊断和分型报告（1999） 阶段正常血糖高血糖 IGT和/ 糖尿病 糖耐量 或IFG 正常 不需 需用胰岛 需用胰岛 类型 胰岛素 素控制 素生存 • 1型DM • 2型DM • 其它类型 • 妊娠DM

  6. 100 75 50 25 0 β-细胞功能(%) ２型糖尿病：3期 2型糖尿病:1期 糖耐量减低 2型糖尿 病:２期 从诊断开始时的年限 （年） -12 -10 -6 -2 0 2 6 10 14 2型糖尿病的发展阶段

  7. 目前糖尿病病人中究竟有多少人需要使用胰岛素?(1)目前糖尿病病人中究竟有多少人需要使用胰岛素?(1) • 1型糖尿病:全部使用胰岛素 • 妊娠期糖尿病:全部使用胰岛素 • 继发性糖尿病需要用胰岛素 • 2型糖尿病使用胰岛素： 美国40%；但血糖控制的平均水平仍较高Fening等(1995NIH)推测可能有更多的病人需用胰岛素 协和医院 30% （糖尿病门诊每年3万人次）

  8. 目前糖尿病病人中究竟有多少人需要使用胰岛素?(2)目前糖尿病病人中究竟有多少人需要使用胰岛素?(2) 华东5城市降糖药市场分析 • 磺脲类 46 % • 双胍类 18.21 % • a-糖苷酶抑制剂 21.17 % • 胰岛素 14.58 % • 诺和龙及其它 4 % (引自2001年3月糖尿病热点讨论会.上海) 结论: 以美国为参照物,我国至少有25% 2型糖尿病应使用而未使用胰岛素

  9. 为什么应当使用胰岛素而未使用? • 医生原因: 加拿大50%社区或家庭医生不敢或不会用胰岛素(Dr.Thomson2001年4月) • 病人原因: 认识误区 • 一曰:胰岛素是"激素",激素有副作用 • 二曰:注射胰岛素会使“非胰岛素依赖型糖尿病”变成 “ 依赖型" • 三曰:使用胰岛素会"上瘾" • 四曰.用上胰岛素就再也撤不掉 • 五曰.使用胰岛素需要注射,太麻烦 结论: 糖尿病教育的双重任务:对基层医生和 对病人

  10. 那些病人需要用胰岛素？ • 1型糖尿病:全部使用胰岛素 • 妊娠期糖尿病:全部使用胰岛素 • 继发性糖尿病需要用胰岛素 • 难以分型的消瘦糖尿病病人（胰岛素应为一线药物----亚太地区2型糖尿病政策组） • 2型糖尿病发展到需用胰岛素控制代谢阶段或维持生存阶段、或下列情况（见后）

  11. 2型糖尿病使用胰岛素的适应症 • 急性代谢紊乱 • 急性应激:围手术期,围产期,严重感染,严重精神应激 • 经OHA治疗,代谢不能控制正常者(Taskinen:FBS＞7.8mmol／L或HbA1C＞8%时) • 长期BG过高者: FBS 250mg/dl以上 • 有严重眼、肾、神经、心血管和皮肤并发症 • 消瘦2型病人伴有并发症（可先用胰岛素） • 伴慢性消耗性疾病:结核病,癌症和肝硬化等 • 有严重的肝肾功能不全者 • OHA继发性失效

  12. 胰岛素治疗方法分类 • 胰岛素强化治疗 • 短期强化治疗 • 胰岛素常规治疗 • 胰岛素和口服降糖药的联合治疗 • 胰岛素静脉治疗

  13. 葡萄糖转运蛋白－２ 葡萄糖激酶 G-6-P 糖葡萄 葡萄糖 代谢 K+ATP ATP ADP 信号 分泌颗粒 钙内流 去极化 钙内流 胰岛素分泌 生理状态下葡萄糖刺激胰岛素释放的模式

  14. 胰岛素分泌和代谢 基础状态,血糖70--110mg/dl, 分泌1u/1h 餐后高血糖 分泌5u/1h 低血糖时 (＜30mg/dl 停止分泌) 内源胰岛素先进入肝脏,50%--60%在肝脏代谢; 门脉血胰岛素是外周动脉的2--3倍,静脉的3--4倍 半寿期: 内源胰岛素5min, 静脉注射外源胰岛素20min C-P 5%在肝脏代谢;C-P半寿期11.1 min; C-P外周血浓度是胰岛素的5倍

  15. 胰岛素强化治疗适应症 • IIT主要适应1型病人 • 妊娠期糖尿病 • 在理解力和自觉性高的2型DM （当用相对简单的胰岛素治疗方案不能达到目的时,可考虑强化治疗）

  16. 胰岛素强化治疗的禁忌症 1.有严重低血糖危险增加的病人 例如: 最近有严重低血糖史者、对低血糖缺乏感知者、 Addison氏病、 β阻滞剂治疗者、 垂体功能低下者 2.幼年和高年龄患者 3.有糖尿病晚期并发症者(已行肾移植除外) 4.有其它缩短预期寿命的疾病或医疗情况 5.酒精中毒和有药物成瘾者 6.精神病或精神迟缓者 7.多数2型病人不需要

  17. 胰岛素强化和常规治疗的区别 • 胰岛素常规治疗 胰岛素强化治疗 • ──────────────────── • 目标 消除三多症状,无酮症,维持 前述目标＋防止慢性 • 正常生长 并发症发生 • 血糖 达到一般控制即可 全天血糖长期控制在正常 • 或接近正常水平 • 治疗 每天1～2次注射RI＋PZI 每天3～4次注射:3次RI ,1 • 或RI＋NPH 次NPH或PZI或胰岛素泵 • 监测 可监测尿糖用以调整 监测或自我监测血糖,用 • 胰岛素的用量 调整每次胰岛素的用量 • ──────────────────────────

  18. DCCT强化治疗的结果 美国DCCT对1441例1型DM6.5年研究,INS强化治疗组: • 视网脉病变危险↓76%,进展↓54%,增殖 性视网脉病变等 ↓47%; • 尿蛋白≥40mg/24h风险↓39%,尿蛋白≥300mg/24h风险 ↓54%; • 临床神经病变发生率↓ 60%

  19. 2型DM INS强化治疗 日本Kumamoto 110例2型DM 6年 研究, INS强化治疗: 强化组 对照组 p 视网脉病变发生 7.7% 32% 0.039 视网脉病变恶化 19.2% 44% 0.049 DM肾病发生 7.7% 28% 0.03 原DM肾病加重 11.5% 32% 0.044

  20. 英国UKPDS 结果 5102例DM2治疗研究, 强化治疗可使: • DM任何并发症发生 ↓25%, • 微血管病变 ↓25%, P = 0.0099 • 心肌梗塞 ↓16%, P = 0.052 • 白内障摘除 ↓24%, P = 0.046 • 视网膜病变 ↓21%, P = 0.015 • 白蛋白尿 ↓33%, P = 0.0006

  21. 胰岛素强化治疗常见方案 ──────────────────── 类型 早餐前 中餐前 晚餐前 睡前 ──────────────────── 注射胰岛素 方案1 RI RI RI NPH 方案2 RI RI RI＋UL 方案3 RI＋UL RI RI＋UL 方案4 RI RI RI UL 方案5 RI＋NPH ＋/－RI RI NPH CSII RI RI RI ────────────────────

  22. 强化治疗3要素 1.综合的胰岛素治疗方案：饮食、运动、ITT方案 2.血糖的监测或自我监测 餐前控制在70～120mg/d 餐后小于180mg/d 一周一次凌晨3AM血糖应大于 65mg/dl 3.每2～3月测一次糖化血红蛋白,以监测IIT是否成功。

  23. ITT胰岛素初始剂量的确定 ①一日量＝(FBS克数－0.1)×2～3×体重Kg数 例1 FBS 300mg/dl(0.3克),体重50Kg,计算结果为每日量20～30单位。 ② 按24小时尿糖定量计算 一日胰岛素用量＝24小时尿糖克数÷2～3 ③按病情轻重估计:全胰切除病人一日需要40～50单位；多数病人可从每日18～24单位用起。 ④国外主张 1型病人按0.5～0.8u/Kg体重,不超过1.0； 2型初始剂量按0.3～0.8u/Kg体重

  24. ITT胰岛素一日量分配 • 方案1 早餐多, 中餐少, 晚餐中量, 睡前小 RI 25~30% RI15~20% RI 20~25% NPH20% • CSII 40%持续低速皮下注射 早餐前追加20%, 中餐前和晚餐前各15% 睡前10%(可少量进食) • 方案2～4中的UL可使血糖曲线出现宽扁的波峰, 可作为基础胰岛素用药, 但临床工作中基础用量究竟多大,需具体摸索

  25. ITT餐前胰岛素剂量调整 胰岛素剂量(单位) 血糖值(mg/dl) X－2 ＜ 50 X－1 50～75 X （原剂量不变 ） 75 ～150 X＋1 151～200 X＋2 201～250 X＋3 251～300 X＋4 300以上

  26. 外源胰岛素对个体降糖作用的估计 • X（mg/1u）= 1500 ÷ Y • Y 为ITT达标后的胰岛素一日总量 • x为每单位胰岛素可降血糖mg数

  27. 短期胰岛素强化治疗 • 部分2型糖尿病的短期胰岛素强化治疗可消除高血糖的毒性、明显改善胰岛β细胞功能和恢复对口服药物的反应，有下列情况，可重新口服药物治疗： • 感染、手术、妊娠、外伤、心理创伤已消除 • 一日胰岛素用量减到30单位以下 • 肥胖病人体重有明显下降 • 空腹C肽>0.4nmol/L.,餐后>0.8nmol/L

  28. 胰岛素的常规治疗 • 1.每日一次注射:每日需20单位以下的病人,早餐前一次注射PZI,或NPH, 或预混胰岛素(诺和灵30R或50R);或睡前注射NPH。 • 2.每日二次注射:适合每日需要量20～30单位以上病人。早餐前注射一天量的2/3,晚餐前注射一天量的1/3;多用NPH,或预混胰岛素, 如:诺和灵30R或50R;也可自行混合PZI和RI,一般比例为1: 2～4, • 3.病情重,胰岛素需要量大者,需三餐前注射RI或诺和灵R • 4.常规治疗不能满意控制者,如无强化治疗的禁忌症, 有条件可ITT

  29. 胰岛素和口服降糖药的联合治疗 磺脲类 双胍类 诺和龙 噻唑烷二酮类 α-糖苷 酶抑制剂 胰岛素

  30. 联合疗法治疗2型糖尿病的评价 口服降糖药加睡前胰岛素（NPH） • 无需住院治疗 • 小剂量 • 血浆胰岛素升高轻微 • 体重增加轻微 • 降低空腹血糖，加强口服药疗效

  31. 睡前胰岛素联合疗法4方案比较Yki-Jarvinen，Ann Int Med 1999 B Ins B Ins B Ins B Ins 格列本脲 双胍 格列、双胍 晨Ins HbA1c -1.8 -2,5 -2.1 -1.9 体重Kg 3.9±0.7 0.9 ±1.2 3.6 ±0.8 4.6±1.0 低血糖 3.4 ±1.0 1.8 ±0.4 3.3 ±1.6 3.9 ±1.6 次/年/例 Ins年终 24 ± 3 36 ± 9 20 ± 3 24 ± 3 剂量u/晚

  32. 二甲双胍加睡前Ins评价 • 血糖改善及HbA1c下降皆显著 • 体重增加较其它联合和单用胰岛素者轻 • 低血糖发生率较低 • 对脂代谢可起有益作用 • 血浆胰岛素水平升高轻微 • 心血管危险因子较少

  33. 磺脲类加睡前胰岛素疗法评价 • 血糖改善及HbA1c下降皆显著 • 体重增加较多 • 低血糖发生率较高 • 对脂代谢可起有益作用 • 血浆胰岛素水平略高 • 不同磺脲品种间有差异

  34. 睡前胰岛素剂量的确定（1） • 初始剂量0.2u/kg; • 检测空腹血糖 • 3天后调整胰岛素剂量,每次增减2~4u • 目标:控制空腹血糖在4~8mmol/L • 如控制不佳,改为每日2次胰岛素 • 强调个体化 引自亚太地区2型糖尿病政策组 《2型糖尿病实用目标和治疗》

  35. 睡前胰岛素剂量的确定（2） • 初始剂量：空腹血糖1mmol/L= 1u胰岛素 • 调节剂量：FBS>8mmo/L×3次 +4u FBS>6mmo/L×3次 +2u 引自Yki-Jarvinen，Ann Int Med 1999 • 外国人体积大，注意个体化

  36. 静脉给药胰岛素治疗 一.酮症时： * 持续静脉滴注RI,每小时每公斤体重0.1单位 血糖下降到250mg/dl时,应输注葡萄糖+RI：糖与RI的比例约为3～6克 :1 单位 RI * 尿酮未转阴,RI剂量同上 * 尿酮已转阴性,可每小时静脉滴注2～3单位RI,夜间每小时静脉滴注1～2单位 二.糖尿病病人需输糖(昏迷、呕吐、腹泻、术后禁食等）

  37. 结束语大胆使用胰岛素 注意个体化 谢谢!

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