Urbanisation et santé

1. ORS IDF Paris, CNAM 27 novembre 2009 Séminaire Villes et santé : de nouveaux outils pour de nouvelles approches Urbanisation et santé Jeanne-Marie AMAT-ROZE Université Paris-Est Créteil Val-de-Marne amat-roze@univ-paris12.fr

2. Urbanisation : « processus de concentration de la population et des activités dans des agglomérations de caractère urbain » F. Moriconi-Ebrard 1993 L’urbain : du latin urbs, la ville « qui concerne la ville par opposition à rural » (E.Littré 1874) 20e siècle : l’urbain, « la nouvelle civilisation qui se met en place à l’échelle planétaire, supprimant l’ancestrale différence entre ville et campagne » (F. Choay1988)  suburbain, périurbanisation, rurbanisation, périphérie, communauté urbaine, communauté d’agglomération… L’urbain, toujours plus dense et plus divers que le non urbain

3. Effets « urbanisation et santé » La ville densifie  promiscuité favorable aux épidémies (peste, choléra, sras…) La ville amplifie  besoins : eau, nourriture, énergie  risques à la mesure des concentrations humaines  ampleur originale de « maux urbains » : - pollutions : eaux, air, bruit, rejets - faits météorologiques : « îlots de chaleur urbains » - surpeuplement, habitat indigne - pauvreté - criminalité

4. Effets « urbanisation et santé » La ville enferme  moyens de transport collectif ou individuel  lieux de vie professionnels et domestiques  promiscuités, pollutions La ville connecte  Les plates-formes aéroportuaires, des commutateurs microbiens à l’échelle monde (sras)  connaissance de la toile aérienne : moyen de prévention des épidémies en élevant des barrières à la propagation sur les plates- formes les plus interconnectées

5. Effets « urbanisation et santé » La ville innove, émancipe, anticipe des évolutions L’air de la ville rend libre  Equipements, aménagements urbains, hygiénisme  Premier lieu des transitions démographique, épidémiologique, sanitaire  Evolution des modes de vie : concentration émergences ou renforcement de comportements à risques sanitaires : tabagisme, alcoolisme, toxicomanie  Evolution mondiale des régimes alimentaires : d’abord les urbains (globésité)

6. Effets « urbanisation et santé » La ville sédentarise  Tertiarisation de la société urbaine  Mode de vie obésogène : sédentarité + déficit d’exercice physique + suralimentation + alimentation déséquilibrée = un système à risque La ville concentre les services  Educatifs, structures de soins…  meilleure accessibilité géographique potentielle

7. Effets « urbanisation et santé » La ville fragmente, isole  maillage de fractures sociales  des disparités socio-territoriales : quartier qualifié de « défavorisé » ou de « favorisé » fait sens pour la santé  systèmes d’avantages ou de désavantages  pas d’unité en terme de risques sanitaires

8. Effets « urbanisation et santé » La ville mondialise  L'urbanisation de la Terre, accélérateur de l'évolution et de l'uniformisation des modes de vie  Tout homme, où qu’il vive, a des liens avec le monde urbain

9. Des effets différenciés dans le temps et dans l’espace Siècles préindustriels Ville plus sûre que la campagne : remparts, police, justice, hôpitaux, écoles, versus campagne abandonnée Mais - densité-promiscuité-enfermement  association ville-épidémie la peste, le choléra (J. Delumeau, J. Ruffié et J-C Sournia Les épidémies dans l’histoire de l’homme) - ville associée = bruit, pollutions (déchets)La pollution au Moyen Age J-P Leguay, les villes « des cloaques à ciel ouvert »

10. Des effets différenciés dans le temps et dans l’espace • La révolution du 19e siècle • processus de développement des villes •  lecture d’un péril pour la santé : l’eau • (choléra Paris 1832) • développement du mouvement hygiéniste •  naissance de l’hygiène publique • contrôle territorial du(des) facteurs • environnemental(aux) par l’aménagement • urbain •  Haussmann – victoire des ingénieurs

11. Des effets différenciés dans le temps et dans l’espace Révolution industrielle  urbanisation mais déséquilibre les fonctions  accroissement des inégalités, de la misère urbaine, des contrastes sociaux  fragmentations socio-territoriales  le risque devient social  essor de la « médecine sociale »   logique de contrôle social et territorial : « en portant secours aux pauvres, on préserve toute la population de la contamination des mauvaises pensées, des mauvaises mœurs et des maladies » (in J. Lesne, Bull.Soc.Path.Ex, 1998, 91) - Dans les villes, l’hygiène publique devient un souci du pouvoir politique - Jusqu’en 1920, le bureau de l’hygiène publique est placé sous la tutelle du Ministère de l’intérieur L’espace rural est négligé

12. Des effets différenciés dans le temps et dans l’espace L’âge post-industriel déclin et tourments des villes ou quartiers industriels, parfois de vieux centres :  changement de contextes socio-territoriaux  territoires au déficit d’urbanité (ou capital urbain) : densité mais sans diversité sociétale, déficits équipements, chômage…  concentration des problèmes sociaux

13. Des effets différenciés dans le temps et dans l’espace • Ville contemporaine • - reconquêtes : • des espaces industriels, friches, docks  tertiairisation (Plaine Saint- • Denis, Le Havre…) • « vieux quartiers » artisano-industriels (11e arrdt à Paris) • - des déficits d’urbanité « grands ensembles »… • ----> des recompositions sociales de territoires • situations très évolutives : fonction des mutations économiques + sociales + isolements physique/social du territoire •  risque d’enfermement social conjugué à un enfermement spatial  marginalisations • L’état de santé : un réactifaux mutations écarts des valeurs des indicateurs de santé à l’intérieur d’une agglomération sur de courtes distances

14. Exemple de Namur (Belgique) Valeurs moyennes d’indicateurs pour trois groupes de quartiers de l’agglomération namuroise ( Belgique) Source : Eggerickx T., Capron C., Hermia J-P., Oris M., Démographie et développement durable. Migrations et fractures socio-démographiques en Wallonie (1990-2000). Laboratoire de Démographie Université de Liège, Centre d’étude de Gestion Démographique pour les Administrations Publiques Université catholique de Louvain, Services fédéraux des affaires scientifiques techniques et culturelles Bruxelles, d’après le tableau 27 p.159. Ecart d’espérance de vie entre les territoires : 4, 1 années

15. Urbanisation et santé : une inscription dans des contextes régionaux Taux standardisés de mortalité entre 25 et 64 ans suivant la région et la CSP 1955-1979 (taux p. 100 000) Cadres sup. et prof. libérales Instituteurs Ouvriers spé. du public Salariés agricoles S. Desplanques, 1981

16. Un groupe de travail intersectoriel pour un observatoire local de la démographie sanitaire Phénomène d’ampleur nationale : démographie médicale et géographie des professionnels libéraux – au détriment des territoires de faible attractivité  enjeux sociaux / enjeux spatiaux  équité  diagnostic local pour rechercher et mettre en œuvre des solutions

17. Exemple de Saint-Denis « Maintenir, favoriser, préconiser l’implantation des professionnels de santé libéraux de premier recours à Saint-Denis (Seine Saint-Denis) » Départs et installations à Saint-Denis depuis 2000 Source : Etude RIR-IDF, 2006

18. Exemple de Saint-Denis Une fédération d’acteurs novatrice - L’Unité Ville et Santé de la Direction Municipale de la Santé - La Maison de la Santé/ASV - Le « Réseau de Santé de Saint-Denis et des communes environnantes » - Le Service de prévention et des actions sanitaires du Conseil Général - Des professionnels libéraux - L’Association Communautaire Santé Bien-Etre - Les services du Développement économique et de l’Urbanisme de la Communauté urbaine Plaine Commune - L’Université Paris 12 avec les étudiants du master « Géographie de la santé » cohabilité Paris 10-Paris12

19. Méthode diagnostic objectiver les réalités terrain en mobilisant une somme d’indicateurs - l’offre de soins, libérale, municipale, publique et leur géographie - l’espérance de vie professionnelle des praticiens - le fonctionnement du territoire structuré par le réseau viaire (facteur de fragmentation, d’enclavements, d’isolements mais aussi de liens, et élément important de fixation de l’offre libérale) - la prise en compte de logiques de recours aux soins en relation avec les caractères socio-économico-culturels des populations - les projets d’aménagement et de développement urbain : réseau viaire, ZUS, ZAC, CTRU… et leurs conséquences sur le fonctionnement des quartiers et sur les populations présentes et à venir

20. Méthode diagnostic Mobilisation des données - Offre existante : annuaires médicaux de Saint-Denis, de la CPAM… - Age des professionnels de santé : annuaires médicaux de Saint-Denis, de la CPAM - Espérance de vie professionnelle : enquête - Barrières spatiales : plans urbains - Réseau de transport en commun actuel et en projet : STIF - Classement des quartiers : ZUS, ZAC, CTRU…, quartiers en cours rénovation et en projet : services d’urbanisme - Estimation de la croissance de la population entre 1999 et 2015 via la création de nouveaux logements : Insee et plans locaux d’urbanisme - Composition socio-économique du territoire : Insee données « revenu » à l’Iris, part des CSP sur la population : Insee

21. Préconisations d’implantations Générales - Favoriser les petits cabinets de groupe aux capacités de création et de dispersion plus fortes que les groupements plus importants - Réserver des locaux en RDC, des places de stationnement, synergie avec commerces de proximité : pharmacies, opticiens, voire laboratoires Locales, l’outil d’aide à la décision : un atlas

24. Conclusion Ville et santé : des liens spécifiques pour le meilleur et pour le pire. Le danger : ne voir que les uns ou les autres La santé : un bien d’interface, traduction de contextes territoriaux  systèmes d’avantages ou de désavantages La fragmentation des territoires et l’accélération des processus  privilégier l’échelle locale pour observer et agir L’entrée sanitaire  transversalité des questions de santé : fédératrice globalité de vue indispensable  co-disciplinarité pour aboutir à un meilleur mode de gestion La ville comme milieu de dialogue entre disciplines ville et santé : un processus de gouvernance urbaine