DİYALİZ FİSTÜLLERİNDE GÖRÜNTÜLEME

1. DİYALİZ FİSTÜLLERİNDE GÖRÜNTÜLEME BURÇAK GÜMÜŞ Başkent Üniversitesi İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi

2. GÜNCELAKSES BİLGİLERİ NKF-DOQI 2006 vascular access guideline önerilerine göre kronik hemodiyaliz hastalarında temel hedefler; • Akses mümkünse otojen AVF • Prostetik akses ikinci seçenek • Mümkün oldukça kateter bazlı diyaliz aksesinden kaçınılmalıdır. Kronik hemodiyaliz tedavisi amacıyla vasküler akses ihtiyacı her yıl % 10 artış göstermektedir. Kronik hemodiyaliz hastalarının hastane başvurularının yaklaşık % 15 ini vasküler aksese bağlı komplikasyonlar oluşturmaktadır. DOQI klinik pratiğin uzun dönem akses ihtiyacı olan hastaların % 50 sinde otojen AVF olmasını önermektedir. Tekrarlayan akses başarısızlığı mortaliteye etkili bir risk faktörü olarak belirlenmiş olup (Almeida E, 1997), son dönem böbrek yetmezliği harcamalarınında 1/3 ünü oluşturmaktadır.

3. AVF AVF ilk seçenek olup, bunlar içerisinde de radial a. ile sefalik v. arasında ki Brescia-Cimino ( side-to-side) en sık tercih edilen AVF tipidir. Bu fistüller düşük komplikasyon oranları, uzun ömürleri ve maturasyonlarını tamamladıklarında ponksiyon kolaylığı nedeniyle tercih edilmektedirler. Bu fistüllerde 2 temel dezavantajdan bahsedilebilir; 1. Maturasyon için gereken süre 2. Yetersiz maturasyon ya da fistül trombozu (Literatürde % 10-65 arasında, % 15-20 normal)

4. AVG Otojen fistülün alternatifi arteriovenöz greft kullanımıdır. Bu greftlerin çoğunun ana maddesi PTFE dir. Loop veya düz olabilir. Greftler nativ fistüllere oranla daha erken kullanılabilir ( Genellikle operasyon sonrası 14 gün içerisinde). Genellikle endojen fistüllerinki kadar uzun ömürlü olmazlar. Yıllık primer patensileri %40 olup, sekonder patensileri %60-90 arasında değişmektedir. Kullanım insidansı giderek artış göstermekte olup, bazı merkezler için ilk seçenek halini almıştır (Giderek uzayan hemodiyaliz tedavisi ).

5. AVF GÖRÜNTÜLEME Vasküler akses ihtiyacı olan hastaların ortak özellikleri; 1. Hastalar yaklaşık 60 yaş ve üstü 2. En az 2 komorbidite eşlik etmekte 3. Bu hastaların %20-40 ı diabetik Cerrahi sonrası açılan AVF lerin % 25-30 u ilk ay içerisinde tromboze olur. Diabetiklerde, kadınlarda, yetersiz inflow, yetersiz venöz çap 4 mm altı riski artırıyor. Akses operasyonu öncesi baseline radyolojik çalışma ve haritalama yapılmalı Amaç: cerrahi başarıyı arttırmak, anatomik varyasyonları ortaya koymak, arteriyel inflow yetmezliği varsa saptamak, SVO gibi maturasyonu önleyici engelleri demonstre etmek ya da önlemek

6. PREOPERATİF DEĞERLENDİRME Mutlaka hem arteriyel hem venöz anatomi incelenmeli Suklavyen arterden - el arterlerine-el bileğinden –SVK ya kadar değerlendirilmelidir. Gri skala ve Doppler US MRA BTA DSA Venografi Arteriografi En yaygını US ve DOPPLER (Yaygın,ucuz, real time, radyasyon yok) TEK DEZAVANTAJ SANTRAL VENÖZ YAPILARIN DEĞERLENDİRİLMESİ nde yetersizlik!!! İnvaziv natürüne rağmen altın standart VENOGRAFİ olup, hem periferik hem de santral venöz yapıları çok iyi değerlendirme imkanı sağlar.

7. ARTERİYEL DEĞERLENDİRME Preoperatif arteriyel muayene ve US değerlendirmesi gerekli. Varolan ateroskleroz, stenoz, akım farkllıkları ve anatomik varyasyonlar değerlendirilmeli. Reaktif hiperemi muayenesinin DOPPLER US ile yapılması (Trifazik akımın bifaziğe dönüşü) Klinik hikaye ile risk faktörlerinin belirlenmesi önem taşır ( Diyabetik, kadın hasta, çapın 2mm küçük olması gibi…).

8. NATİV AVF Radial sefalik Brakial sefalik Brakial bazilik (Bazilik ven transpozisyonu ile) Brakial antekubital median ven Femoro safenöz AVG Ön kol (Loop ve düz) Yüksek kol (C şekilli brakial arter ve ven arasında) Aksiller arter ve ven arasında U veya C şeklinde) Aksiller arter ile kontralateral aksiller ven arasında (U veya C şekilli) Femoral arter ile ven arasıda U şekilli AVF TİPLERİ

9. EL BİLEK FİSTÜLLERİ Çoğunlukla radio-sefalik fistüller olup, düşük debili En kolay akses (yüzeyel) Ponksiyon ve işlem sonrası kompresyon kolay Uzun dönem açıklığı çok iyi Erken dönem düşük debi nedeniyle maturasyon problemli olabilir Maturasyon olursa uzun dönem patensi çok yüksek Lezyon çoğunlukla anastamoz komşuluğunda Lezyona eşlik eden minimal trombus

10. YÜKSEK (DİRSEK) FİSTÜLLERİ Yüksek debili Yüksek debiye bağlı komplikasyonlar daha fazla Erken tromboz ya da immaturasyonu engellemek amacıyla yapılıyor Özellikle uzun segment tromboz birlikteliği fazla Anastamoz hattına uzak özellikle sefalik yay lezyonları belirgin

11. GREFT Neointimal hiperplaziye sekonder AVG problemleri ortaya çıkar. Greft başarısızlığının yaklaşık % 80 inden venöz outflow venindeki darlık sorumludur. Çıkış venindeki % 50 yi geçen stenoz 6 ay içerisinde neredeyse % 100 greft trombozu ile birliktedir. U, C, düz gibi çeşitli konfigürasyonları olup genel olarak PTFE den imal edilmektedirler.

13. NE ZAMAN GÖRÜNTÜLEME ? DOQI, bazı klinik ve fonksiyonel diyaliz parametrelerinin organize bir monitorizasyon programı dahilinde kullanılmasını önermektedir.Monitorizasyon akses içi akım, statik venöz diyaliz basıncı ve dinamik venöz basınç takiplerini önermektedir.Akses resirkülasyonu ölçümleri, hemodiyaliz efektivitesinde azalma gibi parametrelerde yardımcı olmaktadır. Mutlaka inspeksiyon, palpasyon ve oskültasyon yapılmalı (DOQI) Normalde beklenen; Greftte 800-1000mL/dk ( Hız 600 ün altına düşerse görüntüleme yapılmalı) Klinik bulgular; thril şeklinde değişme, fistülden pıhtı gelmesi, düşük arteriyel basınç, uzamış kanama, kol şişliği, kanülasyon zorluğu, parmaklarda morarma ve yara

14. Hızlı akım Türbülans Ven kapakçık fibrozu Önceki iğne girim yerleri gibi mekanizmalar sonucu stenoz ve oklüzyonlar oluşuyor. AVF ‘lerin % 8-12’si; fonksiyonunu devam ettirebilmek için her yıl girişim gerektiriyor. Bu nedenle problemin TANI ve TEDAVİSİ fistül ömrünü uzatmak için şart !!!

15. GÖRÜNTÜLEME B-mod/Doppler ultrasonografi MRA BTA Fistülografi Arteriyografi

16. GRİ SKALA ve DOPPLER US Gri skalada trombus varlığı, stenoz ve kalsifikasyon varlığı Doppler US Avantajları: • Radyasyon yok • Kontrast madde yok • Ucuz • İnvaziv değil • Her hastanede yapılabilir.? Dezavantajları: • Santral venöz yapıları değerlendirmede yetersiz !!! • Operator bağımlı ve zaman alan bir tetkik..

17. FİSTÜLOGRAFİ Avantajları • Anatomik net haritalama • Kesin lokalizasyon • Santral venleri en iyi gösteren tetkik • Kollateralizasyonu en iyi gösteren tetkik • Tek dinamik tetkik • Darlık derecesi (US ye göre en önemli üstünlüğü)

18. Dezavantajları • İnvaziv ?? • Radyasyon • İyonik kontrast madde ? • Arteriyel reflü yaparak arter bacağının görüntülenmesi • Rutinde tek plan görüntü

19. BT Fistülografi • Karşı koldan yerleştirilen damar yolu • İyotlu kontrast madde ~ 100ml • 5 dakikadan kısa süreli tetkik. • Ortalama 1000 kesit • Post-processing işlemi ~ 15-20dk. • ‘Volume rendering’ • ‘Maximum intensity projection (MIP) • Anastomozu gösterme becerisi • Fistülografi ile 13/20 (%65) • BTF ile 20/20 (%100) • Saptanan darlık sayısı: • Fistülografide 29 • BTF’de 40

20. BT Fistülografi Dezavantajları • Radyasyon (Venografiye göre yüksek doz) • 3 ila 5 mSi • İyotlu kontrast • En az venografi kadar • Maliyet Avantajları: • Non-invaziv, kısa tetkik (US’de   ), • film + (US’de yok) • 3 boyutlu görüntüleme • Yüksek görüntü kalitesi (MRG de ↓↓)

21. MR Fistülografi • MRG her yerde yok ? • Uzun tetkik süresi, Uzun randevu süresi • Karşı kola yerleştirilen intraketten verilen kontrast madde • Kontrast ajan Gadolinyum • KBH’da Nefrojenik sistemik fibrosis riski??

22. SANTRAL VENÖZ STENOZ ve OKLÜZYONLAR • % 90’ında santral kateter öyküsü var • Subklaviyan kateter % 20-50 • İnternal Jugüler kateter % 5-20 • % 10’unda santral kateter öyküsü YOK • İlk başvuruda tüm hastalar arasında sıklık % 5

23. İPUÇLARI US preoperatif radyolojik değerlendirme de önemli. Ucuz, kolay erişilebilir, real-time görüntüleme, radyasyon ve kontrast yok dezavantajı; operatör bağımlı olması ve santral venöz yapıları değerlendirmede yetersiz BT ve MR Fistülografi Radyasyon, kontrast madde, maliyet, tetkik süresi uzun ve software gereksinimi Hala gelişmekte ve özellikle MRG de periferal venöz rezolusyon giderek iyileşiyor. Multiplanar görüntüleme

24. İPUÇLARI • Fistülografi hala altın standart Aynı seansta tedavi imkanı Arteriyel bacağı ve tüm venöz traseyi gösterebilir Santral venöz yapıları değerlendirmede başarılı Merkez tecrübesi ve yetişmiş eleman önemli zira invaziv natürü nedeniyle komplikasyon riski var Radyasyon, kontrast madde ve minimal de olsa invaziv natürü DEZAVANTAJLARI

25. ANATOMİK VARYASYON Demonstrasyonu önemli Özellikle yüksek yerleşimli brakiyal arter bifurkasyonu fistül maturasyonu ve greft trombozu insidansını artırıyor. Bunun için cerrahi öncesi radyolojik work-up önemli

26. İPUÇLARI • İMMATÜR FİSTÜL e yaklaşımda daha tedbirli olmak gerekir. İnvaziv seçenekleri sona saklamak ve önceliği US incelemesine vermek önerilir. Gerekli olduğundada erken dönemde fistül matürasyonu amacıyla girişim yapılmalıdır.

28. İPUÇLARI • El bilek fistüllerinde anastamoz hattı darlıkları, daha proksimal fistüllerde anastamoz hattına uzak bölgelerde stenoz aranmalıdır. • Proksimal fistüllere uzun segment troboz sıklıkla eşlik eder. • Sefalik yay darlıkları farklı bir grubu temsil etmekte olup, tedaviye dirençlidirler.

29. İPUÇLARI EL İSKEMİSİ • % 1-4 • Parmaklarda soğukluk ve ağrı • Sorun • Ateroskleroz • Çalma sendromu VENÖZ KAÇAK SENDROMU

31. TEŞEKKÜRLER…