D yal z f st ller nde g r nt leme
This presentation is the property of its rightful owner.
Sponsored Links
1 / 31

DİYALİZ FİSTÜLLERİNDE GÖRÜNTÜLEME PowerPoint PPT Presentation


  • 117 Views
  • Uploaded on
  • Presentation posted in: General

DİYALİZ FİSTÜLLERİNDE GÖRÜNTÜLEME. BURÇAK GÜMÜŞ Başkent Üniversitesi İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi. GÜNCEL AKSES BİLGİLERİ NKF-DOQI 2006 vascular access guideline önerilerine göre kronik hemodiyaliz hastalarında temel hedefler; Akses mümkünse otojen AVF

Download Presentation

DİYALİZ FİSTÜLLERİNDE GÖRÜNTÜLEME

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Presentation Transcript


D yal z f st ller nde g r nt leme

DİYALİZ FİSTÜLLERİNDE GÖRÜNTÜLEME

BURÇAK GÜMÜŞ

Başkent Üniversitesi İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi


D yal z f st ller nde g r nt leme

GÜNCELAKSES BİLGİLERİ

NKF-DOQI 2006 vascular access guideline önerilerine göre kronik hemodiyaliz hastalarında temel hedefler;

  • Akses mümkünse otojen AVF

  • Prostetik akses ikinci seçenek

  • Mümkün oldukça kateter bazlı diyaliz aksesinden kaçınılmalıdır.

    Kronik hemodiyaliz tedavisi amacıyla vasküler akses ihtiyacı her yıl % 10 artış göstermektedir.

    Kronik hemodiyaliz hastalarının hastane başvurularının yaklaşık % 15 ini vasküler aksese bağlı komplikasyonlar oluşturmaktadır.

    DOQI klinik pratiğin uzun dönem akses ihtiyacı olan hastaların % 50 sinde otojen AVF olmasını önermektedir.

    Tekrarlayan akses başarısızlığı mortaliteye etkili bir risk faktörü olarak belirlenmiş olup (Almeida E, 1997), son dönem böbrek yetmezliği harcamalarınında 1/3 ünü oluşturmaktadır.


D yal z f st ller nde g r nt leme

AVF

AVF ilk seçenek olup, bunlar içerisinde de radial a. ile sefalik v. arasında ki Brescia-Cimino ( side-to-side) en sık tercih edilen AVF tipidir.

Bu fistüller düşük komplikasyon oranları, uzun ömürleri ve maturasyonlarını tamamladıklarında ponksiyon kolaylığı nedeniyle tercih edilmektedirler.

Bu fistüllerde 2 temel dezavantajdan bahsedilebilir;

1. Maturasyon için gereken süre

2. Yetersiz maturasyon ya da fistül trombozu

(Literatürde % 10-65 arasında, % 15-20 normal)


D yal z f st ller nde g r nt leme

AVG

Otojen fistülün alternatifi arteriovenöz greft kullanımıdır. Bu greftlerin çoğunun ana maddesi PTFE dir. Loop veya düz olabilir.

Greftler nativ fistüllere oranla daha erken kullanılabilir ( Genellikle operasyon sonrası 14 gün içerisinde). Genellikle endojen fistüllerinki kadar uzun ömürlü olmazlar.

Yıllık primer patensileri %40 olup, sekonder patensileri %60-90 arasında değişmektedir.

Kullanım insidansı giderek artış göstermekte olup, bazı merkezler için ilk seçenek halini almıştır (Giderek uzayan hemodiyaliz tedavisi ).


Avf g r nt leme

AVF GÖRÜNTÜLEME

Vasküler akses ihtiyacı olan hastaların ortak özellikleri;

1. Hastalar yaklaşık 60 yaş ve üstü

2. En az 2 komorbidite eşlik etmekte

3. Bu hastaların %20-40 ı diabetik

Cerrahi sonrası açılan AVF lerin % 25-30 u ilk ay içerisinde tromboze olur. Diabetiklerde, kadınlarda, yetersiz inflow, yetersiz venöz çap 4 mm altı riski artırıyor. Akses operasyonu öncesi baseline radyolojik çalışma ve haritalama yapılmalı

Amaç: cerrahi başarıyı arttırmak, anatomik varyasyonları ortaya koymak, arteriyel inflow yetmezliği varsa saptamak, SVO gibi maturasyonu önleyici engelleri demonstre etmek ya da önlemek


D yal z f st ller nde g r nt leme

PREOPERATİF DEĞERLENDİRME

Mutlaka hem arteriyel hem venöz anatomi incelenmeli

Suklavyen arterden - el arterlerine-el bileğinden –SVK ya kadar değerlendirilmelidir.

Gri skala ve Doppler US

MRA

BTA

DSA Venografi

Arteriografi

En yaygını US ve DOPPLER (Yaygın,ucuz, real time, radyasyon yok)

TEK DEZAVANTAJ SANTRAL VENÖZ YAPILARIN DEĞERLENDİRİLMESİ nde yetersizlik!!!

İnvaziv natürüne rağmen altın standart VENOGRAFİ olup, hem periferik hem de santral venöz yapıları çok iyi değerlendirme imkanı sağlar.


D yal z f st ller nde g r nt leme

ARTERİYEL DEĞERLENDİRME

Preoperatif arteriyel muayene ve US değerlendirmesi gerekli.

Varolan ateroskleroz, stenoz, akım farkllıkları ve anatomik varyasyonlar değerlendirilmeli.

Reaktif hiperemi muayenesinin DOPPLER US ile yapılması (Trifazik akımın bifaziğe dönüşü)

Klinik hikaye ile risk faktörlerinin belirlenmesi önem taşır ( Diyabetik, kadın hasta, çapın 2mm küçük olması gibi…).


Avf t pler

NATİV AVF

Radial sefalik

Brakial sefalik

Brakial bazilik (Bazilik ven transpozisyonu ile)

Brakial antekubital median ven

Femoro safenöz

AVG

Ön kol (Loop ve düz)

Yüksek kol (C şekilli brakial arter ve ven arasında)

Aksiller arter ve ven arasında U veya C şeklinde)

Aksiller arter ile kontralateral aksiller ven arasında (U veya C şekilli)

Femoral arter ile ven arasıda U şekilli

AVF TİPLERİ


El b lek f st ller

EL BİLEK FİSTÜLLERİ

Çoğunlukla radio-sefalik fistüller olup, düşük debili

En kolay akses (yüzeyel)

Ponksiyon ve işlem sonrası kompresyon kolay

Uzun dönem açıklığı çok iyi

Erken dönem düşük debi nedeniyle maturasyon problemli olabilir

Maturasyon olursa uzun dönem patensi çok yüksek

Lezyon çoğunlukla anastamoz komşuluğunda

Lezyona eşlik eden minimal trombus


Y ksek d rsek f st ller

YÜKSEK (DİRSEK) FİSTÜLLERİ

Yüksek debili

Yüksek debiye bağlı komplikasyonlar daha fazla

Erken tromboz ya da immaturasyonu engellemek amacıyla yapılıyor

Özellikle uzun segment tromboz birlikteliği fazla

Anastamoz hattına uzak özellikle sefalik yay lezyonları belirgin


Greft

GREFT

Neointimal hiperplaziye sekonder AVG problemleri ortaya çıkar.

Greft başarısızlığının yaklaşık % 80 inden venöz outflow venindeki darlık sorumludur.

Çıkış venindeki % 50 yi geçen stenoz 6 ay içerisinde neredeyse % 100 greft trombozu ile birliktedir.

U, C, düz gibi çeşitli konfigürasyonları olup genel olarak PTFE den imal edilmektedirler.


Ne zaman g r nt leme

NE ZAMAN GÖRÜNTÜLEME ?

DOQI, bazı klinik ve fonksiyonel diyaliz parametrelerinin organize bir monitorizasyon programı dahilinde kullanılmasını önermektedir.Monitorizasyon akses içi akım, statik venöz diyaliz basıncı ve dinamik venöz basınç takiplerini önermektedir.Akses resirkülasyonu ölçümleri, hemodiyaliz efektivitesinde azalma gibi parametrelerde yardımcı olmaktadır.

Mutlaka inspeksiyon, palpasyon ve oskültasyon yapılmalı (DOQI)

Normalde beklenen;

Greftte 800-1000mL/dk ( Hız 600 ün altına düşerse görüntüleme yapılmalı)

Klinik bulgular;

thril şeklinde değişme, fistülden pıhtı gelmesi, düşük arteriyel basınç, uzamış kanama, kol şişliği, kanülasyon zorluğu, parmaklarda morarma ve yara


D yal z f st ller nde g r nt leme

Hızlı akım

Türbülans

Ven kapakçık fibrozu

Önceki iğne girim yerleri gibi mekanizmalar sonucu stenoz ve oklüzyonlar oluşuyor.

AVF ‘lerin % 8-12’si; fonksiyonunu devam ettirebilmek için her yıl girişim gerektiriyor.

Bu nedenle problemin TANI ve TEDAVİSİ fistül ömrünü uzatmak için şart !!!


G r nt leme

GÖRÜNTÜLEME

B-mod/Doppler ultrasonografi

MRA

BTA

Fistülografi

Arteriyografi


Gr skala ve doppler us

GRİ SKALA ve DOPPLER US

Gri skalada trombus varlığı, stenoz ve kalsifikasyon varlığı

Doppler US

Avantajları:

  • Radyasyon yok

  • Kontrast madde yok

  • Ucuz

  • İnvaziv değil

  • Her hastanede yapılabilir.?

    Dezavantajları:

  • Santral venöz yapıları değerlendirmede yetersiz !!!

  • Operator bağımlı ve zaman alan bir tetkik..


F st lograf

FİSTÜLOGRAFİ

Avantajları

  • Anatomik net haritalama

  • Kesin lokalizasyon

  • Santral venleri en iyi gösteren tetkik

  • Kollateralizasyonu en iyi gösteren tetkik

  • Tek dinamik tetkik

  • Darlık derecesi (US ye göre en önemli üstünlüğü)


D yal z f st ller nde g r nt leme

Dezavantajları

  • İnvaziv ??

  • Radyasyon

  • İyonik kontrast madde ?

  • Arteriyel reflü yaparak arter bacağının görüntülenmesi

  • Rutinde tek plan görüntü


Bt fist lografi

BT Fistülografi

  • Karşı koldan yerleştirilen damar yolu

  • İyotlu kontrast madde ~ 100ml

  • 5 dakikadan kısa süreli tetkik.

  • Ortalama 1000 kesit

  • Post-processing işlemi ~ 15-20dk.

    • ‘Volume rendering’

    • ‘Maximum intensity projection (MIP)

  • Anastomozu gösterme becerisi

    • Fistülografi ile 13/20 (%65)

    • BTF ile 20/20 (%100)

  • Saptanan darlık sayısı:

    • Fistülografide 29

    • BTF’de 40


Bt fist lografi1

BT Fistülografi

Dezavantajları

  • Radyasyon (Venografiye göre yüksek doz)

    • 3 ila 5 mSi

  • İyotlu kontrast

    • En az venografi kadar

  • Maliyet

    Avantajları:

  • Non-invaziv, kısa tetkik (US’de   ),

  • film + (US’de yok)

  • 3 boyutlu görüntüleme

  • Yüksek görüntü kalitesi (MRG de ↓↓)


Mr fist lografi

MR Fistülografi

  • MRG her yerde yok ?

  • Uzun tetkik süresi, Uzun randevu süresi

  • Karşı kola yerleştirilen intraketten verilen kontrast madde

  • Kontrast ajan Gadolinyum

    • KBH’da Nefrojenik sistemik fibrosis riski??


Santral ven z stenoz ve okl zyonlar

SANTRAL VENÖZ STENOZ ve OKLÜZYONLAR

  • % 90’ında santral kateter öyküsü var

    • Subklaviyan kateter % 20-50

    • İnternal Jugüler kateter % 5-20

  • % 10’unda santral kateter öyküsü YOK

  • İlk başvuruda tüm hastalar arasında sıklık % 5


Pu lari

İPUÇLARI

US

preoperatif radyolojik değerlendirme de önemli. Ucuz, kolay erişilebilir, real-time görüntüleme, radyasyon ve kontrast yok

dezavantajı; operatör bağımlı olması ve santral venöz yapıları değerlendirmede yetersiz

BT ve MR Fistülografi

Radyasyon, kontrast madde, maliyet, tetkik süresi uzun ve software gereksinimi

Hala gelişmekte ve özellikle MRG de periferal venöz rezolusyon giderek iyileşiyor. Multiplanar görüntüleme


Pu lari1

İPUÇLARI

  • Fistülografi hala altın standart

    Aynı seansta tedavi imkanı

    Arteriyel bacağı ve tüm venöz traseyi gösterebilir

    Santral venöz yapıları değerlendirmede başarılı

    Merkez tecrübesi ve yetişmiş eleman önemli zira invaziv natürü nedeniyle komplikasyon riski var

    Radyasyon, kontrast madde ve minimal de olsa invaziv natürü DEZAVANTAJLARI


Anatom k varyasyon

ANATOMİK VARYASYON

Demonstrasyonu önemli

Özellikle yüksek yerleşimli brakiyal arter bifurkasyonu fistül maturasyonu ve greft trombozu insidansını artırıyor.

Bunun için cerrahi öncesi radyolojik work-up önemli


Pu lari2

İPUÇLARI

  • İMMATÜR FİSTÜL e yaklaşımda daha tedbirli olmak gerekir. İnvaziv seçenekleri sona saklamak ve önceliği US incelemesine vermek önerilir. Gerekli olduğundada erken dönemde fistül matürasyonu amacıyla girişim yapılmalıdır.


Pu lari3

İPUÇLARI

  • El bilek fistüllerinde anastamoz hattı darlıkları, daha proksimal fistüllerde anastamoz hattına uzak bölgelerde stenoz aranmalıdır.

  • Proksimal fistüllere uzun segment troboz sıklıkla eşlik eder.

  • Sefalik yay darlıkları farklı bir grubu temsil etmekte olup, tedaviye dirençlidirler.


Pu lari4

İPUÇLARI

EL İSKEMİSİ

  • % 1-4

  • Parmaklarda soğukluk ve ağrı

  • Sorun

    • Ateroskleroz

    • Çalma sendromu

      VENÖZ KAÇAK SENDROMU


Te ekk rler

TEŞEKKÜRLER…


  • Login