Πρόληψη και αντιμετώπιση ηπατίτιδας Α και E

1. Κατάρτιση Προσωπικού Υπηρεσιών Υγείας σε Λοιμώδη Νοσήματα Αλεξανδρούπολη, 14 & 15 Ιανουαρίου 2008 Πρόληψη και αντιμετώπιση ηπατίτιδας Α και E Γρηγόρης Ι. Λεοντιάδης Γαστρεντερολόγος Λέκτορας Β' Πανεπιστημιακής Παθολογικής Κλινικής Δ.Π.Θ.

2. Ηπατίτιδα Α και EΠαγκόσμιο πρόβλημα δημόσιας υγείας • Ηπατίτιδα Α ►1.500.000 κρούσματα ετησίως • Ηπατίτιδα Ε ► Στις αναπτυσσόμενες χώρες της Αφρικής και της Ασίας αποτελεί το 50% των περιπτώσεων οξείας ιογενούς ηπατίτιδας (επιδημίες)

3. Ηπατίτιδες Α και E Υποχρεώσεις λειτουργών υγείας και πολιτείας • Ανίχνευση ασθενών με ηπατίτιδα • Παροχή παρακολούθησης και θεραπείας • Αναζήτηση της πηγής μόλυνση, εντόπιση όσων διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο μόλυνσης, ώστε να τους παρασχεθούν όλα τα μέσα πρόληψης • Εκπαίδευση ασθενών • μείωση κινδύνου επιδείνωσης της υγείας τους • μείωση κινδύνου διασποράς της λοίμωξης • Βελτίωση συνθηκών διαβίωσης και υγιεινής • Επιστημονική έρευνα και ενημέρωση λειτουργών υγείας • Ενημέρωση γενικού πληθυσμού • Μέθοδοι πρόληψης και προστασίας • Καταπολέμηση προκαταλήψεων που οδηγούν σε κοινωνική και επαγγελματική απομόνωση των αρρώστων

4. Ηπατίτιδα Α

5. Ηπατίτιδα ΑΤο μέγεθος του προβλήματος • Παγκοσμίως: 1.500.000 κρούσματα ετησίως Συχνότητα αντιστρόφως ανάλογη με το κοινωνικο-οικονομικό επίπεδο και τις συνθήκες υγιεινής • Ελλάδα: χαμηλή έως μέση επίπτωση περιοχές ή ομάδες πληθυσμού με υψηλότερη επίπτωση (αθίγγανοι ή ορισμένες κλειστές μουσουλμανικές κοινότητες της Θράκης)

6. Ηπατίτιδα ΑΓεωγραφική κατανομή

7. Ηπατίτιδα ΑΕπιδημιολογικές μορφές • Αναπτυσσόμενες χώρεςΒολιβία: anti-HAV + 82% σε παιδιά προσχολικής ηλικίας • Βιομηχανικές χώρεςΗΠΑ: anti-HAV + 10% σε παιδιά , 37% σε ενήλικες • Κλειστές κοινωνίες (νησιά νότιου Ειρηνικού) Επιδημίες που προσβάλουν όλο τον μη άνοσο πληθυσμό

8. Ηπατίτιδα ΑΙολογία ΗAV: RNA ιός • Μονόκλωνο RNA

9. Ηπατίτιδα ΑΤρόπος μετάδοσης Κύρια οδός: κοπρανο-στοματική από άτομο σε άτομο ή έμμεσα με μολυσμένα αντικείμενα/τρόφιμα Τα ηπατοκύτταρα απεκκρίνουν το ιό στην χολή Υψηλότερη μολυσματικότητα κοπράνων: η περίοδος 2 εβδ. πριν και 1 εβδ. μετά την εμφάνιση ικτέρου ή τρανσαμινασαιμίας

10. Ηπατίτιδα ΑΤρόπος μετάδοσης Κύρια οδός: κοπρανο-στοματική από άτομο σε άτομο ή έμμεσα με μολυσμένα αντικείμενα/τρόφιμα Τα ηπατοκύτταρα απεκκρίνουν το ιό στην χολή Υψηλότερη μολυσματικότητα κοπράνων: η περίοδος 2 εβδ. πριν και 1 εβδ. μετά την εμφάνιση ικτέρου ή τρανσαμινασαιμίας • Ενδοοικογενειακή μετάδοση • Στενή επαφή μεταξύ παιδιών • σε βρεφονηπιακούς σταθμούς • σε ιδρύματα για παιδιά με νοητική υστέρηση • σπανιότερα στο σχολείο • Ωμά ή μερικώς μαγειρεμένα τρόφιμα (μύδια, λαχανικά) • Μολυσμένο πόσιμο νερό

11. Ηπατίτιδα ΑΤρόπος μετάδοσης Κύρια οδός: κοπρανο-στοματική από άτομο σε άτομο ή έμμεσα με μολυσμένα αντικείμενα/τρόφιμα

12. Ηπατίτιδα ΑΤρόπος μετάδοσης Κύρια οδός: κοπρανο-στοματική από άτομο σε άτομο ή έμμεσα με μολυσμένα αντικείμενα/τρόφιμα Δευτερεύουσες οδοί (σπάνια) • παρεντερική οδός(μετάγγιση αίματος ή προϊόντων του, ΕΦ χρήση ουσιών) ιαιμία κατά την περίοδο επώασης (2 - 6 εβδομ.), σπάνια κατά την ανάρρωση • σεξουαλική οδός (κυρίως μεταξύ ομοφυλόφιλων ανδρών)

13. Ηπατίτιδα ΑΚλινική εικόνα Μετά από περίοδο επώασης 2-6 εβδομάδων • Σε παιδιά <6 ετών • 70% ασυμπτωματική νόσος • 30% συμπτωματική νόσος – σπάνια με ίκτερο • Σε μεγαλύτερα παιδιά ή ενήλικες • 80% συμπτωματική νόσος – κατά κανόνα με ίκτερο Συμπτώματα (παρόμοια σε όλες τις οξείες ηπατίτιδες) • Πρόδρομο στάδιο (1-14 ημέρες): αδυναμία, εύκολη κόπωση, ανορεξία, ναυτία, μυαλγίες, κεφαλαλγία, χαμηλός πυρετός • Ικτερικό στάδιο (4 - 100 ημέρες)

14. Ηπατίτιδα ΑΔιάγνωση Η διάγνωση πιθανολογείται με βάση το ιστορικό, την κλινική εικόνα και τα εργαστηριακά ευρήματα (χολερυθριναιμία, τρανσαμινασαιμία) Η διάγνωση τίθεται ορολογικά: IgM anti-HAV

15. Ηπατίτιδα ΑΠορεία • Αυτοΐαση: 99,7% • Κεραυνοβόλος πορεία (οξεία ηπατική ανεπάρκεια): 0,3% συχνότερη (1,8%) σε άτομα > 50 ετών • Χρόνια ηπατίτιδα: ποτέ

16. Ηπατίτιδα ΑΑντιμετώπιση Συμπτωματική αντιμετώπιση (δεν υπάρχει ειδική θεραπεία) • Άρρωστοι με ήπια κλινική εικόνα νοσηλεύονται στο σπίτι • Άρρωστοι με βαριά κλινική εικόνα νοσηλεύονται στο νοσοκομείο • Άρρωστοι με κεραυνοβόλο πορεία διακομίζονται σε κέντρο μεταμοσχεύσεων

17. Ηπατίτιδα ΑΑντιμετώπιση ►Αποφυγή έντονης κόπωσης Δεν χρειάζεται αυστηρή σύσταση για παραμονή στο κρεβάτι ► Υποστήριξη θρέψης Σε περιορισμένη θερμιδική πρόσληψη (ανορεξία, ναυτία, έμετοι) ● αντιεμετικά φάρμακα ● ενδοφλέβια χορήγηση υγρών ● σοκολάτες, καραμέλες, ανθρακούχα σακχαρώδη ποτά, χυμοί φρούτων ● πολλά μικρά γεύματα ● μεγάλο πρωινό

18. Ηπατίτιδα ΑΠρόληψη Κύρια οδός μετάδοσης: κοπρανο-στοματική από άτομο σε άτομο ή έμμεσα με μολυσμένα αντικείμενα/τρόφιμα Ο ιός της ηπατίτιδας Α ► αποβάλλεται στα κόπρανα στο διάστημα 2 εβδομάδες πριν έως μια εβδομάδα μετά την εμφάνιση του ικτέρου ►επιβιώνει στο θαλασσινό νερό ► επιβιώνει για μήνες στο περιβάλλον και στα τρόφιμα ►απενεργοποιείται ταχύτατα σε θερμοκρασία βρασμού ή σε 1 λεπτό στους 85°C

19. Ηπατίτιδα Α Πρόληψη • Τήρηση κανόνων προσωπικής υγιεινής (και εκπαίδευση παιδιών) ► Πλύσιμο χεριών • μετά την χρήση τουαλέτας • πριν τον χειρισμό τροφίμων • πριν από το γεύμα ► Καθαριότητα στην τουαλέτα • Τήρηση κανόνων περιβαλλοντικής υγιεινής • πόσιμο νερό • μυδοκαλλιέργειες • εργαζόμενοι στο χειρισμό τροφίμων

20. Ηπατίτιδα Α Πρόληψη • Εμβολιασμός (2 δόσεις ενδομυϊκά 0, 6-12 μήνες) Προστασία 94-100% για τουλάχιστον 7 χρόνια • Μετά από έκθεση στον ιό (σε 14 ημέρες) ή ανοσοσφαιρίνη Άτομα που ήρθαν σε στενή επαφή με πάσχοντα από ηπατίτιδα Α: ► διαμένοντες στο ίδιο σπίτι ►σεξουαλικοί σύντροφοι ►babysitters ► παιδιά και εργαζόμενοι βρεφονηπιακών σταθμών, εφόσον εκδηλωθούν κρούσμα σε τουλάχιστον 1 παιδί ή εργαζόμενο ή σε τουλάχιστον 2 οικογένειες παιδιών ►εργαζόμενοι στο χειρισμό τροφίμων, εφόσον στο χώρο τους εμφανίσθηκε τουλάχιστον 1 κρούσμα

21. Ηπατίτιδα Α Πρόληψη • Εμβολιασμός (2 δόσεις ενδομυϊκά 0, 6-12 μήνες) Προστασία 94-100% για τουλάχιστον 7 χρόνια • Μετά από έκθεση στον ιό (σε 14 ημέρες) ή ανοσοσφαιρίνη • Ταξιδιώτες σε αναπτυσσόμενες χώρες (κίνδυνος 1: 3000-20000 ανά μήνα) • Άρρωστοι με χρόνιες ηπατοπάθειες (ιδίως χρόνια ηπατίτιδα Β ή C) • Εργαζόμενοι σε βρεφονηπιακούς σταθμούς και ιδρύματα με παιδιά με νοητική υστέρηση • Χρήστες ενδοφλέβιων ναρκωτικών • Ομοφυλόφιλοι άνδρες ΗΠΑ, από Μάιο 2006: εμβολιασμός όλων των παιδιών > 1 έτους

22. Ηπατίτιδα Α στις ΗΠΑ

23. Ηπατίτιδα Ε

24. Ηπατίτιδα ΕΤο μέγεθος του προβλήματος • Στις αναπτυσσόμενες χώρες της Αφρικής και της Ασίας: αποτελεί το 50% των περιπτώσεων οξείας ιογενούς ηπατίτιδας (επιδημίες) • Στις ανεπτυγμένες χώρες: σποραδικά κρούσματα • Ελλάδα: 1% των περιπτώσεων οξείας ιογενούς ηπατίτιδας κυρίως μετά από ταξίδι σε ενδημικές χώρες

25. Ηπατίτιδα ΕΓεωγραφική κατανομή

26. Ηπατίτιδα ΕΙολογία ΗAV: RNA ιός • Μονόκλωνο RNA

27. Ηπατίτιδα ΕΤρόπος μετάδοσης • Μόνο με την κοπρανο-στοματική οδό: • κυρίως με πόση μολυσμένου νερού • σχετικά σπάνια η μετάδοση από άτομο σε άτομο Προσβάλλονται ευκολότερα νεαροί ενήλικες 15-40 ετών και κυρίως έγκυες γυναίκες (ιδίως στο 2ο και 3ο τρίμηνο κύησης)

28. Ηπατίτιδα ΕΚλινική εικόνα • Περίοδος επώασης 2 - 10 εβδομάδες • Κλινικές μορφές • Κατά κανόνα είναι αυτοπεριοριζόμενη νόσος (1 - 4 εβδ.) • οξεία ηπατίτιδα • ανικτερική ηπατίτιδα • ασυμπτωματική • Ποτέ δεν μεταπίπτει σε χρόνια ηπατίτιδα • 1%κεραυνοβόλος πορεία(30% σε εγκύους) • Θνητότητα 0,07% - 0,6% (15 - 25% σε εγκύους)

29. Ηπατίτιδα ΕΔιάγνωση Ορολογικά: IgM anti-HAV

30. Ηπατίτιδα EΑντιμετώπιση Συμπτωματική αντιμετώπιση (δεν υπάρχει ειδική θεραπεία) • Άρρωστοι με ήπια κλινική εικόνα νοσηλεύονται στο σπίτι • Άρρωστοι με βαριά κλινική εικόνα νοσηλεύονται στο νοσοκομείο • Άρρωστοι με κεραυνοβόλο πορεία διακομίζονται σε κέντρο μεταμοσχεύσεων

31. Ηπατίτιδα EΑντιμετώπιση Έγκυες γυναίκες • δεν ωφελεί ο τερματισμός της κύησης • κίνδυνος αιμορραγίας μετά τον τοκετό (αντιμετώπιση με FFP)

32. Ηπατίτιδα Ε Πρόληψη • Τήρηση κανόνων περιβαλλοντικής υγιεινής ► πόσιμο νερό ► δίκτυο αποχέτευσης • Τήρηση κανόνων προσωπικής υγιεινής σε ενδημικές περιοχές ► βρασμός νερού πριν από την πόση του ή το πλύσιμο σκευών ή τροφών που θα καταναλωθούν ωμές ► Αποφυγή μόλυνσης υδάτων με λύματα τουαλέτας ► Μικρότερης σημασίας τα μέτρα αποφυγής μετάδοσης από άτομο σε άτομο ● Πλύσιμο χεριών ●Καθαριότητα στην τουαλέτα

33. Ηπατίτιδα Ε Πρόληψη • Δεν έχει κυκλοφορήσει εμβόλιο για την ηπατίτιδα Ε • Υπό δοκιμή: ανασυνδυασμένο εμβόλιο • Αποτελεσματικό σε μελέτη φάσης ΙΙ Shrestha MP et al. N Engl J Med 2007 • Αμφίβολο αν τα anti-HAVαντισώματα παρέχουν μακρόχρονη προστασία

34. Ηπατίτιδες Α και EΣυμπεράσματα • Η ηπατίτιδα Α (αλλά όχι η Ε) αποτελείσοβαρό δημόσιο πρόβλημα υγείας στην Ελλάδα • Συχνά είναι ασυμπτωματικές • Μετάδοση: κυρίως με την κοπρανο-στοματική οδό • Η ηπατίτιδα Α προλαμβάνεται με εμβολιασμό • Οι απλοί κανόνες προσωπικής και περιβαλλοντικής υγιεινής μας προστατεύουν αποτελεσματικά • Προσοχή στις προκαταλήψεις που απομονώνουν κοινωνικά τους αρρώστους

35. Σας ευχαριστώ για την προσοχή σας