CRIZA DE ASTM BRONŞIC

CRIZA DE ASTM BRONŞIC Dr. N. NISTOR CLINICA-I-PEDIATRIE UMF IASI

Paroxism de dispnee expiratorie,reversibilă spontan sau la bronhodilatatoare ↓ IRA MAJORĂ

IMPORTANT Buna înţelegere a fiziopatologiei crizei de AB cu toate perturbările pe care le antrenează,permite o terapie ţintită asupra mec . fiziopatologice, pentru căîn fond nimic din tratamentul EAnu este etiologic ci doar fiziopatologic.

Astmul: Fiziopatologie Bronhospasm Edem bronşic Hipersecreţie de mucus

Fiziopatologie (II) • Obstrucţia bronşiolară produce creşterea rezistenţei la expir, închiderea prematură a căilor aeriene, hiperinflaţia plămânului, creşterea travaliului respirator şi modificări ale proprietăţilor elastice ale plămânului. • Obstrucţia este difuză dar neuniformă în diferite teritorii pulmonare. Perfuzia unor porţiuni inadecvat ventilate este urmată de anomalii ale gazelor respiratorii, în special scăderea PO2.

Astmul: Fiziopatologie (III)

Fiziopatologie (IV) • În stadiul precoce al crizei de astm, PCO2 este obişnuit scăzută din cauza hiperventilaţiei. Odată cu agravarea procesului obstructiv intervine o hipoventilaţie alveolară certă, PCO2 creşte şi dacă mecanismele tampon sunt depăşite, scade şi pH-ul sanguin.

Wright peak-flow-meter Mini-Wright peak-flow-meter

Peak flow metre electronice • Pot fi conectate la computer in cabinetul medicului

Valorile PEF: sistemul semaforului • Procente din cea mai bună valoare personală! • Verde: > 80% • Galben: 50-80% • Roşu: < 50%

Utilitatea PEF în managementul cronic • Menţinere în zona verde = control • Coborâre în zona galbenă 2 zile consecutiv • Creşterea numărului de pufuri de salbutamol • Coborâre în zona galbenă > 2 zile • Creşterea dozei de corticoid inhalator • Coborârea în zona roşie • corticoid oral • Telefon la medic

TABLOU CLINIC CRIZA DE ASTM LA COPIL se caracterizează prin: • anxietate • dispnee expiratorie paroxistică sau cavsipermanentă cu polipnee dar uneori la copilul mare bradipnee • wheezing • tuse iniţial uscată înlocuită la sfârşitul crizei cu tuse productivă • senzaţia de constricţie toracică generată de hiperinflaţia plămânului poate fi relatată după vârsta de 3-4 ani • raluri sibilante , dar acestea pot lipsi dacă obstrucţia este foarte severă, devenind audibile după începerea terapiei bronhodilatatoare.

Evoluţia crizei Criza durează în general câteva ore. Sfârşitul crizei este anunţat de o senzaţie de uşurare caracterizată prin: • ameliorarea sindromului funcţional respirator • şi tuse mai frecventă

STAREA DE RĂU ASTMATIC • Este un paoxism de dispnee expiratorie de severitate clinică importantă cu durată prelungită (peste 24 de ore ) şi lipsă de răspuns la bronhodilatatoare. • Evoluează în două faze: -faza de luptă - faza de bronhoplegie

TABLOU CLINIC ÎN FAZA DE LUPTĂ RESPIRATORIE • dispnee expiratorie severă; • ortopnee; • inspir mult scurtat şi expir prelungit însoţit de wheezing important.De retinut:severitatea wheezingului insa NU se coreleaza cu gradul de obstructie a cailor aeriene. • cianoză intensă; • batăi ale aripilor nazale; • tiraj intercostal ( indică progresia severităţii) şi subcostal (indică hiperinflaţie); • la copil mic : propulsia ritmică a capului în inspir; • dificultăţi de vorbire, incapacitatea de a pronunţa fraze întregi.

EXAMENUL OBIECTIV AL APARATULUI RESPIRATOR • percuţie :hipersonoritate; • ascultaţie: expir mult prelungit şi raluri sibilante difuze; • în caz de complicaţii : semne clinice de pneumomediastin şi emfizem subcutanat.

TABLOU CLINIC ÎN FAZA DE BRONHOPLEGIE • mişcarile respiratorii din ce în ce mai superficiale şi mai rare; • tahicardie importantă; • puls paradoxal; • HTA., dar în stadiile tardive hTA; • deshidratare marcată prin lipsă de aport, eventuale vărsături şi travaliului respirator; • semne neurologice : agitaţie, letargie şi în final comă.

CRITERII DE GRAVITATE • vârsta mică; • abolirea M. V. • PEF<30%din valorile obişnuite ale copilului(acest parametru este urmărit de regulă la domiciliu); • crize survenind sub corticoterapie sau persistând în ciuda unui tratament bine condus; • antecedente de internări în T.I.(atenţie la recidivanţi); • emfizem subcutanat traducând un pneumomediastin;

SEMNE DE ALARMĂ • alterarea stării de conştienţă; • agitaţie; • transpiraţii; • cianoză; • respiraţie paradoxală; • linişte ascultatorie;

SEMNE DE ALARMĂ (continuare) • bradicardie; • colaps; • pauze respiratorii.

Scorul clinic pentru copii cu EA

Nivelurile SaO2 pot sau nu reflecta hipoventilaţia alveolară progresivă mai ales în cursul terapiei cu O2. • Trebuie notat că SaO2 poate iniţial să scadă deoarece β agoniştii pot produce atât bronhodilataţie cât şi vasodilataţie şi pot creşte iniţial şuntul intrapulmonar AHA:Near-Fatal Asthma.Circulation,2005,IV:139-142

TRATAMENT • Precoce şi adaptat gravităţii crizei; • Ţine cont de medicamentele primite deja de copil; • EA: un eşec al terapiei de fond primite la domiciliu.

Principiile de bază ale trat. constau într-o intervenţie precoce şi agresivă care să vizeze simultan: Corectarea hipoxiei Bronhospasmul Inflamaţia subiacentă

Tratamentul crizei uşoare sau medii • Criza uţoară sau medie poate fi tratată în ambulator cu condiţia complianţei familiei care va fi instruită pentru recunoaşterea simptomatologiei crizei şi semnelor de severitate. • Este necesară o anamneză asupra medicamentelor administrate anterior (tip,doze, frecvenţa administrării).

Tratamentul iniţial constă în administrarea de bronhodilatatoare inhalatorii cu acţiune descurtă durată BASD • Ventolin spray (50μg/puf), 3 administrări la interval de 20 de minute în prima oră cu evaluarea ulterioară a răspunsului

răspuns bun (ameliorarea simptomelor, menţinerea răspunsului la BASD la 4-6 ore, PEF> 80%): se continuă administrarea BASD la 3-4 ore timp de 1-2 zile, apoi se trece la medicaţia intercritică. Dacă pacientul primea anterior corticoizi, se dublează doza pentru 7 zile apoi se trece la doza iniţială. • răspuns incomplet (simptomele diminuă în intensitate dar reapar la 2-3 ore, PEF =60-80% ):se continuă administrarea BASD la care se adaugă corticoizi pe cale generală, eventual anticolinergice. • răspuns absent /agravare (wheezing intens, durata ameliorării sub 2 ore, PEF < 60%) se recomandă internarea de urgenţă.

Criza severă şi starea de rău astmatic URGENŢĂ PEDIATRICĂ MAJORĂ! MĂSURI: • oxigeno-terapie; • medicaţie bronhodilatatoare; • rechilibrare hidroelectrolitică şi acido-bazică; • la nevoie: IOT cu ventilaţie asistată.

OXIGENOTERAPIA O2 trebuie administrat la toţi pacienţii , chiar şi celor cu oxigenare normală, nivelul SaO2 trebuind menţinut peste 92%. Cum s-a menţionat anterior, tratamentul cu β agonişti poate determina iniţial o scădere a SaO2 datorită bronhodilataţiei, care creşte iniţial relaţia ventil.-piv AHA.Near-Fatal Asthma.Circulation.2005 IV:139-142

Oxigenoterapie sau HELIOX ? Heliox = mixtură de Heliu şi Oxigen -S-a remarcat o uşoară înbunătăţire clinică comparativ cu oxigenoterapia -Rolul lui rămâne neclar Heliox for nonintubated acute asthma patients - G Rodrigo, C Pollack .The Cochrane Database of Systematic Reviews 2006 Issue 2

Se recomandă bronhodilatatoare cu acţiune de scurtă durată (BASD)injectabile: • Adrenalină subcutanat (sol 1/1000 )în doză 0,01 mg/kg la fiecare 15-20 min, max. 3 admistrări • Terbutalină subcutanat 0,01 mg/kg, max 0,25 mg repetat la nevoie la interval de 20 min. • Izoproterenol în perfuzie iv (injectomat), în doză iniţială de 0,1 mg/kg/min care se creşte treptat până la ameliorarea simptomelor sau până la înregistrarea unei tahicardii de 200 /min • Salbutamol în perfuzie iv lentă • S e opreşte administrarea BASD la valori ale frecvenţei cardiace peste 150/min la copilul mare sau 180/min la copil mic

Corticoterapia Este esenţială în criza severă şi în starea de rău astmatic. Se pot utiliza: • HHC 7mg/kg iniţial, apoi 7 mg/kg/24 ore în prize repetate la 6 ore SAU • Solumedrol 2 mg/kg iv lent în 10 min. ca doză de încărcare apoi 4 mg/kg/24 ore divizat la 6 ore SAU • Dexametazonă 0,3 mg/kg iv iniţial apoi 0,3 mg/kg/24 ore

Crizele severe cu răspuns inadecvat la tratament medicamentos necesită intubaţie şi ventilaţie asistată. Indicaţii: • semne de epuizare respiratorie • tulburări ale stării de conştienţă ( obnubilare, somnolenţă, comă) • hipoxemie severă (PaO2< 50 mmHg) • tulburări hemodinamice (hipoTA, şoc) • stop respirator

Cum evaluăm severitatea crizei/ răspunsul la tratament? Singurul criteriu obiectiv este PEF, copiii peste 6 ani putând folosi peakflowmetrul sau pot colabora la o spirometrie Cei care nu pot realiza deloc o peak-flowmetrie sunt consideraţi în criză severă.

Imediat după intubare trebuie confirmată prezenţa endotraheală a tubului prin ex. clinic,detector de CO2, rgr. toracică. • Cauzele comune de agravare a pacienţilor intubaţi pot fi memorate ca DOPE:deplasarea tubului, obstrucţia tubului, pneumotorax, echipament ineficient. AHA Near-Fatal Asthma.Circulation,2005,IV:139-142

MONITORIZAREA PE PARCURSUL TERAPIEI INTENSIVE • Continuu :- frecvenţa respiratorie, tensiunea arterrială, frecvenţa cardiacă, saturaţia de oxigen, gazele sanguine rgr. zilnic.

COMPLICAŢII POSIBILE • stop cardiac, • IRA sau stop respirator, • hipoxemie cu tulburări ischemice la nivelul SNC, • pneumotorax sau pneumomediastin, • toxicitate medicamentoasă.

Terapia la copii <2 ani • Oxigenoterapie • β2 agonist • Salbutamol • 10 pufuri via spacer • 2.5 mg nebulizat • Terbutalină 5 mg nebulizată • Se repetă la 1-4 ore funcţie de răspuns • Daca raspunsul nu este favoravil, se va adauga : • Bromura de ipatropium • 10 mg prednison / zi, 3 zile

Terapia la copii intre 2-5 ani Exacerbare moderată β2 agonist • 2 – 10 pufuri • Repetare la 15 minute Răspunde NU Răspunde Se continuă cu β2 agonist-ul 1-4 ore şi se adaugă PREDNISOLON oral 20 mg Se repetă β2 agonist-ul şi se adaugă PREDNISOLON oral 20 mg La externare NU Răspunde Se continuă cu β2 agonist-ul 1-4 ore şi se continuă cu PREDNISOLON oral 20 mg pe zi timp de 3 zile Vezi tratamentul formelor severe

Terapia la copii intre 2-5 ani Exacerbare severă • β2 agonist nebulizat • Salbutamol 2,5 mg • Terbutalină 5 mg • Prednisolon 20 mg sau hidrocortizon IV 50 mg NU Răspunde Se repetă β2 agonist-ul şi se adaugă BROMURA DE IPRATROPIUM Bolus iv SALBUTAMOL 15μg/kg, maxim 200μg în 10 minute

Terapia la copii > 5 ani (1) Exacerbare moderată β2 agonist • 2 – 4 pufuri via spacer • Doza va creşte cu 2 pufuri la fiecare 2 minute (maxim 10 p) funcţie de răspuns Prednisolon oral 30 – 40 mg Răspunde Se continuă cu β2 agonist-ul 1-4 ore şi se adaugă PREDNISOLON oral 30 - 40 mg timp de 3 zile NU Răspunde Se continuă cu β2 agonist-ul nebulizat 20 – 30 min NU Răspunde

Terapia la copii > 5 ani (2) Se vor lua în considerare : Bolus iv SALBUTAMOL 15μg/kg, maxim 200μgîn 10 minute Perfuzie cu salbutamol 1-5 μg/kg/min, maxim 200μg Aminofilină 5mg/kg in 20 min. urmată de perfuzie cu 1mg/kg/h (NU la cei ce primesc teofilină) Perfuzie cu MgSO4 40 mg/kg (max. 2g) in 20 minute

Cele mai cunoscute ,,bronhodilatatoare cu acţiune scurtă“ în farmaciile noastre sunt: MEDICAMENTE COMBINATE PENTRU CRIZA DE ASTM BRONŞIC COMBIVENT = Ventolin + Atrovent; BERODUAL = Berotec + Atrovent.

PROGNOSTICUL • depinde în mare măsură de promptitudinea şi corectitudinea primelor gesturi medicale; • esenţial este ca pacientul să fie preluat de un personal medical competent într-un serviciu de urgenţă, dotat cu oxigen şi cu medicaţie de primă intervenţie.

ERORI POSIBILE, DAR DE EVITAT ÎN MANAGEMENTUL COPIILOR CU CRIZĂ DE ASTM. • externare după 1-2 nebulizări a unui copil asmatic care: - nu ia tratament de fond; - prezintă încă raluri sibilante şi tiraj; - este într-o perioadă de instabilitate a bolii în ciuda tratamentului; - are un context familial nefavorabil; • întârzierea administrării corticoterapiei sistemice într-o criză severă. • nereexaminarea corectă a pacientului. • administrarea aerosolilor la copilul culcat, cu debit de O2 , fără supraveghere;

oprirea administrării de O2 în primele 24 ore, indiferent de starea copilului, sau administrarea O2 la debit prea mic, insuficient pentru corectarea hipoxiei; • tahicardia – nu reflectă decât gravitatea crizei şi nu trebuie să fie o contraindicaţie pentru utilizarea mimeticelor; • nu se vor indica niciodată sedative( cea mai bună metodă de a calma anxietatea şi agitaţia este ameliorarea obstrucţiei bronşice); • la copilul mic totdeauna trebuie avută în vedere şi posibilitatea unui corp străin traheobronşic;

ASPECTE MEDICO-LEGALE • nerecunoaşterea severităţii bolii (anamneză insuficientă pentru a recunoaşte un asmatic cu factori de risc pentru o agravare rapidă şi severă); • nedirijarea în timp util spre un serviciu dotat pentru tratarea hipoxemiei (cauză principală de deces), prin O2 terapie, în scopul menţinerii unei SaO2 >92%; • ezitarea utilizării de bronhodilatatoare şi instituirea numai a corticoterapiei care nu este suficientă pentru a împiedica agravarea I.R.A.

CRIZA DE ASTM BRONŞIC