Principes et finalités des filières et des réseaux de soins

1. Principes et finalités des filières et des réseaux de soins 2 Mai 2005

2. Plan • Les réseaux • Définition • Historique des differents types de réseaux • Loi du 4 mars 2002 • Documents contractuels et éléments communs • Système d’information • Financement • Evaluation

3. Caractéristiques du système de santé français… Attendus du concept par rapports aux Dysfonctionnements du système de soin Qu’est-ce que vous préférez : Une discontinuité des soins ? Un chevauchement des compétences ? Une prise en charge inadaptée? Décalage entre L’offre et la demande Specialisation croissante J’hésite…. Cloisement des acteurs Problème de transmission de l’information Maitrise des depenses

4. Rappel sémantique • Trajectoire : • Séquence ordonnée d’évènements pathologiques et d’interactions avec le système de soins • Unique selon chaque patient • Filière : • Regroupements de trajectoires typiques et /ou fréquentes • Décrit l’itinéraire du patient • Respecte l’indépendance des acteurs • Susceptible d’être modélisé Réseau de santé : un des moyens possibles pour organiser et structurer les filières

5. Le réseau constitue(Anaes 1999 et 2001) Une forme organisée d’action collective apportée par un ensemble de professionnels et/ou structures, en réponse • à un ou des problèmes de santé précis • prenant en compte les besoins de santé des individus et / ou de la population • à un moment donné • sur un territoire donné Le réseau est transversal aux institutions et aux dispositifs existants

6. Définition du Réseau de santé • Entité spécifique reposant sur l’organisation coordonnée de personnes physiques ou morales : acteurs • Professionnels des champs sanitaire et social, de la ville et des établissements de santé • Associations de patients • Institutions, • Financeurs • de compétences différentes et complémentaires, • qui agissent pour un objectif commun • selon des normes et des valeurs partagées, • sur la base d’une coopération volontaire, • pour améliorer la prise en charge d’une communauté de patients

7. Caractéristiques du réseau • Pratiques professionnelles en commun • Formation des partenaires • Systèmes d’information • Coordonateur – Réguleur du réseau • Evaluation

8. Les éléments caractéristiques d’un réseau de santé… • Acteurs Ses intervenants, membres et partenaires du réseau:Patients, Soignants et… les financeurs • Ses objectifs opérationnels • Ses modalités d ’organisation: de coordination, d ’intégration des professionnels, de partage des tâches, d ’adhésion des usagers … • Les modalités de circulation de l ’information • Les modalités de financement des activités • Sa finalité • domaines d ’intervention, pathologies, population, … • Les modalités d ’évaluation

9. Et ses outils • Referentiels de pratique • Dossier de patient • Système d’information • Système de management • Modalités de financement • Procédures d’évaluations

10. Bénéfices attendus par rapports aux Dysfonctionnements du système de soin (1) Approche patient: • Optimiser l’accès au soin/population ciblée • Promotion de la coordination entre professionnels entre médecine de ville et hospitalière : continuité, cohérence, multidisciplinarité, Mise à disposition de compétence rare • Développement du partage de l’information

11. Bénéfices attendus par rapports aux Dysfonctionnements du système de soin (2) Approche collectivité medicale et tutelle • Améliorer les pratiques professionnelles sur des thèmes prioritaires • Maîtriser les depenses de santé • enjeux pour la tutelle • Levier de planification sanitaire, outil de gestion du risque à part entière, meilleure adequation offre et besoin • Rationalisation des parcours du patient

12. Historique (1) • 1914: Lutte contre la tuberculose Plan global: dg, ttt, surveillance , epidemiologie (150 000 dècès par an) • 1946 : Réseaux institutionnels, CRLCC • 1960 : Sectorisation psychiatrique • 1970 : HAD Réseaux sanitaires spécialisés (alcoolisme, tabagisme, maladies vénériennes, maladie mentale…)

13. Historique (2) • 1985: Introduction du concept de reseau de soin coordonnée • 1991 : Legitimation du réseau VIH ville -hôpital (circulaire Durieux) • 1996 : Ordonnances officialisant les réseaux, Cadre légal formalisant 2 nouveaux mode de prises en charge • Les filières et reseaux de soins experimentaux dits du code de la Sécurité Sociale • Les reseaux de soin inter établissements dits du Code de la Santé publique

14. Différents types de réseaux Réseaux expérimentaux ou réseaux de soins Art.L.162-31-1 du code de la sécurité sociale Commision Soubie Réseaux inter-établissements Art.L.712-3-2 du code de la santé publique Mêmes objectifs Mais s’inscrivent dans des domaines differents Medecine hospitalière // Medecine de ville Approche « Structure » Réseau ville –hôpital VIH, Toxicomanie, VHC Approche « produit » Convention médicale et medecin referent

15. Filières et Réseaux expérimentaux • Filières: organisé par le medecin generaliste, suivi et acces au système de soin = coordination • Réseaux: promouvoir de nouvelles formes de prises en charges globales du patient atteints de Pathologies lourdes, chroniques • Prise en charge médicale et financière • Élaboration de nouveaux mode tarifaires (dérogations tarifaires) • Dispositif permettant de déroger aux dispositions du CSS concernant les tarifs, honoraires, rémunération, frais accessoires dus aux médecins par les assurés sociaux

16. Filières et Réseaux expérimentaux • Agréé par le ministre, Avis CNAM et Conseil d’Orientation des Filières et Réseaux de soins (COFRES dit Comité Soubie) • LFSS 2001 : • Prolongation du dispositif expérimental jusqu’en 2006 • Procédure d’agrément régionalisé des réseaux expérimentaux de type Soubie

17. Réseaux inter-établissements (1) • Englobent les reseaux ville hôpital et ceux visant à developper la coopération hospitalière (ex perinatalité, cancerologie) • Objectif: favoriser la coordination des soins de promouvoir la délivrance des soins de proximité de qualité • Outil de planification (offre de soins = Sros)

18. Réseaux inter-établissements (2) • Couvrent le champ plus étendu des installations en lits, places ou équipements, matériels lourds • Vocation : susciter de nouveaux modes d’organisation au bénéfice d’une population particulière ou pour assurer le traitement de certaines pathologies lourdes ou chroniques • La convention constitutive du réseau de soins est agrée par le directeur de l’ARH

19. Loi du 4 mars 2002 : création des réseaux de santé (1) • Articles L6321-1 du CSP « les réseaux de santé ont pour objet de favoriser l’accès aux soins, la coordination, la continuité ou l’interdisciplinarité des prises en charge sanitaires, notamment celles qui sont spécifiques à certaines populations, pathologies ou activités sanitaires. Ils assurent une prise en charge adaptée aux besoins de la personne tant sur le plan de l’éducation à la santé, de la prévention, du diagnostic que des soins. Ils peuvent participer à des actions de santé publique. Ils procèdent à des actions d’évaluation afin de garantir la qualité de leurs services et prestations »

21. Loi du 4 mars 2002 : création des réseaux de santé (2) Décret d’application le 29 avril 2002 Articles L6321-1 du CSP et L132-43 du CSS • Plus de distinction entre les réseaux spécifiques • Financement par une enveloppe spécifique (DNDR) de l’ONDAM • Décision conjointe de l’URCAM et de l’ARH (décrêt du 25 Octobre 2002): uniformisation du niveau de décision (régional) pour l’ensemble des réseaux

22. Des documents contractuels • Une charte générale • Definit les engagements respectifs des personnes et Précise le cadre éthique et déontologique, la mise en commun des compétences, l’accès à l’information • Un document d'information à destination des patients, signé par le patient, sa famille ou son entourage lors d'une prise en charge personnalisée individualisée ; • Une charte d’utilisation d’un système automatisé de traitement des informations médicales • Statuts de l’association • Une convention constitutive • En terme de prestation et de financement

23. Convention constitutive • Objet du réseau et objectifs • Liste des acteurs • Aire géographique, population, siège du réseau, structuration juridique • Champ de la pathologie • Objectif commun porteur de changement • Graduation des soins et support de suivi • Moyens organisationnels (modalités d’entrée et de sortie, modalités de representations des usagers, coordination , pilotage, SI) • Dispositif d’évaluation • Durée et modalité de renouvellement • Agrée conjointement par l’ARH et URCAM Pour pouvoir beneficier de financements publics

24. Quel système de gestion des informations médicales • Problème de la sécurité des informations (Transmission, archivage…) • Sécurité autant liée à la qualité des procédures d’utilisation qu’à la qualité technique des outils • Charte précisant les responsabilités et les engagements des différents intervenants • Mais Toute personne a le libre choix d’entrer ou de sortir d’un réseau

25. Financement (1) • Depuis 96 • LFSS pour l’année 1999 crée un nouveau mode de financement des reseaux de soin ambulatoire Fonds d’aide à la qualité des soins de ville (FAQSV) • LFSS pour l’année 2002 crée une dotation nationale de developpement des réseaux au sein de l’ONDAM (objectif national des depenses d’assurance maladie) DNDR • imputée sur l’enveloppe des depenses publiques hospitalières publiques et privées • Votée par le Parlement puis repartie par le ministre en dotation regionale

26. Rappel • 5 enveloppes • Hôpitaux • Soin de ville • Clinique (OQN) • Medico-sociale • Prélèvements des 4 autres pour le financement des réseaux

27. Financement FAQSV (2) • C’est essentiellement le Fonds d’aide à la qualité des soins de ville «FAQSV» qui a permis la mise en place et le développement des réseaux tels qu’ils sont actuellement connus en France. • Géré par l’URCAM dans chaque région sanitaire après agrément À titre de comparaison, le budget du FAQSV est en 2003 de 106 millions d’euros contre 46 millions d’euros environ pour la dotation nationale de développement des réseaux (DNDR). En 2004, 125 millions d’euros inscrits au budget pour la DNDR contre 100 millions d’euros pour le FAQSV

28. Financement (3) • Le FAQSV peut financer des frais de fonctionnement, d’étude et de recherche, des recours à certains prestataires de services et peut même permettre de réaliser certains investissements (achat de matériels informatiques, par exemple). En revanche, le FAQSV ne pourra en aucun cas financer l’achat d’un équipement médical lourd, la réalisation d’actes figurant à la Nomenclature générale des actes professionnels ou prendre en charge des rémunérations dérogatoires telles que des rémunérations excédant les tarifs réglementaires.

29. Financement par la DNDR (4) • Comme son nom l’indique, tout réseau ou projet de réseau répondant aux critères de la loi du 4 mars 2002 et de son décret d’application du 17 décembre 2002 peut faire une demande de financement au titre de la DNDR. • Contrairement au FAQSV, l’octroi d’un financement ne dépend pas de la composition du réseau. • Ainsi, la DNDR peut financer une partie ou toute l’activité d’un réseau (partie ville, partie hôpital, partie médicosociale).

30. Financement par la DNDR (5) • Les financements de la DNDR sont attribués conjointement par le directeur de l’ARH et le directeur de l’URCAM. Ils font l’objet d’une décision conjointe qui précise notamment les conditions de suivi et d’évaluation du réseau. • La décision vaut pour trois ans maximum. Au-delà, une nouvelle décision conjointe est nécessaire.

31. Contexte / Evaluation des réseaux • La demande de financement par la DR des Réseaux doit faire apparaître les modalités de l’évaluation et l’évaluation doit démarrer simultanément à la mise en place de l’expérimentation. • L’évaluation des réseaux de santé constitue un préalable indispensable à l’accréditation des réseaux de santé, prévue par la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé.

32. Objectifs de l’évaluation des réseaux • Mesurer la réalité des apports des réseaux • Évaluer la production et l’organisation d’un réseau de soins • Évaluer les modalités de coopération entre les acteurs permettant d’atteindre les objectifs poursuivis • Analyser les actions mises en œuvre pour répondre aux objectifs  • Analyser les résultats obtenus 

33. Cadre réglementaire de l’évaluationDécret du 17 Décembre 2002 (code de la santé publique) Évaluation de la qualité des soins : • qualité des processus (taux de patients ayant bénéficié des soins définis dans les procédures recommandées) • et qualité des résultats obtenus (mortalité, évolution des paramètres cliniques ou biologiques : poids, PA) Évaluation de l’intégration des usagers et des acteurs dans le projet (participation et satisfaction) Évaluation du fonctionnement du réseau (pilotage, coordination, action collective et scénarios prospectifs) Évaluation économique centrée sur l’action du réseau : mise en regard des résultats de l’action du réseau + coût de sa mise en œuvre (coût du programme, de la coordination)

34. Méthode • Recueillir la documentation sur la dimension à évaluer : • Dans la littérature, les documents fondateurs du projet, ceux qui sont utilisés en routine (DP, protocoles…), entretiens (responsables, financeurs…), enquêtes (patients, professionnels…) • Analyse qualitative des documents et analyse quantitative des activités produites par le réseau, els résultats obtenus et les moyens mobilisés • Comparaison du niveau des indicateurs mesurés à un niveau de référence • Performance mesurée / prévue par les objectifs • 2 mesures successives de performance du réseau • Performance du réseau / absence de réseau • Comparaison de performance de 2 réseaux

35. Deux approches complémentaires • Évaluation interne • Rapport d’activité annuel du réseau • Une auto-évaluation qui peut-être accompagnée • Une évaluation informative et formative • Evaluation externe • Rapport d’évaluation tous les 3 ans • Une évaluation normative • Un processus continu et interactif

36. A chaque phase, son évaluation • Création • Charte • Projet d’évaluation avec un budget prévisionnel et la répartition des postes de dépenses • Groupe , commissions • Montée en charge • Adhésion, participation • Système d’information, communication • Stabilisation • Fidélisation • Critère clinique: Qualité des soins

37. Exemples de réseau • Aurore (www.aurore-perinat.org) • Obstétriciens, anesthsistes, pediatres, sages-femmes, PMI, associations • Emera • Medecins, Kinesitherapeutes, infirmières, associations • FMC, Communication et information du patient • Concorde (www.reseau-concorde.org) • Réunions de concertations pluridisciplinaire • FMC, Communication et information du patient

38. Organigramme 6 obstétriciens, 6 pédiatres, 4 sages femmes, 5 anesthésistes réanimateurs, 1 médecin exerçant au sein du SAMU, 1 médecin exerçant dans un centre périnatal, 4 représentants des directions d’établissements Conseil de réseau 27 membres Comité de coordination 5 membres Trois commissions d’expertises Expertises savoirs et pratiques Évaluation du réseau et informatique Communication Évaluation du fonctionnement Évaluation des protocoles et des procédures Évaluation et analyse des événements critiques Informatisation du réseau Quatre sous-commissions Médecins référents

39. Communication (1) • Plaquettes distribuées par les carnets de maternité • Affiches dans les maternités

40. Communication (2) • Site Internet : www.aurore-perinat.org Depuis avril 2003… plus de 12 000 connexions • Accès grand public • Accès sécurisé pour les professionnels Rubriques : • Agenda / réunions du réseau • Liste et coordonnées des praticiens • Protocoles actualisés • Formations, Articles …

41. Commissions« Expertises, savoirs et pratiques » • Création d’un cahier de protocoles communs • Élaboré par un groupe de travail • Diffusé sous forme de CD Rom • Actualisation et ajout de protocoles en fonction des demandes des équipes

42. « Évaluation de l’application d’un protocole » Protocole choisi : Prévention de l’infection maternofoetale à Streptocoque bêta Hémolytique Raisons : - Préoccupation obstétricale courante - Prévalence de l’infection - Implication multidisciplinaire

43. Modalités de mise en œuvre de cette étude • Étude descriptive sur une semaine donnée (janvier 2004) • Recueil par les référents Résultats : • Toutes les maternités ont accepté de participer

44. Conclusion / étude d’évaluation • Bonne participation des maternités / travail en réseau • 1ère évaluation des pratiques au sein du réseau « portée » par les référents • 91,1% des patientes dépistées … … efforts à porter sur l’application dutraitement ATB conformément aux RBP • 90% des nouveaux nés ont fait l’objet d’une surveillance adaptée • Restitution des résultats globaux et propres à chaque maternité • Mesure d’impact en 2005

45. Etude PITHAGORE "6" Évaluation des pratiques professionnelles • Étude en cours : Étude PITHAGORE • Objectif: Améliorer la prise en charge des hémorragies • Étude randomisée contrôlée • 1 groupe diffusion passive du protocole • 1 groupe diffusion active du protocole : • Présentation du protocole • Valise urgence et « check list » • Revue par les pairs

46. Etude PITHAGORE "6" Pithagore (suite) • Mise en œuvre • Formation des équipes randomisées • Évaluation 3 mois après • Durée d’inclusion 1 an

47. Etude PITHAGORE "6" Inclusion au sein du réseau Aurore Nombre mensuel d’hémorragies attendues (estimation/nombre d’accouchements de 2004): 103 si Hypothèse d’incidence de 3% 172 si Hypothèse d’incidence de 5%

48. Évaluation et Analyse des événements critiques • Réunion Événements Critiques • 1 fois par semestre • Présentation de dossiers obstétricaux et pédiatriques • Présentation sous forme de cas cliniques • Pas de compte rendu • Esprit constructif et non critique

49. Évaluation de l’activité • Recueil d’items (système déclaratif) • A la charge des équipes • Annuel • Exhaustivité ? • PMSI : tableau de bord de la naissance • Délai entre l’obtention des résultats et l’année étudiée (2 ans)

50. Cellule des transferts • Fonctionnement : • Concernent les Transferts In Utéro (TIU) , de nouveaux nés (TNN) et les re-transferts • 1 seul appel par la structure « demandeuse » versus avant 1 à … appels jusqu’à trouver une place • Des sages femmes identifient une structure pouvant accueillir la patiente ou le nouveau né • Possibilité de conférence téléphonique • Enregistrement des appels