Behandling af motoriske komplikationer ved parkinsons sygdom med dbs apomorphin og duo dopa
This presentation is the property of its rightful owner.
Sponsored Links
1 / 46

Behandling af motoriske komplikationer ved Parkinsons sygdom med DBS, Apomorphin og Duo- dopa PowerPoint PPT Presentation


  • 207 Views
  • Uploaded on
  • Presentation posted in: General

Behandling af motoriske komplikationer ved Parkinsons sygdom med DBS, Apomorphin og Duo- dopa. 2010.

Download Presentation

Behandling af motoriske komplikationer ved Parkinsons sygdom med DBS, Apomorphin og Duo- dopa

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Presentation Transcript


Behandling af motoriske komplikationer ved Parkinsons sygdom med DBS, Apomorphin og Duo-dopa

2010


Komplikationer Melamed E. Mov Disord 2007;22 suppl17:S37-84; Bhidayasiri R. J Neurol Sci 2008;266(1-2):204-15.Antonini A. Parkinsonism Relat Disord 2007;13suppl:S24-8. Widnell K. Mov Disord 2005; 20 suppl11:S17-22

  • Motoriske fluktuationer

    Wearing off

    On-off-fænomener

    Freezing

  • Dyskinesier

  • Synshallucinationer og andre psykotiske symptomer


“on” timewith Dyskinesia

3.5 hours

(20%)

“on” time

5.6 hours

(32%)

8.4 hours

(48%)

“off” time

Wake-up Time

5.30 hours

Time of Day

Bed Time

24.00 hours

“on” timewith Dyskinesia

3.5 hours

(20%)

“on” time

5.6 hours

(32%)

“off” time

8.4 hours

(48%)

e

Wake-up Time

5.30 hours

Time of Day

Bed Time

24.00 hours

MOTORISKE KOMPLIKATIONER

Karen Østergaard, professor, overlæge dr.med., Neurologisk afd., Aarhus Universitetshospital


Deep Brain StimulationTargets

  • Parkinsons sygdom (STN)

  • Tremor (VIM)

  • Dystoni (GPi)


Lang and Lozano NEJM 1998 oct 15 vol 339:1130-1143


Deep Brain Stimulation (DBS)

  • Stereotactically placed into target nucleus

  • High frequency, pulsatile, bipolar electrical stimulation

  • Can be activated and deactivated with an external magnet/computer

  • Exact physiology unknown, higher frequencies mimic cellular ablation, not stimulation


Functional subdivisions of the primate STN:the dorsolateral somatomotor part (blue), the ventromediallyassociative part (green) and the medial limbic part (red)Temel Y et al. Progress in Neurobiology 2005; 76:393


DBS mekanismeHammond C. Movement Disorders 2008; published online sep 10; Vitek JL. Cleveland Clinic Journal of Mediicne. 2008;75 suppl 2: S59-65,

  • High frequency stimulation interfererer med spontane patologiske mønstre ved at introducere normal aktivitet i adskillige “knudepunkter” i det neurale netværk

    • It seems that decrease of

      low-frequency beta oscillations (11-30 Hz) in the basal ganglia

    • And generation of

      gamma frequencies (30-80 Hz)

      may be required to initiate locomotion and improve PD symptoms


DBS


Patient selektion til STN DBSBenabid et al. Deep Brain stimulation of the subthalamic nucleus for Parkinsons disease: methodological aspects and clinical criteria. Neurology 2000; 55: S40-S44.

Indikation:

  • Bilateral idiopatisk Parkinsons sygdom (PS)

  • Motoriske komplikationer til levodopa behandling (on-off fænomener og/eller dyskinesier) og/eller svær tremor

  • Yderligere forbedring kan ikke opnås ved optimering af den medicinske behandling

  • Alder 30-65 (70) år

  • Patienten må ikke have anden betydende medicinsk sygdom, som ikke er velkontrolleret

  • Patienten må ikke have betydende neuropsykiatriske symptomer


Forudsætninger vedr. motoriske forhold

  • Levodopa responsiv PS

    • UPDRS III >30 efter 12 timers pause med parkinson medicin (praktisk defineret off)

    • Hoehn and Yahr stadium 3-4 (5) i off tilstand

    • Levodopa responsiv PS dvs. min 30% forbedring af UPDRS III efter indtagelse af en sufficient levodopa dosis


Forudsætninger vedr. intellekt og psyke

  • Patienten må ikke være dement

  • Patienten må ikke have svær eller intraktabel depression

    • Forsigtighed ved tidligere suicidal forsøg

  • Patienten må ikke have vedvarende psykiatriske symptomer herunder adfærdsforstyrrelser

  • Ardouin et al. Bilateral subthalamic or pallidal stimulation for Parkinson's disease affects neither memory nor executive functions: a consecutive series of 62 patients. Ann Neurol 1999; 46: 217-23.


RESULTS FOR 26 PATIENTS1 YEAR AFTER SURGERY

  • MEAN AGE59 YEARS

  • GENDER21M/5F

  • MEAN DURATION OF DISEASE 15 YEARS

  • The Deep-Brain Stimulation for Parkinson’s Disease Study Group. Deep-brain stimulation of the subthalamic nucleus or the pars interna of the globus pallidus in Parkinson’s disease. N Engl J Med 2001; 345: 956-963.

  • Ostergaard K, Sunde Naa, Dupont E. Effects of bilateral stimulation of the subthalamic nucleus in patients with severe Parkinson's disease and motor fluctuations. Mov Disord 2002; 17: 693-700.


Motor scores before and after surgery


Dyskinesias and Off-periods before and after surgery


Activities of daily living


Bivirkninger/komplikationer.

  • Operative komplikationer: hemorrhagi, infektion

  • Komplikationer/bivirkninger relateret til stimulationen: dysarthri, forværring af gang- og balance, dysphagi, dobbeltsyn, øjenlågsapraksi, dystoni, dyskinesier

  • Komplikationer relateret til udstyret: elektrode displacering, kabelbrud, tekniske komplikationer

  • Vesper J, Chabardes S, Fraix V, Sunde N Aa, Østergaard K. Dual Channel Deep Brain Stimulation system for Parkinson’s Disease and Essential Tremor - A prospective multi-center open label clinical study. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2002; 73:275-280.


Bivirkninger/komplikationer

  • Forbigående postoperative psykiske komplikationer: konfusion, hallucinationer, mani, psykotiske episoder, depression

  • Vedvarende postoperative psykiske komplikationer: psykose, adfærdsmæssige forstyrrelser, apati, depression, suicidium, demens

  • Houeto et al. Behavioral disorders, Parkinson's disease, and subthalamic stimulation. J NNP 2002; 72: 701-707

  • Jahanshahi M, Ardouin C M et al. The impact of deep brain stimulation on executive function in Parkinson's disease. Brain 2000; 123: 1142-54.

  • Saint-Cyr JA, Trepanier LL et al. Neuropsychological consequences of chronic bilateral stimulation of the subthalamic nucleus in Parkinson's disease. Brain 2000; 123: 2091-108.


Forbedring af patientens livskvalitet

  • Efter 6 måneders behandling med STN stimulation: significant forbedring af mobilitet, ADL og cognition. Kontrolgruppen opnåede ikke nogen forbedring i livskvalitet målt med PDQ-39.

  • Just H and Ostergaard K. Health-Related quality of life in patients with advanced Parkinson's disease treated with deep brain stimulation of the subthalamic nuclei. Mov Disord 2002; 17: 539-45.

  • Martinez-Martin P, Valldeoriola F, Tolosa E, Pilleri M, Molinuevo JL, Rumia J, Ferrer E. Bilateral subthalamic nucleus stimulation and quality of life in advanced Parkinson's disease. Mov Disord 2002; 17: 372-7.

  • Deuschl G et al. A randomized trial of DBS for PD. New Engl J Med 2006;355:896


Teamfunktion

  • Et godt behandlingsresultat forudsætter teamfunktion:

  • Neurokirurg, neurolog, neuroradiolog, neuropsykolog, talepædagog, sygeplejerske, fysioterapeut

  • Houeto JL, Damier P, Bejjani PB et al. Subthalamic stimulation in Parkinsons disease: a multidisciplinary approach. Arch Neurol 2000; 57: 461-465.


Langtids resultater

  • Author Year N Years Motor ADL Dysk Off Med

  • Krack 03 42 5 54(off) 49(off) 72 64

  • Rodrig. 04 10 4 71(on) 61(on) 53 50

    -Oroz

  • Osterg. 06 22 4 55(off) 42(off) 90 67 29


Parkinson´s disease DBS STN 5 year results (Krack. NEJM 2003;349:1925-34) (Østergaard and Sunde Mov Disord 2006;21:624)

  • On-medication compared with 1-year results

    • Akinesia and speech and post.stab. and gait worsened,

    • Painful off-period dystonia disappeared in most patients

  • The deterioration in axial symptoms is consistent with the natural history of the disease


  • Parkinson´s disease DBS STN 5 year results(Krack. NEJM 2003;349:1925-34)

    • 5-years after surgery and off-medication most patients were independent in ADL

    • Before all depended on a caregiver

    • Stimulation parameters and medication was kept constant from 1 to 5 years in other words tolerance to stimulation did not develop


    Konklusion: hvilke patienter vil have mest gavn af DBS i STN?

    • Yngre < 65 år (70 år)

      • Med motoriske fluktuationer og/eller svær tremor

      • Ikke-demente og psykisk stabile uden betydende adfærdsforstyrrelser og med et velfungerende familieliv/omgangskreds


    Konklusion: hvilke patienter vil have mindre gavn af DBS i STN?

    • Ældre > (65) 70 år

      • Med levodopa resistent svær dysarthri

      • Udtalte gang-og balanceforstyrrelser i on fase

      • Begyndende demens


    Treatment of tremor with DBS

    • Essentiel tremor, bilateral DBS of the VIM nucleus

      • Development of tolerance

      • Development of dysarthria and postural instability

      • Alternative treatment: unilat. DBS of VIM

  • Parkinson tremor, bilateral DBS of the VIM nucleus (80% reduction in contralateral arm and leg tremor)

    • Risk that rigidity and bradykinesia become more prominent

      • why bilateral STN stimulation is preferred

    • Risk of postural instability and dysarthria

      • Alternative treatment: unilat. DBS of VIM

      • Alternative treatment: unilat. DBS of STN

  • Holmes tremor

    • Bilateral DBS of the VIM nucleus


  • Conclusion

    • Selection of patients, include the family

    • Adverse events

    • Serious complications, are the risks warranted by the results

    • Long-term effect and complications

    • Team function

    • Follow-up, life-long


    Apomorfin behandling ved PSScndinavian consensus based on Movement Disorder Conference in Bremen 2007

    • Farmakokinetik

      • Skal gives parenteralt, inaktiveres i leveren efter peroral indgift

      • Virkningen indtræder 7-8 min efter s.c. indgift

      • Virkningsvarigheden er ca. 60 min. efter en enkelt injektion

      • Kan gives s.c. som injektioner eller kontinuerligt via pumpe


    Indikation for behandling med Apomorfin ved PSScndinavian consensus based on Movement Disorder Conference in Bremen 2007

    • Indikation

      • Betydende off-perioder på trods af optimal peroral medicinsk behandling

    • Forudsætning

      • God l-dopa eller apomorfin respons

      • Patient og/eller caregiver skal være i stand til at forstå og udføre behandlingen

      • Er der brug for mere end 6-(10) daglige inj. overvejes apomorfin pumpe behandling

      • Uddannet PS sygeplejerske


    Apomorfin behandling: Eksklusion Scandinavian consensus based on Movement Disorder Conference in Bremen 2007

    • Apomorfinintolerans

    • Udtalte dyskinesier

    • Udtalt ortostatisme

    • Ikke behandlet snævervinklet glaucom

    • Depression

    • Hallucinationer og andre psykotiske bivirkninger, hypomani

    • Demens

    • Dopamindysregulations syndrom

    • Betydende cardiovaskulær sygdom, respiratoriske sygdom, nyre- og lever-insufficiens

    • Graviditet og amning


    Apomorfin behandlingsstart

    • Domperidon 20 mg x 3 i 2-3 dage inden start på behandling og i den første tid. Kan evt. senere aftrappes

    • Coombs test før og hver 6:måned

    • Apomorfin test for at undersøge effekt og bivirkninger

    • Anvend lavest dosis som giver tilfredsstillende effekt

    • Instrueres i genkendelse af første tegn på off-symptomer


    Apomorfin behandlingsstart

    • Reducer sædvanlig parkinson medicin 50%

    • Pumpe infusion startes med 1mg/time og øges med 0,5-1 mg/time og dag


    Apomorfin test

    • Fastlæggelse af dosis sker i off-tilstand efter 12 timers pause med parkinsonmed.

    • Initialt 1 mg s.c. Hvis der ikke er opnået tilfredsst. reaktion efter 30 min., gives 2 mg s.c.

    • Dosis øges trinvis med mindst 40 minutters interval, indtil tilfredsst. motorisk reaktion er opnået (tærskelværdi).

    • Den daglige dosis kan derefter gives som 1-6 injektioner, højst 7 mg som enkeltdosis.

    • Er der brug for 6-10 daglige injektioner eller mere end 30 mg/dag, overvejes at give apomorphin som kontinuerlig s.c. infusion ved hjælp af elektronisk justerbar pumpe.


    Apomorfin behandling bivirkninger

    • Hæmolytisk anæmi (3%), eosinophili

    • Kvalme, opkastning, svimmelhed

    • Ortostatisme

    • Somnolens, træthed, konfusion

    • Hallucinationer, psykotiske symptomer


    Som ovenfor

    Lokale noduli på infusionsstedet

    Nyt infusionssted hver dag

    Max koncentration af apomorfirn er 5 mg/ml

    Apomorfin bivirkninger


    Apomorfin referencer

    • 1. Hagell P, Odin P. Apomorphine in the treatment of Parkinson´s disease. J Neurosci Nurs 2001;33:21-38

    • 2. Kolls BJ, Stacy M. Apomorphine: a rapid rescue agent for the management of motor fluctuations in advanced Parkinson disease. Clin Neuropharmacol 2006;29:292-301

    • 3. Obering CD, Chen JJ, Swope DM. Update on apomorphine for the rapid treatment of hypomobility („off“) episodes in Parkinson´s disease. Pharmacotherapy 2006;26:840-52


    Apomorfin referencer

    • 6. Dewey RB, Hutton T, LeWitt A et al. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial of subcutaneously injected Apomorphine for parkinsonian off-state events. Arch Neurol 2001;58:1385-92

      Evidence Level: Ib

    • 7. Pahwa R, Koller WC, Trosch RM, Sherry JH; APO303 Study Investigators. Subcutaneous apomorphine in patients with advanced Parkinson's disease: a dose-escalation study with randomized, double-blind, placebo-controlled crossover evaluation of a single dose. J Neurol Sci. 2007 Jul 15;258(1-2):137-43. Epub 2007 Apr 27

      Evidence Level: Ib

    • 8. Pfeiffer RF, Gutmann L, Hull KL Jr, Bottini PB, Sherry JH; APO302 Study Investigators. Continued efficacy and safety of subcutaneous apomorphine in patients with advanced Parkinson's disease. Parkinsonism Relat Disord. 2007 Mar;13(2):93-100. Epub 2006 Oct 18

      Evidence Level: Ib


    Behandling med Duodopa

    • Indikation

      • Behandling af svær PS med motoriske fluktuationer og/eller dyskinesier på trods af optimal peroral behandling

    • Forudsætning

      • L-dopa respons

      • Uddannet PS sygeplejerske

    • Administration

      • Enteralgel. 1 ml indeholder 5 mg carbidopa og 20 mg levodopa.

      • Beregnet til enteral administration ved hjælp af elektronisk pumpe og permanent sonde i duodenum via perkutan endoskopisk gastrostomi (PEG).

      • Initial behandling og indstilling af dosis via nasoduodenal sonde.


    Initial behandling og indstilling af dosis via nasoduodenal sonde


    Enteral administration ved hjælp af elektronisk pumpe og permanent sonde i duodenum via perkutan endoskopisk gastrostomi (PEG).


    Duodopa kontraindikationer

    • Allergi overfor levodopa eller carbidopa

    • Ubehandlet snæver vinklet glaucom

    • Svær lever eller nyre sygdom, svær hjerte inkompensation, betydende hjerte arytmier, nylig apoplexi,

    • Pheochromocytom, hyperthyroidisme, Cushings syndrom

    • Kontraindikationer mod abdominal kirurgi

    • Betydende demens

    • Behandling med uselektiv MAO hæmmer eller MAO-A hæmmer


    Duodopa

    • Dosis udregnes på basis af tidligere oral levodopa behandling og behandling med dopamin agonister

    • Omregnes til levodopa ækvivalente doser

    • Vedligeholdelsesdosis. Individuelt, sædvanligvis 40-120 mg levodopa/time i 16 timer, bør holdes inden for 20-200 mg/time.Voksne. Morgenbolusdosis. Sædvanligvis 100-200 mg levodopa, højst 300 mg som bolus. Ekstra bolusdosis

      10-40 mg levodopa efter behov. Hvis behovet for ekstra doser overstiger 5 gange pr. dag, bør vedligeholdelsesdosis forhøjes.

    • Som regel som monoterapi

    • Evt. dosis af dopamin agonist til natten


    Komplikationer

    • Infektion omkring sonden, peritonitis

    • Hypertrofisk granulationsvæv omkring sonden

    • Displacering af sonden op i ventriklen

    • Kateter knæk eller blokade

    • Kateter afkobling


    Referencer

    • Kurth MC, Tetrud JW, Tanner CM, et al. Double-blind, placebo-controlled, crossover study of duodenal infusion of levodopa/carbidopa in Parkinson’s disease patients with “on-off” fluctuations. Neurology 1993;43:1698-1703.

    • Evidence Level: Ib

    • Nyholm D, Nilsson Remahl AI, Dizdar N, Constantinescu R, Holmberg B, Jansson R, Aquilonius SM, Askmark H. Duodenal levodopa infusion monotherapy vs oral polypharmacy in advanced Parkinson´s disease. Neurology. 2005;64:216-23.

    • Evidence Level: Ib


  • Login