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肺血栓栓塞症的诊断与治疗

肺血栓栓塞症的诊断与治疗. 名词与定义. 肺栓塞 （ pulmonary embolism, PE ） 肺血栓栓塞症 （ pumonary thromboembolism, PTE ） 肺梗死 （ pulmonary infarction, PI ） 深静脉血栓形成 （ deep venous thrombosis, DVT ） 静脉血栓栓塞症 （ venous thromboembolism ， VTE ） PTE 与 DVT 共属于 VTE, 为 VTE 的二种类别. 流行病学情况. 发病率 美国： DVT 1‰ ， PTE 0.5‰ ， 年发病60万人

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肺血栓栓塞症的诊断与治疗

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  1. 肺血栓栓塞症的诊断与治疗

  2. 名词与定义 • 肺栓塞（pulmonary embolism, PE） • 肺血栓栓塞症（pumonary thromboembolism, PTE） • 肺梗死（pulmonary infarction, PI） • 深静脉血栓形成（deep venous thrombosis, DVT） • 静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE） • PTE与DVT共属于VTE,为VTE的二种类别

  3. 流行病学情况 • 发病率 • 美国：DVT 1‰，PTE 0.5‰，年发病60万人 • 法国：年发病数 > 10万 • 英国：住院PTE 6.5万/年 • 阜外医院：242例住院肺血管疾病调查，肺栓塞占肺血管病第1位

  4. 流行病学情况 • 临床误诊与漏诊情况 • 漏诊率67％ 假阳性率63％ 正确诊断率9％ • 阜外医院资料，院外肺栓塞的误诊率为79% • 国内另一组82例肺栓塞误诊63例（76.8%） • 国外报道本病生前诊断率不到50% • 国内两组尸检报告，在90例及64例中生前作出诊断者分别为7.8%（7例）及12.5%（8例）。 • 据国外资料，误诊中60年代主要为漏诊，80年代以后又主要为过诊。

  5. 流行病学情况 • 临床治疗情况分析 • 不治疗PTE死亡率25％－30％； • 经治疗死亡率可降至2％－8％。 516例肺栓塞的治疗转归 生存率 复发率 抗凝治疗组 92% 16% 非抗凝治疗组 42% 55%

  6. 静脉血栓形成的危险因素 • 静脉血栓形成三要素： ---血液淤滞 ---血液高凝 ---内膜损伤 但也有6%找不到易患因素。

  7. 静脉血栓形成的危险因素 • 原发性：遗传变异引起 • V因子突变、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶缺乏等 • 继发性 • 年龄与性别：随年龄增加而上升，女性深静脉血栓病比同龄男性高。 • 血栓性静脉炎与静脉曲张：30%DVT发生症状性PE，包括无症状性则达50～60%，PE的82%存在DVT • 心肺疾病，特别是房颤、心衰。

  8. 静脉血栓形成的危险因素 • 创伤：15%创伤并发肺栓塞。 • 肿瘤：尸检肿瘤发生肺栓塞在15%以上。 • 手术、制动、妊娠与分娩、肥胖。 • 某些疾病：胶原病（白塞病、 SLE）、血液病（真性红细胞增多症）、代谢病（糖尿病） 应加强预防和及时识别DVT和PTE的意识

  9. 病理与病理生理 • PTE的血栓来源 • 下腔静脉径路：最多见 • 上腔静脉径路：有增多 • 右心腔 • 栓塞部位 • 单侧 • 双侧 • 肺梗死 少见

  10. 对肺循环血流动力学的影响 • 机械阻塞对肺动脉压的影响 • 阻塞20-30% : PAP开始升高 • 阻塞30-40% : MPAP >30mmHg MRVP开始升高 • 阻塞40-50% : MPAP >40mmHg LREDP升高 • 阻塞50-70% : 持续的严重肺动脉高压 • 阻塞 >85% : 出现“断流”征，猝死

  11. 神经体液因素对肺循环的影响 • 反射机制 • 肺血管反射：导致急性右心衰竭 • 肺—体循环反射：引起血压下降、心动徐缓、呼吸停止 • 肺—冠状动脉反射：心肌缺血坏死 • 肺—肾动脉反射：肾血流减少，甚至急性肾功衰竭

  12. 神经体液因素对肺循环的影响 • 体液因素 • 栓子在血管内移动时，引起血小板激活并脱颗粒、释放组胺、5-羟色胺、缓激肽、前列腺素等。血小板脂膜可生成花生四烯酸。还可释放血小板活化因子等使血管平滑肌痉挛、支气管强烈收缩。  由于上述机制，可出现明显的呼吸生理和血液动力学改变。

  13. 对肺及呼吸功能的影响 • 肺通气/灌注严重失衡：栓塞区为死腔样通气，非栓塞区血流增加、增快，弥散量下降。 • 通气受限：反射与体液因素促使气道收缩、肺通气量减少。 • 表面活性物质减少，发生肺萎陷，肺顺应性下降，又促使肺泡上皮通透性增加，引起局部或弥漫性肺水肿通气和弥散功能进一步下降。 影响氧合与二氧化碳排除

  14. 临床表现 • 临床表现从无明显症状到突然猝死，取决于栓子大小、数目、部位、多个栓子的递次栓塞间隔时间及基础心肺贮备功能，加上机械、体液和神经反射的作用，使临床表现错综复杂，表现各异。

  15. 症状——非特异性 • 呼吸困难 / 气促 / 劳力性气促 • 胸 痛 • 咯 血 • 晕 厥 • 休 克----肘静脉压监测的重要性 • 烦躁不安、惊恐 • 其 他，深静脉血栓表现等

  16. 体征 呼吸 / 肺部体征 • 呼吸频率增加 • 紫绀 • 细湿罗音， 哮鸣音 • 胸膜炎 / 胸水的体征 胸水的性质介乎漏出液与渗出液之间 血性胸水时提示肺梗塞 • 肺野血管杂音 • 肺实变 / 肺不张征

  17. 心血管体征 • 心动过速 • 右心扩大征 • 肺动脉瓣区第二心音亢进及分裂 • 收缩期喷射性杂音 • 三尖瓣返流性杂音 • 右心室奔马律 • 颈静脉怒张和肝颈返流征 / 肝大 / 下肢水肿 深静脉血栓的相应体征

  18. 肺栓塞的转归 • 肺梗塞区出血、水肿、坏死，1～2周肉芽增生，坏死吸收继而纤维化 • 肺栓塞的吸收即机械因素与纤溶的结果 • 在一份1～7年随诊（10例尸检，33例肺扫描），完全吸收占65%，部分吸收（少量残余）23%，持续未吸收12%。肺栓塞未经治疗者33%出现再发，而18%为致死性再发。

  19. 肺栓塞的吸收时间 吸 收 时 间 作者 1周内 2周 3~4周 Murphy 0~78% 30~80% 55~100% Dalen 56% 74%（3月内）

  20. 动脉血气分析 • 低氧血症 • 低碳酸血症 • P(A-a)O2增大 P（A-a）O2=150-1.25×PaCO2-PaO2 正常值为5-15mmHg • 注意检查血气的时机对结果的影响

  21. 肺血管床堵塞15～20% PaO2可<80mmHg >50% <50mmHg • 一组CPA确诊肺栓塞 PaO2 <50mmHg 占13% 50～59mmHg 19% 60～80mmHg 55% >80mmHg 13%

  22. 一组43例CPA证实者14% PaO2≥85mmHg 尚有10%大块肺栓塞 , PaO2>80mmHg 结论：PaO2正常不支持肺栓塞，但也不能完 全除外肺栓塞。 • Cvitanic发现肺栓塞76%有低氧血症，93%低碳酸血症，86～95% P（A-a）O2增大，后两者正常是诊断肺栓塞的反指征。 

  23. 心 电 图 • SⅠQⅢTⅢ征 • V1-2 T波改变和ST段异常 • 肺型P波 • 完全或不完全性右束支传导阻滞 • 注意动态观察心电图的变化

  24. 胸 部 X 线 平 片 • 异常率约占84%。 • 肺血管纹理变细、稀疏或消失 • 肺野局部浸润影 • 以胸膜为基底的实变影 (Hampton’s 隆起) • 患侧膈肌抬高 • 胸腔积液 • 右下肺动脉干增宽或伴截断征 • 肺动脉段膨隆 • 右心室增大

  25. 超 声 心 动 图 • 排除威胁生命的其他疾病，如室间隔破裂、夹层主动脉、心包填塞等。 • 对中央型肺动脉栓塞诊断有一定价值，经食道超声可探察到主肺动脉和左、右肺动脉，敏感性和特异性可达80～90%。 • 主肺动脉或肺动脉分叉处可见栓子属少见情况。 • 栓子来源于心脏的肺栓塞，可直接观察到右心系统的血栓。

  26. 超 声 心 动 图 • 右心室壁局部运动幅度降低 • 右心室和（或）右心房扩大 • 室间隔左移和运动异常 • 近端肺动脉扩张 • 三尖瓣反流速度增快 • 下腔静脉扩张

  27. 血浆D-二聚体 • 交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物 • 敏感性92%-10%，特异性40%-43% • 检测结果与检测方法有关， ELISA：500ug/L • 溶栓治疗过程中，DD升高－疗效判断指标 • 陈旧血栓，DD不升高－新旧血栓判断 • 观点：阴性结果对除外急性肺栓塞有价值，如临床高度怀疑，尽管D-二聚体正常，还应进行其它检查，对临床低度怀疑者，如血浆二聚体正常，则增加否定血栓栓塞的可能性。

  28. 核素肺通气/灌注扫描结果判读 • Biello’s评价标准：正常，高度可能，中度可能，低度可能。 • 高度可能性肺扫描 • 多段的灌注缺损并与通气不匹配 • 正常肺扫描： • 结合正常X线胸片通常可以排除肺栓塞 • 不能诊断性肺扫描 • 需要进行进一步检查

  29. 通气/灌注扫描结果的意义 结果 肺栓塞可能性 V/Q均正常 排除 V正常 Q典型缺损 可诊断 V/Q失调 Q>V 高度可能 90% V/Q失调 匹配 中度可能 50% V/Q失调 Q<V 低度可能 10%

  30. 肺扫描和肺栓塞的发生率 存在肺栓塞 肺扫描结果 Hull RD, et al PIOPED 正常 2% 4% 高度可能性 57% 88% 不能诊断性 42% 16％~33% Ann Int Med 1991;174: 142 JAMA 1990;203: 2753

  31. 肺扫描与肺血管造影的关系(PIOPED) 肺动脉造影 扫描分类 例数 确诊PE（阳性率） 高度可能 117 102（87%） 中度可能 331 105（32%） 低度可能 250 39（16%） 正常或接近正常 57 5 （9%） 合计 755 251

  32. 是否必需都做通气扫描？V/Q扫描复查问题 • 通气扫描本身并无诊断价值，但有利于对灌注扫描价值的判定，在胸片正常，无呼吸道病史等可免，特别是对临床低度怀疑者。 • 对有复发高危因素的病人应复查时间最好在急性肺栓塞后的三个月，这对以后评估复发有好处。

  33. 螺 旋 CT、电 子 束 CT • 敏感性70-100%，特异性76-100% • 可显示肺血管和栓子 • 对段以下PE检出率低 ---直接征象：①部分充盈缺损；②附壁充盈缺损；③完全闭塞；④“轨道征”即中心充盈缺损；⑤肺动脉纤细，腔内灌注减低，不均匀（纵隔窗）。 ---间接征象：①“马赛克”征；②肺梗死灶；③肺动脉高压，心脏增大，右心功能不全

  34. 肺 动 脉 造 影 • 敏感性98%，特异性95-98% • 主要征象 • 血管内不规则充盈缺损 • 血管树修剪征 • 造影剂排空延迟 • 间接征象 • 造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟

  35. DVT的影像学诊断 • 下肢静脉超声：对于有症状的近端DVT，敏感性95%，特异性98% • 肢体阻抗容积图（IPG）：北美普遍应用，国内较少使用 • 下肢静脉造影：DVT诊断的金标准，适用于无创检查不能确定诊断时。 • MRI • 核素静脉造影

  36. 肺 栓 塞 的 临 床 分 型 • 大面积PTE：临床表现休克或低血压 • 标准：ABPS<90mmHg或下降幅度≥40mmHg，持续15min以上。除外其它引起血压下降的因素。 • 非大面积PTE • 次大面积PTE：有右心功能不全表现或超声心动图表现有右心室运动功能减弱

  37. 急性PTE的治疗 • 一般处理 • 严密监测 • 绝对卧床 • 镇静 • 对症处理 • 呼吸循环支持 • 吸氧 • 扩容问题 • 正性肌力药物的应用

  38. 溶 栓 治 疗 • 优点： 1.溶栓迅速，血液动力学和气体交换迅速改善； 2.清除静脉血栓，减少复发； 3.可防止肺动脉高压的发生； 4.减少或消除血栓负荷，减少不良体液反应对肺 血管和气道的作用。 • 适应证： 大面积PTE及次大面积PTE；无肺动脉高压的小块 肺栓塞，溶栓风险大于获益。

  39. 溶栓时机掌握： 6-14天与0-5天的溶栓效果一样，时间窗扩展到14天，但PE溶栓在诊断成立后应尽早进行。 • 溶栓并发症： 出血

  40. 溶栓禁忌症绝对禁忌: 活动性内出血，近期自发性颅内出血相对禁忌: ----2周内的大手术、分娩、器官活检或不能以压 迫止血部位的血管穿刺 ---- 1个月内的神经外科或眼科手术 ---- 2个月内的缺血性中风 ---- 10天内的胃肠道出血， ---- 15天内的严重创伤 ---- 难于控制的重度高血压 ----近期曾进行心肺复苏 ----血小板计数低于10万 ----妊娠 ----细菌性心内膜炎， ----严重肝肾功能不全 ----出血性疾病 ----糖尿病出血性视网膜病变

  41. 溶 栓 治 疗 • 药物：尿激酶(UK） 链激酶(SK） rtPA • 溶栓方案： • UK：4400IU/kg，静推10min, 2200IU/kg静滴12小时；2万IU/kg静滴2小时 • SK：25万IU静注30min, 10万IU/h静滴24h • rtPA：50mg静滴2h • 监测：2～4h监测PT或APTT，<2倍正常值时，使用肝素。

  42. 抗 凝 治 疗 • 目的：防止血栓再形成和复发 • 药物：普通肝素，低分子肝素，华法林 • 治疗时机：临床疑诊PTE时开始使用 • 禁忌症 • 活动性出血 • 凝血功能障碍 • 血小板减少 • 未控制的严重高血压

  43. 肝素的应用方法 • 负荷量：2000－5000IU或80IU/kg静注 • 维持量：18IU/kg/h • 剂量调整：根据APTT进行 • 目标：APTT达到并维持1.5~2.5倍正常值 • 副作用：血小板减少症，注意复查血小板

  44. 以APTT结果调整肝素剂量的方法 APTT 初始剂量及调整剂量 下次APTT监测 时间（h） 治疗前基础APTT 80IU/kg静推，18 IU/kg/h静滴 4－6 APTT<35s 80 IU/kg静推，加4 IU/kg/h静滴 6 APTT 35-45s 40 IU/kg静推，加2 IU/kg/h静滴 6 APTT 46-70s 无需调整剂量 6 APTT 71-99s 减少静滴剂量2 IU/kg/h 6 APTT>90s 停药1h，减3 IU/kg/h静滴 6

  45. UFH与LMWHs作用与并发出血比较 例数 DVT复发或PE发生 出血 UFH 219 6.9% 5% LMWHs 213 2.8% 0.5%

  46. 常用低分子肝素 商品名 平均分子量（D） 抗Xa :Ⅱa 半衰期（h） 肝素 15000 1:1 0.5~1 达肝素钠 Fragmin 5000 2:1 2~3 那屈肝素钠 Fraxiparin 4500 3.2:1 2.5~3 依诺肝素钠 Clexane 4500 2.7:1 3~4.5 舍托肝素钠 Sandoparin 6000 2:1 2~3 亨扎肝素钠 Logiparin 4500 1.9:1 1~1.5 瑞肝素钠 Clivarin 3900 5:1

  47. 华 法 林 • 使用时机：肝素应用后第1－3天内开始口 • 初始剂量：3－5mg/d • 治疗目标：INR达2.0-3.0 • 监测方法：达治疗水平前，每日测INR；后2周每周测2－3次，以后每周测1次；长期治疗者，每4周测1次INR。 • 抗凝时间：3－6个月 • 副作用：出血

  48. 介入治疗 • 导管吸栓碎栓术 （1）抽吸式取栓导管 （2）手动搅拌式碎栓导管 （3）机械旋转式碎栓导管 （4）肺动脉内激光碎栓术（尚未应用于临床） 指征：具血液动力学障碍的急性大块肺栓 塞，或溶栓禁忌、溶栓无效者。

  49. 肺动脉内支架安置术 • 腔静脉滤网安置术 目的：阻止脱落的血栓上行，防止PE发生。 指征：（1）抗凝治疗禁忌或复发者； （2）复发PE可能致命者。 注意：放置滤器预防PE的初期好处，被复发性深静脉血栓增加所抵销。仅根据有持续DVT倾向，不是放置滤网的适应症。

  50. 放置滤器与否的并发症 有无腔静脉滤器 有（n=200） 无（n =200） 肺栓塞（12天） 1.1% 4.8% 复发性DVT（2年） 20.8% 11.6% [Decousas:New Eng J Med 1998,338(7):409] Arnold 强调不加选择地应用滤器合并高的并发症和 病死率，放滤器必需要有严格指征

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