1 / 30

Méningites à S. pneumoniae : mortalité (adultes)

Méningites à S. pneumoniae : mortalité (adultes). Auteur Années n mortalité (%) Durand 1962-1988 120 28 Schuchat 1995 117 21 Aronin 1970-1995 269* 27* Fiore 1994-1996 109 ** 14 Auburtin 1993-2000 80*** 25

yestin
Download Presentation

Méningites à S. pneumoniae : mortalité (adultes)

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Méningites à S. pneumoniae: mortalité (adultes) Auteur Années n mortalité (%) Durand 1962-1988 120 28 Schuchat 1995 117 21 Aronin 1970-1995 269* 27* Fiore 1994-1996 109 ** 14 Auburtin 1993-2000 80*** 25 De Gans 1993-2001 50 34 Pneumo Réa 2001-2003 155 48 (3mois) __________________________________________________________ * Tous germes , ** Enfants + adultes, ***Réanimation

  2. Méningites à pneumocoques: réduire la mortalité et la morbidité ? • Prévention (vaccination) • Antibiothérapie la plus précoce possible • Antibiothérapie appropriée d’emblée • Réduction de l’HIC • Manipulation de la cascade inflammatoire ? • Prévention et traitement précoce des complications nosocomiales

  3. Méningites à pneumocoques: réduire la mortalité et la morbidité ? • Prévention (vaccination) • Antibiothérapie la plus précoce possible • Antibiothérapie appropriée d’emblée • Réduction de l’HIC • Manipulation de la cascade inflammatoire ? • Prévention et traitement précoce des complications nosocomiales

  4. Méningites bactériennes: délai de mise en route des ATB n h* * Par rapport à l ’arrivée aux urgences D ’après Talan et al. CID 1996

  5. Facteurs associés au décès123 MB (mortalité: 13%) • Facteurs OR p • Absence de fièvre 39,44 0,01 • Troubles de conscience 12,61 0,004 • Délai d’ATB > 6h* 8,35 0,009 • Age > 60 ans 4,43 0,09 • ___________________________________________ • Par rapport au début de la prise en charge médicale • Proulx et al. ICAAC 2003

  6. MB: mortalité et délai des ATB % % TDM/PL/ATB TDM/ATB/PL ATB/TDM/PL h Proulx et al. ICAAC 2003

  7. Computed tomography of the head before lumbar puncture in adults with suspected meningitis Hasbun R et al. NEJM 2001; 345: 1727 301 pts avec MB suspectée  235 (78%) : TDM avant PL  56 (24%) TDM anormaux  11 (5%): effet de masse

  8. Méningites à pneumocoques: réduire la mortalité et la morbidité ? • Prévention (vaccination) • Antibiothérapie la plus précoce possible • Antibiothérapie appropriée d’emblée • Réduction de l’HIC • Manipulation de la cascade inflammatoire ? • Prévention et traitement précoce des complications nosocomiales

  9. Antibiothérapie initiale non optimale ou inadaptée ? Bactérie Commentaires N. meningitidisPas de problème S. pneumoniae PSRP Listeria monocytogenes Rare… mais R aux C3G Streptocoques, S. aureus BGN Rares, C3G: OK __________________________________________________________

  10. Méningocoques de sensibilité réduite à la pénicilline G n CMI >0,25 AMX/CTX 143 souches CMI (mg/l) Alonso et al. (CNRM 2000)

  11. Méningites à SP en réanimation: CMI des PSRP(n=17/80=21%) n AMX: n=16 CTX: n=12 CMI: mg/l Auburtin et al AJRCMM 2002

  12. Pneumo Réa: Souches Péni I+R: (37% de 155 souches*) n CMI: mg/l < 0,125 0,25 > 0,25-0,5 0,75 1 > 1-2 * Méningites de l’adulte en réanimation Auburtin et al. 2003

  13. Recommendations for ATB tt: S. pneumoniae Tested drug MIC (mg/l) Choice of ATB PeniG <0.01 Amoxi 3GC <0.5 or < 0.5 ? 3GC alone* 3GC >0.5 or > 0.5 3GC* + Vanco° 3GC* + Rifampin°° _______________________________________________________ * CTX (200-300 mg/kg/d) or CRO (100 mg/kg/d or 4g/d) ° Vanco : 40-60mg/kg/d (continuous infusion), °° Rifampin : 600-1200 mg/d

  14. Méningites à pneumocoques: réduire la mortalité et la morbidité ? • Prévention (vaccination) • Antibiothérapie la plus précoce possible • Antibiothérapie appropriée d’emblée • Réduction de l’HIC • Manipulation de la cascade inflammatoire ? • Prévention et traitement précoce des complications nosocomiales

  15. The vicious circle of pathophysiological alterations leading to neuronal injury during bacterial meningitis Koedel et al. Lancet ID 2002

  16. Méningite à H. influenzae TNF  (ng/ml) h Mustafa et al. JID 1989; 160: 818

  17. Inflammation du LCR (% avant tt/H24) ATB ATB + DXM p Leucocytes +26 + 28 NS Proteinorachie -21 - 54 0,02 Glycorachie +21 +126 < 0,001 Lactate -31 - 55 < 0,001 _______________________________________________ D’après Lebel et al. NEJM 1988; 319: 964

  18. Factors associated with in-hospital mortality Variable aOR 95%CI pPlatelets < 100G/l 32.7 3.2-332.5 0.003 Arterial pH >7.47 33.1 3.4-319.7 0,002 Mechanical ventilation 48.8 2.6-901.5 0.009 Use of steroids* 0.069 0.005-0.981 0.048 ________________________________________________________*When forced into the model Auburtin et al. AJRCCM 2002

  19. Early dexamethasone treatment improves outcome in adult patients with bacterial meningitis: a randomized controlled trial De Gans et al. NEJM 2002; 347: 1549

  20. Méthodes (2) • DXM:10 mg toutes les 6h pendant 4 jours: début 15- 20 min. avant ou pendant la 1ère dose d’antibiotiques • Antibiotique: amoxicilline • Critère de jugement principal Evolution défavorable à 8 semaines (mortalité ou séquelles) • Critères de jugement secondaires Mortalité à S8, séquelles neurologiques et auditifs, complications hémorragiques et infectieuses • Hypothèse: réduction de 40 à 25% des évolutions. Défavorables ( 150 malades/bras)

  21. Résultats (1) DXM Placebo (n=157) (n=144) Age 44 + 18 46 + 20 GCS 12 12 Coma 25 23 S. pneumoniae 58 50 N. meningitidis 50 47 Autres 12 17 Pas de germe 37 30

  22. Evolution défavorable % 26 52** RR IC 95% 0,59 0,37-0,94 0,50 0,3-0,83 0,75 0,21-2,63 15 25 * 8 11 * p=0,03 **p=0,006

  23. Mortalité % RR IC 95% 0,48 0,24-0,96 0,41 0,19-0,86 1,88 0,76-2,01 14 34 7 15 4 2

  24. Evolution défavorable selon le GCS % p=0,27 p=0,08 p= 0,04 p=0,03 p=1 p=0,56 Germe Tous SP Tous SP Tous SP GCS 12-14 8-11 3-7

  25. Déficits neurologiques % RR IC 95% 0,62 0,36-1,09 0,67 0,33-1,37

  26. Commentaires • Etude menée sur 8 ans • GCS médian: 12 (< 8= 16%) • Pas de souche de sensibilité réduite à la Péni G • Quelques changements durant le protocole (délai d’administration des corticoïdes, antibiotiques) • Pas d’effets sur les méningites à méningocoques • Pas d’effet sur les séquelles • Faisabilité en routine ??

  27. Analyse post-hoc de l’essai. • Objectif: analyser les causes de décès dans le sous-groupe des 108 pts avec méningite à S. pneumoniae. • Décès à J14: complications neurologiques ou systémiques. • Effets bénéfiques de la dexaméthasone: surtout liés aux effets systémiques ! • De Gans ICAAC 2003

  28. Une administration précoce? Oui si le rationnel est de réduire l’exacerbation inflammatoire liée aux antibiotiques • Les données expérimentales • Les études cliniques favorables • Effet possiblement favorable même si CS après ? Méningites à pneumocoque en réanimation* CS: 22: Intervalles: en même temps: 10, < 6h: 4, 6-12h: 7, 12-24h: 1 (Auburtin et al. 2002).

  29. Méningite à pneumocoque: lapin cfu/ml cfu/ml h h CMI: CRO: 4mg/l, Vanco: 0,25mg/l, Rif: 0,008mg/l Paris et al. AAC 1994

  30. Méningites graves : traitements du futur ? • Modulation cytokines et chemokines • Inhibiteurs des caspases • Anti-oxydants • N-Methyl D-Aspartate (inhibition de la production de TNF ) • Inhibiteurs des métalloproteinases matricielles : MMP-8 et MMP-9 • ??????

More Related