Borderl ne k l k bozuklu unda ps koterap
This presentation is the property of its rightful owner.
Sponsored Links
1 / 105

BORDERLİNE KİŞİLİK BOZUKLUĞUNDA PSİKOTERAPİ PowerPoint PPT Presentation


  • 687 Views
  • Uploaded on
  • Presentation posted in: General

BORDERLİNE KİŞİLİK BOZUKLUĞUNDA PSİKOTERAPİ. Doğan Şahin İstanbul Tıp Fakültesi Psikiyatri AD Sosyal Psikiyatri Servisi. BÖLÜMLER. Borderline Kişilik Örgütlenmesi Borderline Kişilik Bozukluğu Psikoterapi. BORDERLİNE KİŞİLİK ÖRGÜTLENMESİ. Normal Nevrotikler Semptom Nevrozları

Download Presentation

BORDERLİNE KİŞİLİK BOZUKLUĞUNDA PSİKOTERAPİ

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Presentation Transcript


Borderl ne k l k bozuklu unda ps koterap

BORDERLİNE KİŞİLİK BOZUKLUĞUNDA PSİKOTERAPİ

Doğan Şahin

İstanbul Tıp Fakültesi Psikiyatri AD

Sosyal Psikiyatri Servisi


B l mler

BÖLÜMLER

  • Borderline Kişilik Örgütlenmesi

  • Borderline Kişilik Bozukluğu

  • Psikoterapi


Borderl ne k l k rg tlenmes

BORDERLİNE KİŞİLİK ÖRGÜTLENMESİ

  • Normal Nevrotikler

  • Semptom Nevrozları

  • Karakter Nevrozları

  • Narsisistik Karakterler

  • Borderline Kişilik Örgütlenmesi

  • Psikotik Kişilik Örgütlenmesi


Nevrotik borderline psikotik

Nevrotik/Borderline/Psikotik

  • Kernberg, nevrotik, borderline ve psikotik kişilik örgütlenmesi arasındaki ayırıcı tanıyı şu üç niteliğe göre yapar

  • a)kimlik bütünleşmesi,

  • b)savunma mekanizmaları,

  • c)gerçeği değerlendirme yetisi.


Nevrotik borderline psikotik1

Nevrotik/Borderline/Psikotik


Kimlik da n kl

Kimlik Dağınıklığı

Kendilik Tasarımının Bütünleşmemesi

Nesne Tasarımlarının Bütünleşmemesi

içselleştirilmiş iyi ve kötü nesne ilişkilerinin yansızlaştırılamamış ve bütünselleştirilememiş olmasına bağlıdır


Kimlik da n kl1

Kimlik Dağınıklığı

Kişinin kendini algılayışı ve davranışlarında dengesizlik ve tutarsızlıklar vardır.

Hayatındaki önemli kişilere ilişkin algılayışları ve değerlendirmeleri anlamlı bir bütünlük oluşturmayacak denli yüzeysel ve dağınıktır.


Kimlik da n kl2

Kimlik Dağınıklığı

-kronik boşluk duygusu ve can sıkıntısı,

-yalnızlığa tahammülsüzlük,

-terk edilmeye tahammülsüzlük

-şiddetli duygusal dalgalanmalar,

-uç noktalara varan yargılar,

-dramatik davranışlar,

-tutarlı bir ilişki sürdürememe,

-ilişkilerinde sıcak ve empatik olamama.


Nevrotiklerde savunma mekanizmalar

Nevrotiklerde Savunma Mekanizmaları

  • Represyon ve represyona yardımcı

    • reaksiyon formasyon,

    • izolasyon,

    • yap-boz,

    • entellektüalizasyon,

    • rasyonalizasyon,

    • döndürme


Borderlinelarda savunma mekanizmalar

Borderlinelarda Savunma Mekanizmaları

  • Splitting ve ona yardımcı

    • ilkel idealleştirme,

    • yansıtmanın ilkel türleri,

    • tüm güçlülük

    • değersizleştirme


Bko savunma mekanizmalar

BKO Savunma mekanizmaları

  • Borderline’larda savunma mekanizmaları aynı anda ortaya çıktığı takdirde anksiyete yaratacak olan çelişik ego durumlarını ayrı tutmaya yarar.


Borderline kisilik bozuklugunda psikoterapi

  • Çatışmanın bileşenleri birbirinden çok iyi ayrışmamış ortak id-ego matriksi içinde, yani aynı sistem içindedir. Ego ve id çok iyi ayrışmamıştır, dürtüler egoya nüfuz etmiştir. Dolayısıyla da çatışan durumlar, dürtü ile yüklü ego durumlarıdır.


Borderline kisilik bozuklugunda psikoterapi

  • Bunun karşılığı olarak da ego zayıflığı ve kimlik dağınıklığı ortaya çıkar. Bölmenin kullanımı bütünlüklü kendilik ve nesne temsillerinin gelişimini engellemekte bu da kimlik dağınıklığına neden olmaktadır.


Splitting

Splitting

  • Bölme, kendilik ve nesne tasarımlarının tutarsızlığı ya da bütünleşmemiş olması yanında, davranışların, değerlerin, çeşitli konulardaki tutumların ve yaşam biçimlerinin farklılığında da kendini gösterebilir


Splitting1

Splitting

  • Borderline hastalarda gözlemlenen aktarımdaki şiddetli olumlu duygu ve idealleştirmelerin, şiddetli değersizleştirme ve öfkeye kolayca ve sıklıkla kayması olgusu da splittingin bir görünümüdür.

  • Hastalara bu kayma gösterildiğinde şiddetli bir anksiyete yaşarlar. Yaşanan bu anksiyete de splittingin savunma amaçlı kullanıldığını gösterir.


Splitting2

Splitting

  • Bu şiddetli duygularla yüklü ve terapi ortamını şiddetle çarpıtan algı ve tepkiler, erken çocukluk deneyimleri sonucu içselleştirilmiş, yoğun duygularla yüklü, katı, kısmi, yansızlaştırılıp butünleştirilememiş ilişki temsilcilerinin terapi ortamında yeniden canlanmasının ürünüdür. Dolayısıyla splitting erken patolojik nesne ilişkileriyle baş etmekte kullanılan bir savunma mekanizmasıdır.


Lkel idealle tirme

İlkel idealleştirme

  • Bölme ve ilkel idealleştirme birlikte, tamamen iyi ve tamamen kötü şeklindeki yarılmayı uç noktalara vardırarak iyi ve kötü niteliklere abartılı bir ton verir. Gerçekçi olmayan, tamamen iyi, güçlü ideal nesneler ya da tam tersine gerçekçi olmayan tamamen kötü nesneler yaratır.


Lkel idealle tirme1

İlkel idealleştirme

  • Hastaların yaşam öyküleri başlangıçta idealize edilmiş, aşırı değer verilmiş, daha sonra da tamamen değersizleştirilip uzaklaşılmış ilişkilerle doludur. Aynı durum terapi deneyimlerinde de kendini tekrarlayabilir.


Yans tma projeksiyon

Yansıtma (projeksiyon):

  • Yansıtma kişinin kendisinde kabul etmek istemediği, kişilik özelliklerini, duygularını, arzularını dışarıdaki bir başkasına yansıtmasıdır..

  • Yansıtma ile daha çok agresif dürtü türevleri ve arzular yansıtılır. Ancak bazan da kabul edilmek istemeyen libidinal bir arzu da yansıtılabilir.


Yans tmal zde im

Yansıtmalı Özdeşim

  • hasta sadece kendinin bir bölümünü yansıtmakla kalmaz, elindeki bütün imkanları kullanarak dışsal nesneyi de yansıttığı yönde düşünmeye, hissetmeye ve davranmaya sevk eder. Ayrıca yansıtmadan farklı olarak kendilik ve nesne arasındaki sınır belirsizleşmiştir.


Yans tmal zde im1

Yansıtmalı Özdeşim

  • Kişinin kendinin bir bölümünü dışsal bir nesneye yansıtması,

  • Kendilik ve nesne temsilcileri ayrımının netliğini kaybetmesi,

  • Kişilerarası etkileşim yoluyla dışsal nesnenin gerçekten de yansıtılan malzemeye göre düşünüp, davranıp, hissetmesi

  • Yansıtılan malzemenin yansıtılan kişi tarafından işlenip değiştirildikten sonra yeniden içselleştirilmesi söz konusudur


Borderline kisilik bozuklugunda psikoterapi

İnkar

Hasta, bir dönemde kendisi ve nesne hakkında sahip olduğu duygu, düşünce ve algıları hatırlamakla birlikte, bunlar karşısında kayıtsızdır.

Sözgelimi hasta bir dönemde idealleştirip yücelttiği terapistini şiddetle değersizleştirmeye giriştiğinde, eski duygu, düşünce ve algılarını hatırlamakla birlikte bunlar karşısında ilgisiz kalır.


Borderline kisilik bozuklugunda psikoterapi

İnkar

  • Bu şekilde iki farklı durumu bir arada tutma çabasının doğuracağı çift-değerlilikten, bunun içerdiği çatışmadan ve doğuracağı kaygıdan kaçınmış olur. Bu çerçeveden bakılınca splittingin inkardan bağımsız düşünülemeyeceği ortaya çıkar.


T m g l l k ve de ersizle tirme

Tümgüçlülük ve değersizleştirme

Bu savunmalar borderline yelpazesi içinde kalan narsisistik vakaların sıklıkla başvurduğu savunmalardır ve bölmeyle yakından bağlantılıdır. Terapi ortamında şiddetle şişirilmiş büyüklenmeci kendilik ve küçümsenen nesne temsilcilerinin yeniden canlanması şeklinde kendilerini gösterirler.


Ger e i de erlendirme

Gerçeği Değerlendirme

  • Kişinin kendi ile kendi olmayanı, ruh içi ile dışsal kökenli uyaranları ayırt etmesini ve kendi duygularını, davranışlarını ve düşüncelerini gerçekçi bir şekilde değerlendirmesidir. Klinik olarak gerçeği değerlendirme hezeyan ve varsanılara kapılmama, garip, gerçekdışı düşünce ve duyguların bulunmaması, başkalarının gerçeklikle ilgili düşüncelerine uygun şekilde yaklaşabilme gibi özelliklerle karşımıza çıkar.


Ger e i de erlendirme1

Gerçeği Değerlendirme

  • Borderline vakalarda gerçeği değerlendirme kapasitesi korunmuştur ancak zaman zaman geçici psikotik çözülmeler, paranoid epizodlar, kendine yabancılaşma ve gerçeğe yabancılaşma deneyimleri gibi tablolar görülebilir ve genellikle bunlar psikoteropotik manevralar, hastaneye yatırılma veya düşük doz antipsikotik tedavisine yanıt verirler.


Borderline kisilik bozuklugunda psikoterapi

  • HİSTRİONİK KİŞİLİK BOZUKLUĞU

  • NARSİSİSTİK KİŞİLİK BOZUKLUĞU

  • DEPRESİF MAZOHİSTİK KAREKTERLER

  • ANTİSOSYAL KİŞİLİK BOZUKLUĞU

  • ŞİZOİD KİŞİLİK BOZUKLUĞU

  • MIŞ GİBİ” (AS IF) KİŞİLİK BOZUKLUĞU


Borderline kisilik bozuklugunda psikoterapi

  • ŞİZOTİPAL KİŞİLİK BOZUKLUĞU

  • PARANOİD KİŞİLİK BOZUKLUĞU

  • BORDERLİNE KİŞİLİK BOZUKLUĞU


Bkb gunderson

BKB (Gunderson)

1-Yoğun ancak istikrarlı olmayan kişilerarası ilişkiler,

2-Manipülatif intihar girişimleri,

3-Kendilik duygusunun oynaklığı,

4-Olumsuz duygular,

5-Ego-distonik psikotik yaşantılar,

6-İmpulsuvite,

7-Düşük başarı düzeyi,


Bk de ps koterap

BKÖ’DE PSİKOTERAPİ

  • Borderline vakaların tedavisi ile ilgili yorumların büyük bölümü karamsardır.

  • Bir çok yazara göre, bu alanda ancak bir takım mütevazi sonuçlar elde etmek mümkündür.


Bkb tedavisi

BKB tedavisi

Sıradan poliklinik koşullarında çoğu vakada yıllarca süren bir psikoterapiden sonra toplumsal uyumun sınırlı ölçüde artması, kendine zarar verici davranışların azalması, gerektiğinde doktora ve ilaca başvurulması özelliklerinin kazanılmasıyla yetinmek durumunda kalınır.


Tedavi

Tedavi

Borderline hastaların tedaviyi bırakma yüzdeleri oldukça yüksektir. Bu durum, sevme, alma ve yas tutma kapasitelerindekiyetersizliklerinden kaynaklanır.

Borderline hastalar terapisti temel bakım veren kişi olarak görürler ve nesne açlığı içindedirler, dolayısıyla kolay hayal kırıklığına ve aldatılmış duygusuna kapılırlar.


Bko tedavisi

BKO tedavisi

Borderline vakaları izlerken dönem dönem ilaç kullanmak kaçınılmaz bir durumdur. En iyi terapi koşullarında bile bir zorunluluk olarak ortaya çıkabilir. Keza hastanın hastaneye yatırılması da sıklıkla gerekebilir.


Bko tedavisi1

BKO tedavisi

Dolayısıyla borderline vakaların tedavisini psikiyatrist olan bir terapistin yürütmesi ya da başka bir ruh sağlığı elemanı yürütecekse mutlaka bir psikiyatristle işbirliği içinde olması gerekir.


Borderline kisilik bozuklugunda psikoterapi

Keza BKÖ vakalarının terapisinin mümkün olduğunca hastane bağlantılı olarak yürütülmesi daha uygundur. Özel pratikte borderlineların tedavisini üstlenmek oldukça önemli zorluklar yaratabilir.


Terapi

Terapi

Kernberg, borderline vakaların klasik analitik terapiden ve aynı zamanda destekleyici terapiden çok yararlanmadıklarını en çok ekspresif dinamik terapilerden yararlandıkları sonucuna varmıştır.


Terapi1

Terapi

Wallerstein ekspresif tedavinin ilaç ve hastane bakımı ile birlikte yürütüldüğünde önemli yararlar sağlayabileceğini göstermiştir.

Borderline hastaların büyük kısmına, temel tedavilerden sayılan bireysel psikoterapi ve hastaneye yatırarak tedavi yetmemektedir.


Terapi2

Terapi

  • Genellikle diğer tedavi yöntemleri olan, aile terapileri, grup terapileri, ilaç ve ortam tedavileri ile bu tedavilerin desteklenmesi yararlı olmaktadır.

  • Gunderson borderlinelarda, dört dönemden oluşan bir terapi önermektedir. Bu terapinin aşamaları şunlardır:


Gunderson

Gunderson

1. Dönem: Bağların kurulması

2. Dönem : Olumsuzluk ve kontrol etme

3. Ayrılma ve Özdeşim

4.Sonlandırma ve bırakma


1 d nem ba lar n kurulmas

1. Dönem: Bağların kurulması:

Bu aşama, ücret, randevuların ayarlanması, tedavi süresini anlamı olan konuları konuşmak için kullanmak, randevu dışı görüşmeler gibi tedavinin düzenlenmesi ile ilgilidir.

Bu aşamadaki teknikler destekleyici tutum, hastanın tekrarlayıcı ve anlamaya ilişkin olarak engelleyici hareketlerinin yüzleştirme ya da yorumlarla açıklığa kavuşturulması oluşturur.


2 d nem olumsuzluk ve kontrol etme

2. Dönem : Olumsuzluk ve kontrol etme:

Tedavinin bu aşamasında terapinin dışında ve çevresinde olan hareketler, terapist ile ilişkiye, “şimdi ve burada” getirilirler.

Hasta öfkesinin nesneye yönelik olduğunun daha çok bilincindedir. Gereksinimlerini terapiste göstermek ve doyurmak ister.


2 d nem

2. Dönem

Daha önceki dönemde ortaya çıkan eyleme vuruk davranışlar şimdi, sessizlik, tehdit etmeler, baştan çıkarmalar biçiminde devam etmektedir. İlk dönemde terapistin tutumundaki en önemli nokta var olma ve verdiği sözü tutma iken bu dönemde kararlılık ve öç almamadır.


3 ayr lma ve zde im

3. Ayrılma ve Özdeşim

Hastanın terapistine ilişkin duygusal dalgalanmaları, bu dönemde yeniden ortaya çıkar.

Ayrılma ve früstrüasyona ilişkin öç alma duyguları ve eyleme vuruk davranışlar yeniden görülür.


3 d nem

3. Dönem

Hasta ayrılmaya ilişkin kaygısının daha çok farkındadır ve daha önceki kayıpları ile bunun bağlantısını kurmaktadır. Öfke azalırken kaygı ve konfüzyonda artma görülür.


4 sonland rma ve b rakma

4.Sonlandırma ve bırakma

  • Terapist ayrılmada iyi anne gibi davranır.

  • Hastanın uzaklaşma ve bağımsızlaşma girişimlerini engelleyici olmamalıdır.


Terapi3

Terapi

Benim kanaatim borderline hastaların tedavilerinin aşamalandırılamayacağı yönündedir. Çünkü her hasta bambaşka bir seyir ve tutum göstermekte, her ne kadar aktarımlarında benzerlikler olsa da aktarımlarının seyri oldukça önemli değişiklikler göstermektedir.

Gene de çeşitli farklılıklara rağmen tüm terapistlerin birleştikleri bazı ortak noktalar söz konusudur


Bko tedavisinde ilkeler

BKO Tedavisinde ilkeler

a) Tedavi çerçevesinin istikrarı: Düzenli buluşma saatlerini, seanslara zamanında başlama ve bitirmeyi, tedavinin başında tedavi kurallarının ve ücretinin belirlenmesini, anlaşmadan temel sapmaların seanslarda görüşülmesini içerir


Bko tedavisinde lkeler

BKO Tedavisinde İlkeler

b) Terapistin daha aktif olması:

Nevrotik hastalara göre terapistin daha aktif olması gerekir. Bu doğrudan aydınlatma çabasının ötesinde, terapistin varlığını vurgulamayı, hastayı gerçekliğe bağlamaya ve sınır vakaların yapılandırılmamış terapi ortamında geliştirmeye yatkın oldukları şiddetli aktarım çarpıtmalarını engellemeye yöneliktir.


Bko tedavisinde lkeler1

BKO Tedavisinde İlkeler

c) Terapistin olumsuz aktarım tepkilerine tahammülü:

Terapist borderline vakaların sözel saldırıları karşısında öç almaya veya geri çekilmeye yönelmeden, sabit kalmalıdır. Bu tutum sayesinde özellikle yakınlarıyla ilişkisinde ortaya çıkan saldırganlık incelenebilir duruma gelir


Bko tedavisinde lkeler2

BKO Tedavisinde İlkeler

d) Şimdi ve burada sürecinde hastanın eylemleri ile duyguları arasında bağlar kurma:

Borderline vakalarında eyleme vurma hoş olmayan duygulardan haberdar olmaya karşı en önemli savunmadır. Bu tür haberdarlık özerklik ve kendisini kontrol bakımından çok önemlidir. Bu nedenle hastanın hissettiği şeylerle davranışları arasındaki bağı göstermek gerekir.


Bko tedavisinde lkeler3

BKO Tedavisinde İlkeler

e) Kendine zarar vermeye yönelik davranışları ödüllendirmeme:

Kendine zarar verici eylemleri sınırlandırmak ve en az bunların nedenleri kadar sonuçlarına dikkati çekmek.


Bko tedavisinde lkeler4

BKO Tedavisinde İlkeler

f) Eyleme koyma türündeki davranışları engelleme:

Terapist hastanın kendisini ve terapisti tehdit eden davranışlarını engellemelidir.


Bko tedavisinde lkeler5

BKO Tedavisinde İlkeler

g) Aydınlatma ve yorumlama çalışmasında “şimdi ve burada” sürecine odaklanma:

Erken gelişimsel yorumlamalar ve yeniden kurgulamalar doğrudan yaşanan süreçlerden uzaklaşmaya ve tehlikeli patolojik davranışlara neden olduğu gibi verimli sonuç da vermez.


Bko tedavisinde lkeler6

BKO Tedavisinde İlkeler

h) Karşı aktarım duygularını denetleme:

Borderline vakalarda çalışan terapist duygu bombardımanı altındadır ve bunlar gerçekten zararlı sonuçlar verecek karşı aktarım eyleme koymalarına neden olabilir.

Bu yüzden pek çok terapist, terapistin de dinamik bir terapiden geçmesini salık verir


Terapi teknikleri

Terapi teknikleri

  • 1. Destekleyici terapi

  • 2. Ekspresif terapi


Destekleyici psikoterapi

Destekleyici Psikoterapi.

Çeşitli kriz müdahaleleri, danışmanlık hizmetleri, rehabilitasyon çalışmaları bu çerçevede yer alır.

Destekleyici psikoterapi ekspresif tekniğin işe yaramadığı durumlarda kullanılır. Özel bir kriz yaşayan vakalar, ciddi ve kronik vakalar, bilişsel kapasitesi sınırlı vakalar ve psikanalize güdülenme düzeyi düşük vakalar bu grupta yer alır.


Destekleyici psikoterapi1

Destekleyici psikoterapi

  • Tedavinin temel amacı gerilemeli tepkileri dengelemek, mümkün olduğunca istikrarlı ve işlevsel bir yaşam düzeyi oluşturmaktır.

  • Bu tür tedavide sınırlamalar getirerek itkileri engelleme, savunmaları güçlendirme, olumlu aktarımı sürekli kılmaya çalışma gibi psikanalizde kullanılmayan teknikler kullanılır.


Destekleyici psikoterapi2

Destekleyici psikoterapi

  • Hasta genellikle haftada bir kez görülür. Seansların süresi yarım saat ile bir saat arasındadır. Hasta ile gerçek bir ilişki kurulmaya, yani aktarım çarpıtmalarına yer verilmemeye çalışılır. Dış dünyadaki gerçek olaylar üzerine çalışılır.


Ekspresif terapi

Ekspresif Terapi:

  • Genellikle haftada iki kez, 50 dakikalık seanslar şeklinde uygulanır. Tedavi genellikle uzun sürelidir 5-6 yıla kadar uzaması beklenebilir. Divan kullanımı sınırlıdır, hasta ile terapist genellikle yüz yüze oturur. Terapist nötralite konusunda analizde olduğundan daha esnek davranır, özellikle hastanın kendine zarar verici davranışları karşısında yansızlığını terk eder.


Ekspresif terapi1

Ekspresif Terapi:

Psikodinamikler ve aktarım analiz edilir. Aktarım analizi özellikle terapinin başında olumsuz aktarımı engellemeye yöneliktir. Hastada yüksek güdüleme gerektiren bu teknikte serbest çağırışım önemli rol oynar. Gelişimsel yorumlar terapinin ileri aşamalarına bırakılır.


Terapi ncesi de erlendirme

Terapi öncesi değerlendirme

  • Borderline tanısı alan vakalardan ekspresif bir tedaviye alınacak olanları tespit etmek için ayrıntılı bir değerlendirme yapmak gerekir.

  • Hastanın değişmeyi arzu ediyor olması, normal bir zeka düzeyi, nesne ilişkilerinde belli bir gelişmişlik düzeyi, süperego bütünleşmesinin tam olması beklenir.


Terapi s zle mesi

Terapi Sözleşmesi

  • Değerlendirme sürecinde hastanın hayatında araştırılıp değiştirilecek hususlar aydınlatılmalıdır. Amaçlar gerçekçi sınırlarda konmalıdır. Hastanın terapist karşısında açık kalpli olması gereği iyice vurgulanmalıdır. Seanslarda açık ve özgür bir iletişim olması gerektiği konusu işlenmelidir.


Terapi s zle mesi1

Terapi Sözleşmesi

  • Serbest çağırışım kuralı iyice yerleştirilmeli, terapinin başlangıç aşamasında bu kurallar tekrar tekrar hatırlatılmalıdır. Terapist kendi konuşma ve müdahalelerinin hastaya yararlı olabileceği noktalarla sınırlı olacağını ifade etmeli, suskunluğunun o an için hastaya yararlı olabilecek bir müdahalesi olmadığı anlamına geldiğini açıklamalıdır.


Terapi s zle mesi2

Terapi Sözleşmesi

  • Hasta ve terapist dışarıdaki kişilere nelerin anlatılıp nelerin anlatılmayacağın konusunda anlaşmaya varmalıdır. Ücret ödeme kuralları, terapiye devam gibi konular önceden karar bağlanmalıdır.


Terapi s zle mesi3

Terapi Sözleşmesi

  • Terapinin tüm aşamalarında terapist hastanın fiziksel ve sosyal yaşamının tehlikede olup olmadığı, terapinin kesilme tehlikesinin olup olmadığı, hastanın açık kalpli davranmadığını gösteren bir delil olup olmadığını sürekli olarak göz önünde bulundurmalıdır.


Terapi s zle mesi4

Terapi Sözleşmesi

  • Hastanın kendisine, çevresine ya da terapiye zarar verici davranışları ile ilgili sınırlayıcı kurallar önceden tespit edilmeli ve bunlar hastayla konuşulmalıdır. Yatırılması gerekecek durumlar belirlenmelidir.


Borderline kisilik bozuklugunda psikoterapi

  • Terapi Süreci


Ekspresif terapi2

Ekspresif terapi

  • Ekspresif terapi de psikanaliz gibi aktarımın incelenmesi ve yorumlanması esasına dayanır.

  • Ekspresif psikoterapi teknik yansızlığın korunması ve aktarımın analiz edilmesi bakımından analize benzer.


Ekspresif terapi3

Ekspresif terapi

  • Bununla birlikte psikanaliz aktarımın sistematik olarak analiz edilmesine dayanır, ekspresif tedavide ise aktarım analizi sistematik değildir. Ekspresif tedavide aktarım analizi eyleme koymaların ciddiyetine ve hastanın dış gerçeklikteki dengesizliklerine yönelmek durumundadır.


Ekspresif terapi4

Ekspresif terapi

  • Ayrıca ilkel aktarım eyleme koymaları hızla hastanın yaşamının esasını belirlemeye başlayacağından yorum çalışması doğrudan gerçeklikte ön plana çıkan çatışmalara, tedavinin amaçlarına ve aktarıma egemen olan temaların hepsine birden yönelmeli, bunlar tarafından belirlenmelidir


Ekspresif terapi5

Ekspresif terapi

  • Hastanın dışarıdaki yaşamına sınırlamalar getirmek gerekebilir. Dolayısıyla da teknik yansızlık kuramsal bir temel oluştursa da zaman zaman bırakılması gerekir.


Ekspresif terapi n tralite

Ekspresif terapi (nötralite)

  • Teknik yansızlığı kolaylaştırmak için ekip çalışması gerekebilir. Böylelikle teknik yansızlıkla çelişecek düzenlemeler bu yoldan halledilebilir. Sözgelimi bir sosyal hizmet uzmanıyla yapılacak iş birliği , hastanın dış yaşamında düzenleme işin terapistin üzerinden alarak teknik yansızlığın korunmasını kolaylaştırır.


Ekspresif terapi n tralite1

Ekspresif terapi (nötralite)

  • Kernberg’e göre teknik yansızlık hastanın ruh içi çatışmasını oluşturan güçlerden biri tarafında yer almama esasına dayanır.

  • Bir başka deyişle dürtü-savunma modelinde ne dürtüden ne de savunmadan yana olma, bu taraflardan birini güçlendirme ya da zayıflatacak bir manevrada bulunmamama esasına dayanır.


Ekspresif terapi n tralite2

Ekspresif terapi (nötralite)

  • Bununla birlikte teknik yansızlık eş duyumdan uzak bir tutum olarak değerlendirilmemelidir. Eşduyum borderline vakaların tedavisinde özel bir öneme sahiptir ve aynı zamanda terapistin saldırgan karşı aktarımının da önüne geçen bir işleve sahiptir.


Ekspresif terapi terapist i levleri

Ekspresif Terapi (terapist işlevleri)

  • Kernberg, Winnicott’un kucaklama (holding) ve Bion’un içerme (contain) işlevlerini önemser ve bunları terapistin temel işlevleri arasında görür. Terapistin eş duyumsal anlayışını ön plana çıkararak kurama bağlı bilişsel yorumları ikinci plana alır.


Ekspresif terapi i levler

Ekspresif terapi (işlevler)

  • Kernberg’e göre Bion’un içerme işlevi, terapistin hastanın kaotik iç dünyasını içine alması, örgütleyip dönüştürmesiyle ilgili bilişsel bir çalışmadır. Bu nevrotik vakaların genellikle ihtiyaç duymadığı bir yardımcı ben işlevidir.


Ekspresif terapi i levler1

Ekspresif terapi (işlevler)

  • Kucaklama ise daha çok terapistin duygusal desteği ile ilgilidir. Bu duygusal destek terapinin sınırları dahilinde yapılır. Öte yandan borderline vakaların terapisinde aydınlatma (clarification) önemli bir yer tutar.


Ekspresif terapi aktar m

Ekspresif terapi ( aktarım)

  • Klasik nevrozların analizinde aktarım gerilemesi bütünsel ve erişkin olandan daha gerilemeli olana doğru tedrici bir gelişme izler, dolayısıyla da sistematik olanak izlenebilir. Oysa borderline vakaların aktarım tepkileri hızla gerilemeli bir düzeyden başlar. Şiddetli duygularla yüklü, hızla kayan, yer değiştiren tepkilerde genital ve genitallik öncesi çatışmaların yoğunlaşmış kutuplarının hızla devreye girdiği gözlemlenir.


Aktar m

aktarım

  • Bu olgu bastırma engelinin zayıf olması nedeniyle şiddetli dürtü türevleri ve bunlara eşlik eden kısmi nesne ilişkilerinin hızla yeniden canlanmasına bağlıdır. Terapi süreci doğru bir şekilde yönlendirildiği takdirde bu şiddetli gerilemeli aktarım tepkileri süreç içinde daha dengeli, daha ılımlı tepkilere dönüşür.


Aktar m1

aktarım

  • Aktarım tepkileri görece ılımlılaştırılıp yansızlaştırılmadığı sürece özellikle “ şimdi ve burada” canlanan bilinçdışı süreçlerin analizi ve yorumlanmasıyla yetinmeli , gelişimsel yeniden kurgulamaya yönelik yorumlamalara yer verilmemelidir


Aktar m yorum

Aktarım-yorum

  • Kernberg’e göre bu aşamada gelişimsel yorumlar gerçek anne babaya ya da gelişimin herhangi bir evresine dayanarak değil, “ mış gibi” bir tarzda verilmelidir.

  • Sahte başkaldırı, itiraz vs gibi durumlarda “ anne babasının söylediklerine olumsuz tepkiler göstererek kendi özerkliğini korumak, kendi varlığını belli etmek isteyen bir çocuk gibi” şeklinde bir ifade buna bir örnek olabilir.


Savnma mekanizmalar yorum

Savnma mekanizmaları-yorum

  • Aktarımın sistematik olarak analiz edilmemesi yanında ilkel savunmalar sistematik olarak yorumlanmalıdır. Çünkü bu savunmaların özellikle splittingin sistematik olarak yorumlanması egoyu güçlendirir ve daha olgun tepkilere neden olur.


Aktar m n ele al nmas

Aktarımın Ele Alınması

  • Aktarım özellikle kısmi nesne ilişkilerinin canlanması ve çocuksu kendiliğin devreye girmesiyle şekillenir. Ruh içi çatışma bu kendilik ile, çocuklukta deneyimlenen çarpıtılmış anne ve baba figürleri arasındaki çatışmaya doğru çözülür.


Aktar m n ele al nmas1

Aktarımın ele alınması

  • Libidinal ve saldırgan dürtülerle yatırım yapılmış kısmi nesne ilişkilerinin ayrı tutulması ve bunları bir araya getirmenin yaratacağı kaygı ve suçluluk duygularına karşı kullanılan aktif ilkel savunmalar (splitting ve yardımcıları) söz konusudur.


Aktar m2

aktarım

  • Borderline vakaların psikoterapisinin esası, sistematik olarak analiz edilen ilkel savunma mekanizmalarının çözümlenmesi yoluyla ilkel aktarım tepkilerini nevrotik düzeydeki aktarım tepkilerine dönüştürmektir.


Borderline kisilik bozuklugunda psikoterapi

  • Ruh içi çatışmanın iki kutbu ve kısmi nesne ilişkilerinin iki kutbu, terapi dönemi boyunca hızlı değişiklikler gösterebilir. Terapist de aynı şekilde bazan idealleştirilmiş bir nesne bazan da saldırgan dürtülerin yatırıldığı kötü bir nesne olarak algılanır.


Borderline kisilik bozuklugunda psikoterapi

  • Genitallik öncesi şiddetli saldırganlık, yansıtma mekanizması yoluyla erken ana baba ilişkilerine paranoid bir yapı verir. Gerek genital gerekse genitallik öncesi çatışmaların şiddetle çarpıtılmasına olanak verir. Dolayısıyla erken aktarım tepkileri genellikle kaotiktir ve olumsuz aktarım tepkileri sıklıkla karşımıza çıkar.


Borderline kisilik bozuklugunda psikoterapi

  • Aktarımda yansıtarak özdeşleşme terapiste güvensizlik ve terapistten korkma şeklinde kendini gösterir. Hasta terapisti saldırgan olarak algılar, yansıttığı bu saldırgan malzemeyle özdeşim kurarak terapisti sadistik kontrolü altında tutmaya yönelir. Kendi saldırganlığını ise saldırgan olarak algıladığı terapiste karşı haklı bir yanıt olarak değerlendirir.


Borderline kisilik bozuklugunda psikoterapi

  • Hastanın dış dünyadaki işlevini fazla bozmaksızın aktarım ilişkisine gerçeklikten ileri derecede kopmasına, fantezi ile gerçekliği karıştırmasına Kernberg aktarım psikozu der. Aktarım psikozunun nedeni, yansıtarak özdeşleşmede yansıtılan kendilik ve nesne imgelerinin hızla yer değiştirmesi, iç ile dış arasındaki sınırların hızla kalkması, yani ego sınırlarının kalkmasıdır.


Borderline kisilik bozuklugunda psikoterapi

  • Aktarım eyleme koymaları ise ayrı bir sorun oluşturur. Hastanın eyleme koymalarının ketlenmeye çalışılması, ilkel yasaklayıcı kısmi, ann-baba imagolarının güçlenmesine yol açarak kısmi bir kısır döngüye sebep olabilir


Borderline kisilik bozuklugunda psikoterapi

  • Terapistin kucaklayıcı işlevi hem duygusal hem de bilişsel yönler içerir. Her türlü entellektüel bilgi entellektüelleştirme değildir. Terapistin derin gerilemedeki hastaya savunmaya yönelik bölmeyi göstermesi, bilişsel bir yoldan geçse de çözülmüş olarak yaşantılanan duyguların ve nesne ilişkilerinin bütünleştirilmesine yardımcı olur. Terapist yorumlarıyla hastanın karışık ruh içi deneyimine bir tutarlılık getirir.


Aktar m tepkilerini ele al rken dikkat edilecek noktalar

Aktarım Tepkilerini Ele Alırken Dikkat Edilecek Noktalar

  • 1.özellikle olumsuz aktarım tepkileri “şimdi ve burada” esasına göre sistematik olarak geliştirilmeli, gelişimsel açı dışta bırakılarak yorumlanmalıdır. Gelişimsel yorum, hastanın terapisti aktardığı nesneden ayırt etmesini güçleştirir


Aktar m tepkilerini ele al rken dikkat edilecek noktalar1

Aktarım Tepkilerini Ele Alırken Dikkat Edilecek Noktalar

  • 2.Savunmaya yönelik kümelenme aktarıma yansıdığı ölçüde yorumlanmalıdır. Bu yorumlar borderline vakalarda egoin güçlenmesine, borderline kişilik örgütlenmesinin çözülmesi yoluyla ruh içi yapısal değişiklige yol açar


Aktar m tepkilerini ele al rken dikkat edilecek noktalar2

Aktarım Tepkilerini Ele Alırken Dikkat Edilecek Noktalar

  • 3.Aktarım eyeleme koymalarına sınır çekilmelidir. Terapistin yansızlığını koruyabilmesi için, hastanın görüşme dışındaki yaşamını yapılandırma zorunluluğu vardır. Zaman zaman hastanın dış yaşamına müdahale edilmesi gerekirse de terapistin teknik yansızlığa çekilmesi gerekir. Bu yüzden bir ekip çalışması yararlı olabilir.


Aktar m tepkilerini ele al rken dikkat edilecek noktalar3

Aktarım Tepkilerini Ele Alırken Dikkat Edilecek Noktalar

  • 4.Olumlu aktarım tepkileri çok şiddetli değilse yorumlanmamalıdır. Bu taktik yaklaşım hastanın işbirliğini güçlendirir. Ancak ileri derecede idealleştirilmiş aktarım tepkileri bölme işleminin bir kutbunu oluşturduğunda sistematik olarak yorumlanmalıdır.


Aktar m tepkilerini ele al rken dikkat edilecek noktalar4

Aktarım Tepkilerini Ele Alırken Dikkat Edilecek Noktalar

  • 5. Yorum hastanın gerçeklik ve terapistin müdahaleleriyle ilgili çarpıtmalarını sistemik olarak aydınlatacak bir şekilde verilmelidir. Hastanın terapistin yorumlarını büyülü bir tarzda kullanması da yorumlanmalıdır


Aktar m tepkilerini ele al rken dikkat edilecek noktalar5

Aktarım Tepkilerini Ele Alırken Dikkat Edilecek Noktalar

  • 6.Çocukluk fantezileri gerçek deneyimler ve bunlar karşısındaki savunmalardan oluşan aktarım tepkileri borderline vakalarda ileri derecede çarpıtılmış, zaman zaman psikotik nitelikli tepkiler halini alır. Bu durumda gerçek çocukluk deneyimleriyle bağlantıya geçmeden derinlemesine çalışılmalıdır.


Terapist yorumu a amada ger ekle tirmelidir

Terapist yorumu üç aşamada gerçekleştirmelidir

1. Hastanın aktarımda canlanan kısmi nesne ilişkisinin anlamasının sağlanması. İlk görünüşte kaotik anlamsızlığı duygusal olarak anlamlı bir malzemeye dönüştürmek hedeflenmeli

2. Terapist bu nesne ilişkilerini kendilik, nesne veduygu terimleriyle belirginleştirir. Aktarımda yeniden canlanan malzemeyi net bir şekilde nesne ilişkileri diline çevirir.

3. Güncel olarak canlanan nesne ilişkisini onunla çelişen ve savunmaya yönelik olarak ayrı tutulan bir nesne ilişkisiyle birleştirerek ruh içi çatışmayı ve savunmayı gösterir.


Kar aktar m sorunlar

Karşı Aktarım Sorunları

  • Karşı aktarım tedavi ortamında terapistin hastaya yönelik bütünsel duygusal tepkileridir. Terapistin hastaya karşı bilinçli ve bilinç dışı tepkisi hastanın gerçekliğine ve aktarımına olduğu kadar , terapistin gerçekçi ve nevrotik ihtiyaçlarına da bağlıdır. Dolayısıyla da karşı akatım hastayı anlamak bakımından temel bir araç olarak görülmeliddir.


Borderline kisilik bozuklugunda psikoterapi

  • Borderline vakalarla çalışan terapistler erken yoğun duygusal tepkiler geliştirebilirler. Bu tepkiler geniş ölçüde hastanın erken, şiddetli ve kaotik aktaım tepkileriyle ilgilidir ve terapistin nevrotik gelişiminden çok psikolojik stres ve geilimle baş etmekteki güçlüklerinden kaynaklanır


Borderline kisilik bozuklugunda psikoterapi

  • Uyumlu özdeşleşme analistin hastada yeniden canlanan malzemeyle özdeşleşmesi demektir.

  • Tamamlayıçı özdeşleşme ise terapistin özdeşleştiği malzemeyle çatışmaya giren malzemeyle özdeşleşmesidir


Borderline kisilik bozuklugunda psikoterapi

  • Bu ikinci durumda hasta çatışmanın bir kutbunu üstlenmemiş ve terapiste yansıtmıştır. Hastanın ciddi karakter patolojisini ve gerilemili aktarım gelişiminiizlemek açısından tamamlayıcı özdeşleşme özel bir önem kazanır.


Borderline kisilik bozuklugunda psikoterapi

  • Çünkü özellikle yansıtarak özdeşleşme yoluyla hastanın kendinde kabul etmek istemediği kısmi kendilik ya da nesne imgelerini terapiste yansıtır ve bazı kişilerarası baskılarla terapistde de buna tekabül eden duygusal yatkınlığı üretir. Eğer terapist hastanın kendisinde uyandırdığı tamamlayıcı karşı aktarımı analiz edebilirse hastada canlanan içselleştirilmiş nesne ilişkisini de analiz edebilir.


Borderline kisilik bozuklugunda psikoterapi

Kernberg terapistin hastanın uyandırdığı yoğun duygusal yatkınlıkla başetmesini, hastasıyla ilgili duygularını ve fantezilerini analiz ederek aktarımı daha iyi anlamasını önerir.


  • Login