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¿Qué podemos encontrar en el espacio perirrenal?. Karmele Armendariz Tellitu Naroa Serrano Usaola Ainize Cancho Salcedo Iciar Aguirre Oloriz Elena Lángara García-Echave Pablo Sádaba Sagredo. Espacios del retroperitoneo:. Pararrenal anterior Perirrenal Pararrenal posterior.

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¿Qué podemos encontrar en el espacio perirrenal?

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Presentation Transcript


¿Qué podemos encontrar en el espacio perirrenal?

Karmele Armendariz Tellitu

Naroa Serrano Usaola

Ainize Cancho Salcedo

Iciar Aguirre Oloriz

Elena Lángara García-Echave

Pablo Sádaba Sagredo


Espacios del retroperitoneo:

Pararrenalanterior

Perirrenal

Pararrenal posterior


Espacio pararrenal anterior

  • Contiene:

    • Colon ascendente y descendente

    • 2ª y 3ª porción duodenal

    • Páncreas


Espacio perirrenal

  • Contiene:

    • Riñones

    • Pelvis y uréter proximal

    • Glándulas suprarrenales

    • Vasculatura renal

    • Red vascular y linfática perirrenal; grasa perirrenal y septos de Kunin.


Espacio pararrenal posterior

  • Contiene:

    • Grasa

    • Tejido conectivo

    • Nervios


Espacio pararrenal posterior

Liposarcomas retroperitoneales


El espacioperirrenal

  • Es un espacio par

  • Localizado en retroperitoneo, a cada lado de la columna

  • Con morfología de cono invertido


El espacioperirrenal

  • Límites:

    • Fascia renal anterior (FRA)/ Fascia de Gerota o de Toldt

      • Separa el espacio pararrenal anterior del perirrenal

      • Consta de una sola capa de tejido conectivo

    • Fascia renal posterior (FRP)/ Fascia de Zuckerland

      • Separa el espacio pararrenal posterior del perirrenal

      • Es más gruesa porque consta de dos capas de tejido conectivo: la anterior y la posterior, continuándose esta última con la fascia lateroconal


El espacioperirrenal

  • Límites:

    • Superior:

      • FRP se une a la región póstero-lateral del hemidiafragma izdo y al ligamento coronario en el lado derecho.

      • FPA llega hasta el diafragma pero sin cubrir por completo la región superior del riñón y la suprarrenal, quedando abierto al:

        • Área desnuda del hígado

        • Diafragma

        • Mediastino (a través de los forámenes del diafragma)


El espacioperirrenal

  • Límites:

    • Inferior:

      • La FRP y FRA convergen sin fusionarse a 8cm del polo inferior de los riñones, continuándose con la fascia iliaca y tejido conectivo periureteral.

      • Los espacios perirrenales no se comunican a este nivel, aunque sí lo hacen con la fosa iliaca, margen superior del músculo psoas, uréter y vasos iliacos, espacio prevesical y presacro.

      • No obstante, algunos estudios sugieren que el cono está cerrado por la unión de las fascias perirrenales con la fascia iliaca y el tejido conectivo periureteral.


El espacioperirrenal

  • Límites:

    • Lateral: la FRP y FRA se unen conformando la fascia láteroconal. La fusión de ambas fascias se medializa caudalmente.

    • Medial: Se cree que ambos espacios se unen a nivel de los hilios renales y a la altura de L3-L5, sin llegarse a unir por encima donde únicamente existe extensión con el tejido conectivo que rodea los grandes vasos del retroperitoneo.


El espacioperirrenal

  • Septos de Kunin:

    • Los riñones están rodeados de tejido graso que contiene septos fibrosos que unen el riñón a las fascias actuando como barrera en la diseminación de diversas patologías.

    • Existen 3 tipos de septos :

      • Tipo I: une la cápsula renal con las fascias renales (FRA o FRP).

      • Tipo II: sólo están adheridas a la cápsula renal con un trayecto paralelo a la misma

      • Tipo III: unen la FRA con la FRP. Son las más numerosas y variables.


Patología del espacioperirrenal

  • Patología tumoral: carcinoma renal, mielolipomas, metástasis, linfoma, ganglioneuroma…

  • Patología inflamatoria: PNA, pancreatitis aguda, abscesos renales…

  • Colecciones líquidas: urinomas, hematomas…

  • Otros: fibrosis retroperitoneal, enfermedad poliquística…


Patología tumoral

  • Masas renales:

    • Carcinoma de células renales (CCR):

      • 90% de los tumores sólidos del riñón

      • >3 cm heterogéneos (hemorragia, necrosis quística, calcificaciones…)

      • La mayoría son hipervasculares y realzan de forma heterogénea ( aumento de 10-25 UH tras civ)

      • Variantes quísticas y multiquísticas complejas (paredes y tabiques gruesos que realzan; nódulos tumorales sólidos…)

      • <3cm pueden resultar indeterminadas y compartir características de imagen con algunas lesiones benignas


Patología tumoral

  • Carcinoma de células renales:

    • Estadios del carcinoma de células renales (Robson)

      • Fase I  Tumor limitado al riñón

      • Fase II Crecimiento del tumor a través de la cápsula dentro del espacio perirrenal

      • Fase IIIA El tumor afecta a la vena renal principal

      • Fase IIIB Afectación de los ganglios linfáticos regionales

      • Fase IIIC Afectación de los ganglios linfáticos regionales y vena renal principal

      • Fase IVA Extensión tumoral a través de la fascia renal hacia los órganos adyacentes

      • Fase IVB Metástasis hematógenas o linfáticas a distancia


Patología tumoral

  • La extensión extracapsular implica afectación de la grasa perirrenal.

  • La extensión del tumor a través de la cápsula renal y dentro de la grasa perinéfrica NO se ve con precisión mediante TC. Cuando una masa sólida contacta y/o infiltra la fascia pararrenal, ésta muestra un engrosamiento irregular.

Hipernefroma T2 N0 M0 (AP)


Patología tumoral

  • Oncocitoma:

    • Tumor sólido, benigno que surge de los túbulos renales proximales

    • en varones de 60-70 años

    • No existe forma fiable para diferenciarlo del CCR.

    • Características clásicas, que también se pueden ver en el CCR:

      • Realce homogéneo

      • Cicatriz central, estrellada, de bordes nítidos y baja densidad

    • También pueden mostrar: realce heterogéneo, necrosis, hemorragia, calcio… (como en el CCR)


Patología tumoral

  • Angiomiolipoma (AML):

    • Tumor benigno compuesto por:

      • Vasos sanguíneos

      • Músculo liso

      • Grasa

    • Tumores grandes y los aneurismas de gran tamaño mayor tendencia a la hemorragia

    • El tumor esporádico único, en mujeres de 30-45 años

    • Tumores multifocales y bilaterales Esclerosis tuberosa

    • Característica diagnóstica: presencia de grasa ( en TC <-20UH). Algunos CCR tiene grasa por metaplasia ósea pero los AML rara vez tienen calcio

    • Si no muestra áreas de atenuación grasa clara DD con CCR ( los AML suelen tener elevada atenuación homogénea sin civ y realzan homogéneamente tras civ)

    • En la ECO si son <3 cm y ecogénicos pueden ser indiferenciables del 32% de CCR que también se muestran ecogénicos.

Lesión renal con densidad grasa (-51.50UH)


Patología tumoral

  • Carcinoma de células transicionales (CCT):

    • Pueden surgir en cualquier localización a lo largo del revestimiento uroepitelial (sistema colector, pelvis renal, uréter, vejiga)

    • Puede haber CCT adicionales de forma sincrónica

    • TC sin civ isodensos respecto al parénquima renal y realzan tras la administración de civ.

Lesión tumoral en pelvis renal izquierda, imperceptible en el estudio sin civ; que realza tras la administración de civ y que en la fase excretora condiciona un defecto de repleción (véase también próxima diapositiva)


Patología tumoral

  • Carcinoma de células transicionales (CCT):

    • 4 patrones:

      • Defectos de repleción únicos o múltiples

      • Defectos de repleción dentro de la vía excretora dilatada y obstruída

      • Ausencia o retraso en la eliminación de contraste (por obstrucción de larga evolución)

      • Hidronefrosis difusa con aumento del tamaño renal ( si tumoración en unión urétero-piélica)

    • Los tumores grandes y en la enfermedad avanzada extensión extrarrenal, afectación ganglionar; metástasis óseas y pulmonares…

    • En 5% calcifican.


Patología tumoral

  • Linfoma:

    • La afectación renal en el linfoma se produce generalmente en el contexto de enfermedad sistémica.

    • La afectación renal y perirrenal es más frecuente en el linfoma no Hodgkin que en el Hodgkin.

    • TC sin civ es homogéneo, iso o ligeramente hiperdenso respecto al parénquima renal, con dificultad para diferenciarlo de la cortical renal.

    • Tras CIV permanece homogéneo e hipodenso respecto al parénquima renal que realza


Patología tumoral

  • Linfoma:

    • Se han descrito 5 patrones característicos:

      • Masas renales bilaterales múltiples: de 1-3 cm, con adenopatías locorregionales en el 50%de los casos.

      • Afectación por contigüidad desde el retroperitoneo: el conglomerado adenopático encapsula los vasos renales sin trombosarlos

      • Masa solitaria: puede parecerse a un CCR pero es habitualmente homogénea y muestra un relace mínimo.

      • Linfoma perirrenal: la enfermedad masiva rodea el riñón sin comprimir el parénquima ni afectar la función renal.

      • Infiltración difusa: aumento del tamaño renal sin alterar su morfología. Limitación en el realce de contraste, parcheado, con mala excreción del mismo.


Patología tumoral

  • Metástasis(mx):

    • Importante el aporte vascular y linfático.

    • Existe comunicación de los linfáticos perirrenales con los del diafragma, intratorácicos paravertebrales y los intercostales bajos.

    • Tumores primarios que con mayor frecuencia metastatizan en el espacio perirrenal:

      • Melanoma

      • CCR (extensión por vía linfática o por la red vascular perilinfática)

      • Adenocarcinoma pulmonar (extensión por el mediastino, pleura o vía linfática)

      • Tumores gastrointestinales y mama (mx renales)

  • Masas sólidas en el espacio perirrenal que pueden o no contactar con el riñón.


Patología tumoral

  • Metástasis:

Tumoración en seno renal derecho con extensión a la cortical y con implantes metastásicos en el espacio perirrenal.


Patología tumoral

  • Metástasis:

Varón de 67 años con neoplasia ureteral de años de evolución que presenta metástasis suprarrenal izquierda y múltiples implantes tumorales en ambos espacios perirrenales.


  • Glándulas suprarrenales:

    • Generalidades:

      • Órganos retroperitoneales situados en el espacio perirrenal.

        • SR derecha: Entre el LHD y el pilar crural derecho.

        • SR izquierda: posterolateral a la aorta y más alta que la derecha.

      • Morfología de V o Y invertida

      • Longitud de 4-6 cm con grosor máx de 10mm


  • Glándulas suprarrenales:

    • Se dividen histológica y embriológicamente en 2 :

      • Corteza (mesodermo) Síntesis de hormonas esteroideas (aldosterona, cortisol, andrógenos).

      • Médula (ectodermo)  Síntesis de hormonas peptídicas (catecolaminas).


  • Glándulas suprarrenales:

    • Masas suprarrenales con aspecto típico en imagen:

      • Mielolipoma

      • Quistes/Psedoquistes

      • Hemorragia suprarrenal

      • Carcinoma suprarrenal

      • Calcificaciones suprarrenales

    • Lesiones suprarrenales hiperfuncionantes:

      • Hiperplasia suprarrenal

      • Síndrome de Cushing

      • Síndrome de Conn

      • Síndrome suprarrenogenital

      • Feocromocitoma

    • Masas suprarrenales problemáticas:

      • Adenomas SPR benignos vs metástasis/ carcinoma SPR


  • Mielolipoma:

    • Tumor SPR benigno, poco frecuente.

    • Componentes:

      • GRASA madura

      • Elementos hematopoyéticos de médula

        ósea

    • Localización:

      • GSR

      • Espacio graso perirrenal

      • Región presacra

    • Hallazgos en TC:

      • Presencia de grasa (-80 y -100UH) intercalada con tejido blando de alta densidad (20-30 UH)

      • +/- pequeñas calcificaciones

      • +/- focos de alta densidad dentro de la masa grasa, por hemorragia


  • Hemorragia SPR:

    • Causas:

      • Recién nacido: hipoxia, septicemia, traumatismo al nacer…

      • Adultos: coagulopatías, traumatismos, tumor subyacente…

    • 20% bilaterales, pero raramente condiciona insuficiencia SR.

    • La hemorragia SPR postraumática suele ser unilateral con más predominancia sobre la GSR derecha.

    • Hallazgos en TC:

      • Sin y con civ masa redonda/ovalada hiperdensa (50-90UH)

      • Con la evolución licuefacción del coágulo disminuye la densidad del hematoma

      • Cambios crónicos DD otras masas suprarrenales


  • Quistes y pseudoquistes SPR:

    • Muy poco frecuentes:

      • 50% primarios (quistes verdaderos recubiertos de epitelio)

      • 40% pseudoquistes (secuela de hemorragia SPR previa)

      • 10% otros (Equinococo)

    • Hallazgos en TC:

      • Masas bien delimitadas

      • No realzan, homogéneas, con densidad líquido (<20UH)

      • +/- calcificaciones parietales, tabiques internos o discreta mayor densidad ( si hemorragia previa)


  • Calcificaciones GSR:

    • Causas:

      • Mayoría: secuelas de hemorragia SPR

      • TBC y la histoplasmosis (pueden asociarse a la enfermedad de Addison)

    • Hallazgos en TC:

      • Ca2+ gruesas y punteadas sin masa visible secuela de hemorragia GSR

      • En niños con Ca2+ y masas SPR neuroblastoma y ganglioneuroma

      • Tumores que calcifican en el adulto carcinoma SPR, feocromocitoma, ganglioneuroma y metástasis

      • Enfermedad de Wolman: enfermedad autosómica y recesiva. Ca2+ GSR + hepatomegalia y esplenomegalia.


Lesiones suprarrenales hiperfuncionantes:

  • Hiperplasia suprarrenal

    • Se suele asociar a HT suprarrenal endocrina

    • TC:

      • Aumento uniforme de la GSR con morfología preservada

      • Grosor>10mm

      • Patrón multinodular de HSPR DD metástasis


Lesiones suprarrenales hiperfuncionantes:

  • Síndrome de Cushing

    • Excesiva secreción de glucocorticoides

    • Causas:

      • 70% hiperplasia SPR bilateral

      • 20% adenoma SPR hiperfuncionante benigno

      • 10% carcinoma suprarrenocortical

  • Síndrome de Conn

    • Existe hiperaldosteronismo

    • Causas:

      • 80% adenoma hiperfuncionante benigno

      • 20% hiperplasia SPR bilateral

      • Rara vez carcinoma SPR


Lesiones suprarrenales hiperfuncionantes:

  • Síndrome suprarrenogenital

    • Exceso de secreción de andrógenos

    • Causas:

      • Congénito déficit enzimático congénito con hiperplasia SPR bilateeral

      • Adquirido 80% adenoma hiperfuncionante y 20% carcinoma SPR

  • Feocromocitoma

    • Exceso de catecolaminas (procede de células cromafines del SN simpático)

    • 90%: benignos, unilaterales y surgen de la médula SPR

    • 10%: extrasuprarrenales (paragangliomas) órgano de Zükerkandl, malignos, bilaterales, se asocian a síndromes de neoplasias endocrinas múltiples (MEN) o con esclerosis tuberosa.

    • Diagnóstico:

      • Clínica: HTA en paciente joven.

      • Bioquímica : Plasma: catecolaminas + Orina: metanefrinas, ácido vanilmandélico

      • TC:

        Masa homogénea, redondeada, bien delimitada >2cm.

        Necrosis, hemorragia y Ca2+ al crecer.

        Captación intensa de contraste.

        No siempre se diferencia de otras masas SR.

        No distingue los malignos de los benignos.


Lesiones suprarrenales problemáticas:

  • Los adenomas SPR benignos y no hiperfuncionantes son frecuentemente hallazgos incidentales.

  • En el 5% de los estudios se encuentran masas SPR, incluso en pacientes oncológicos conocidos, en los que debemos realizar un DD entre adenoma, metástasis…

    • Inconvenientes:

      • La mayoría de los estudios oncológicos se realizan directamente tras la administración de civ

      • Frecuentemente no se realiza una fase tardía que permita completar el estudio dinámico de las lesiones SPR


Cálculos a tener en cuenta…

  • Atenuación precontraste: UH de la lesión antes de administrar civ.

  • Atenuación inmediata: UH de la lesión a los 70-90 sg tras el civ.

  • Atenuación tardía postcontraste: UH de la lesión 10-15 min tras el civ.

  • Realce= UH 70 sg – UH precontraste

  • Eliminación del realce /wash-out= UH 70 seg – UH 10 min

  • % de eliminación del realce = eliminación del realce x 100%

    realce

  • % relativo de eliminación del realce = eliminación del realce x 100%

    atenuación inmediata


Manejo de los incidentalomas:

TC sin civ

TC con civ

> 10 UH

< 10 UH

-WASH OUT >40-50%

-% eliminación de realce >50%

-Densidad <35 UH en fase tardía

-% de eliminación de realce <50%

- % relativo (wash out) <40%-50%

->35UH en fase tardía

RM

-ADENOMA

rico en lípidos

-eliminación de realce>60% 

feocromocitoma

No pérdida

de señal

-ADENOMA

pobre en lípidos

Cancelación

de la señal

Biopsia


  • Adenoma SR:

    • Criterios morfológicos

      • Menores de 4 cm

      • Bordes bien definidos

      • Redondeados

    • Criterios densitométricos:

      • <10 UH en TC precontraste

      • TC con civ:

        • Realce rápido y homogéneo

        • Eliminación rápida del civ (en comparación con las metástasis)

          *% Eliminación del realce >50%

          *% relativo de eliminación del realce >40-50%

    • Una masa suprarrenal pequeña con estas características y que mantiene el tamaño y aspecto estables durante 4-6 meses, probablemente sea de carácter benigno.

Masa suprarrenal izquierda, de contornos bien definidos y con densidad <10UH en el estudio sin civ.


  • Carcinoma SPR:

    • Pueden ser funcionantes o no.

    • Diagnóstico:

      • Bioquímico:

        • Niños: hiperandrogenismo  virilización

        • Adultos: Sde de Cushing-hiperandrogenismo

      • De imagen (TC):

        • >5 cm, heterogéneas (cuando son <5cm parecen adenomas)

        • Necrosis central + Ca2+ irregulares

        • +/- trombosis tumoral en vena renal/VCI

        • Invasión de estructuras adyacentes

        • Metástasis: ganglionares, hepáticas, óseas, pulmonares…

        • +/-depósitos de grasa

Masa suprarrenal izquierda, con captación heterogénea, áreas de calcificación y efecto compresivo sobre estructuras adyacentes


  • Metástasis SPR:

    • Tumores primarios más frecuentes:

      • Adenocarcinomas de pulmón

      • Mama

      • Melanoma

    • Diagnóstico:

      • De imagen (TC):

        • >3 cm, heterogéneas (cuando son <3cm son homogéneas, redondas y bien definidasDD adenomas benignos)

        • Necrosis central + Ca2 irregulares y hemorragia+ realce heterogéneo

        • Cambios quísticos, con paredes gruesas e irregulares que realzan

    • La mayoría de las masas SPR > 5cm son malignas (carcinoma o metástasis SPR)


  • Metástasis SPR:

Varón de 30 años con neoplasia testicular con metástasis pulmonares y en glándula suprarrenal izquierda.


Patología inflamatoria/infecciosa

  • Pielonefritis aguda/ abscesos renales

    • Infección multifocal de uno o los dos riñones

    • Si no cede sintomatología tras 72h de ATB TC:

      • Áreas en forma de cuña con disminución de realce (imagen similar al infarto renal)

      • Áreas de alta densidad en TC sin civ hemorragia parenquimatosa

      • Aumento de densidad de la grasa perirrenal con engrosamiento de la cápsula renal

      • +/- flemón, absceso perirrenal ( colección líquida con paredes que realzan que puede tener aire en su interior)


Patología inflamatoria/infecciosa

  • Pielonefritis enfisematosa:

    • Tipo grave de PNA difusa nefrectomía de urgencia

    • Más frecuente en pacientes diabéticos o con obstrucción de la vía urinaria

    • Se objetiva aire en el parénquima renal (por el metabolismo de la glucosa por las bacterias gram negativas)

  • Pielitis enfisematosa:

    • Aire en la vía excretora

    • Causas: infección, traumatismo, instrumentación, fístulas…

    • Carece de grandes implicaciones pronósticas

Pielitis enfisematosa: se identifican pequeñas burbujas aéreas en la vía excretora


Patología inflamatoria

  • Pancreatitis aguda con extensión al espacio perirrenal:

Pancreatitis aguda con ausencia de realce de cola pancreática (necrosis) y extensión del líquido peripancreático al espacio pararrenal anterior y perirrenal izquierdo.


Colecciones líquidas

  • Hematoma perirrenal:

    • Causas:

      • Traumáticas: accidentes de tráfico, biopsia renal, litotricia extracorpórea, laceraciones esplénicas y hepáticas con extensión al EPR…

      • Espontáneas: CCR, AML, rotura de aneurisma de aorta, coagulopatías…

    • Hallazgos en TC:

      • La hemorragia que se origina en el riñón, suele ser perirrenal o subcapsular, este último condicionando efecto masa sobre la cortical HTA

        • Colección lenticular hiperdensa (en fase aguda), con borde convexo y nítido respecto a la cortical renal

      • La hemorragia que se origina de órganos adyacentes con extensión al espacio perirrenal, disecando los planos del retroperitoneo

        • Colección irregular, hiperdensa, con desdibujamiento del tejido perirrenal


Colecciones líquidas

  • Hematoma perirrenal:

Laceración renal con importante hematoma retroperitoneal, con adecuada perfusión del polo inferior a expensas de una rama polar inferior.


Colecciones líquidas

  • Hematoma perirrenal:

Hematoma perirrenal por rotura de aneurisma de arteria renal derecha.


Colecciones líquidas

  • Hematoma perirrenal:

Laceraciones renales con hematoma perirrenal; perforación duodenal y fracturas óseas. No se observa extravasación de contraste en fase excretora.


Colecciones líquidas

  • Urinomas:

    • Colección de orina extravasada del sistema excretor

    • Causas:

      • Traumáticas: accidentes de tráfico, biopsia renal, litotricia extracorpórea

      • Obstrucciones de la vía urinaria

    • Es importante diagnosticar la fuga de orina y determinar su causa y extensión

    • Pueden estar encapsulados o mostrarse como líquido libre

    • Técnica de imagen de elección:

      • TC con civ en fase excretora:

        • Colecciones líquidas perirrenales/periureterales que engrosan los septos de Kunin

        • Fase crónica pueden simular nefromegalias en la urigrafía i.v


Colecciones líquidas

  • Urinomas:

Extravasación de contraste en fase tardía-excretora, en sistema excretor derecho.


Otros:

  • Quistes renales complicados

Nódulo hiperdenso en TC sin civ que no realza tras la administración de civ.


Otros:

  • Enfermedad poliquística

Sustitución del parénquima renal por incontables quistes (densidad agua) que afectan al espacio perirrenal. Quistes también en parénquima hepático.


Otros:

  • Ganglioneuroma


Otros:

  • Liposarcoma retroperitoneal

Tumoración retroperitoneal que afecta a espacios pararrenal posterior y perirrenal izquierdos, con áreas de densidad grasa, compatible con liposarcoma .


Otros:

  • Rotura de aneurisma de aorta

Rotura de aneurisma de aorta infrarrenal con extensión del sangrado al espacio perirrenal izquierdo, condicionando engrosamiento de las fascias pararrenales.


FIN


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