CANCER DE ESOFAGO
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CANCER DE ESOFAGO. UDH BOULOGNE MEDICINA INTERNA LANDOLFO , PABLO RAFAEL. INCIDENCIA Y ETIOLOGIA. PROCESO MALIGNO INFRECUENTE PERO DE UNA LETALIDAD EXTREMA. SU INCIDENCIA VARIA NOTABLEMENTE EN DIFERENTES PARTES DEL MUNDO.

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Presentation Transcript


Cancer de esofago

CANCER DE ESOFAGO

UDH BOULOGNE

MEDICINA INTERNA

LANDOLFO , PABLO RAFAEL


Incidencia y etiologia

INCIDENCIA Y ETIOLOGIA

  • PROCESO MALIGNO INFRECUENTE PERO DE UNA LETALIDAD EXTREMA.

  • SU INCIDENCIA VARIA NOTABLEMENTE EN DIFERENTES PARTES DEL MUNDO.

  • SU MAYOR INCIDENCIA SE OBSERVA EN IRAM , AFGANISTAN , ASIA CENTRAL , SIBERIA Y MONGOLIA.

  • SE OBSERVAN BOLSAS DE INCIDENCIA ALTA EN FINLANDIA , ISLANDIA , SUDESTE DE AFRICA Y EL NOROESTE DE FRANCIA.

  • EN NORTEAMERICA Y EUROPA OCCIDENTAL SE VE CON MAYOR FRECUENCIA EN VARONES , NEGROS , MAYORES DE 50 AOS Y PARECERIA ASOCIARSE A PERSONAS CON BAJO NIVEL SOCIOECONOMICO ( Por qu? NO LO SE ).


Factores asociados al desarrollo de cancer esofagico

FACTORES ASOCIADOS AL DESARROLLO DE CANCER ESOFAGICO

  • CONSUMO EXCESIVO DE ALCOHOL.

  • TABAQUISMO.

  • OTROS CANCERIGENOS INGERIDOS :

    NITRATOS ( CONVERTIDOS EN NITRITOS ).

    OPIACEOS FUMADOS.

    TOXINAS MICOTICAS EN VERDURAS Y HORTALIZAS EN CONSERVAS.

    LESION DE LA MUCOSA POR AGENTES FISICOS :

    TE CALIENTE.

    INGESTION DE LEJIA.

    ESTENOSIS POR RADIACION.

    ACALASIA CRONICA.


Cancer de esofago

FACTORES RELACIONADOS CON LA PREDISPOSICION DEL HOSPEDADOR :

MEMBRANA ESOFAGICA CON GLOSITIS Y FERROPENIA ( PLUMMER- VINSON O PATERSON -KELLY ).

HIPERQUERATOSIS CONGENITA Y CALLOSIDAD DE PALMAS Y PLANTAS ( TILOSIS PALMOPLANTAR ) .

DEFICIT ALIMENTARIO DE MOLIBDENO , CINC Y

VITAMINA A ?

ESPRUE CELIACO ?

REFLUJO GASTRICO CRONICO ( ESOFAGO DE BARRET ) EN EL ADENOCARCINOMA.


Cancer de esofago

POR MOTIVOS NO DILUCIDADOS AUN , LA INCIDENCIA DEL CARCINOMA ESCAMOSO DE ESOFAGO A DISMINUIDO EN LAS POBLACIONES DE RAZA NEGRA Y BLANCA DE EEUU DURANTE LOS ULTIMOS 25 AOS MIENTRAS QUE LA INCIDENCIA DE ADENOCARCINOMA HA AUMENTADO DE MANERA EXPECTACULAR SOBRE TODO EN PERSONAS DE RAZA BLANCA.

LOS ADENOCARCINOMAS SE ORIGINAN EN EL 1/3 DISTAL DEL ESOFAGO Y SE VINCULAN CON REFLUJO GASTRICO CRONICO Y A METAPLASIA GASTRICA DEL EPITELIO ESOFAGICO ( ESOFAGO DE BARRET ) , QUE SON MAS COMUNES EN LOS OBESOS.

ESTOS TUMORES SE ORIGINAN EN EL EPITELIO CILINDRICO DISPLASICO DEL ESOFAGO DISTAL . INCLUSO ANTES DE QUE SEA DETECTADA LA PROPIA NEOPLASIA ES POSIBLE DEMOSTRAR QUE LAS CELULAS QUE CONSTITUYEN EL EPITELIO DISPLASICO SON ANEUPLOIDES Y PRESENTAN MUTACIONES DE p53 . ESTOS ADENOCARCINOMAS SE COMPORTAN CLINICAMENTE COMO ADENOCARCINOMAS GASTRICOS Y REPRESENTAN EN LA ACTUALIDAD MAS DEL 50 % DE LOS TUMORES DE ESOFAGO.


Cancer de esofago

CLASIFICACION

CLASIFICACION T.N.M. PARA EL CANCER ESOFAGICO

T: Tumor primario

Tx: Tumor primario que no ha sido estudiado

To: No existen evidencias del tumor primario

Tis: Carcinoma in situ

T1: Tumor que llega a la submucosa, sin sobrepasarla

T2: Tumor que llega a la muscular sin sobrepasarla

T3: Tumor que invade la adventicia

T4: Tumor que invade las estructuras adyacentes

N: Ganglios regionales

Nx: Los ganglios regionales no pueden ser estudiados

No: No hay adenopatas regionalesN1: Ganglios regionales con metstasis

M: Metstasis a distancia

Mo: No hay evidencias de metstasis en ganglios linfticos distantes o en otros rganos

M1: Metstasis distantes presentes

Estadificacin:

Estado: Tis-N0-M0

Estado I: T1-N0-M0

Estado IIa: T2-N0-M0 o T3-N0-M0

Estado IIb: T1-N1-M0 o T2-N1-M0

Estado III: T3-N1-M0 o T4-cualquier-M0

Estado IV: Cualquier-cualquier-M1


Manifestaciones clinicas

MANIFESTACIONES CLINICAS

  • BREVE RESEA : APROXIMADAMENTE EL 15 % DE LOS CANCERES DE ESOFAGO SE PRODUCEN EN EL 1/3 SUPERIOR DE ESTE ORANO ( ESOFAGO CERVICAL ) , 35 % EN EL 1/3 MEDIO Y EL 50 % RESTANTE EN EL TERCIO DISTAL. LOS CARCINOMAS EPIDERMOIDES Y LOS ADENOCARCINOMAS SON INDISTINGUIBLES DESDE EL PUNTO DE VISTA ENDOSCOPICO Y RADIOLOGICO.


Sintomas

SINTOMAS

  • INICIALMENTE SE SUELE OBSERVAR DISFAGIA PROGRESIVA Y PERDIDA DE PESO DE CORTA DURACION.

  • LA DISFAGIA ES INICIALMENTE PARA SOLIDOS PERO LUEGO LO ES PARA SEMISOLIDOS Y LIQUIDOS. PARA ESE MOMENTO LA ENFERMEDAD SUELE SER INCURABLE YA QUE RECIEN CUANDO UN 60 % DEL ORGANO ESTE OCLUIDO POR LA NEOPLASIA APARECERAN LAS DIFICULTADES DEGLUTORIAS.

  • LA DISFAGIA PUEDE ACOMPAARSE DE ODINOFAGIA , DOLOR IRRADIADO AL PECHO O A LA ESPALDA , INSUFICIENCIA O VOMITO , Y NEUMONIA POR ASPIRACION.


Cancer de esofago

LA ENFERMEDAD SE DISEMINA CON MAYOR FRECUENCIA A LOS GANGLIOS CERVICALES Y A LOS SUPRACLAVICULARES , AL HIGADO , LOS PULMONES Y LA PLEURA.

PUEDEN PRODUCIRSE FISTULAS TRAQUEOESOFAGICAS CON EL AVANCE DE LA AFECCION Y EMPEORAR MUCHO EL CUADRO.

COMO OCURRE EN OTROS CARCINOMAS EPIDERMOIDES PUEDE PRODUCIRSE HIPERCALCEMIA EN AUSENCIA DE METASTASIS OSEAS PROBABLEMENTE POR EFECTO DE LA SECRECION POR LAS CELULAS TUMORALES DE UN PEPTIDO RELACIONADO CON LA PARATOHORMONA.


Diagnostico

DIAGNOSTICO

  • EN PRIMERA INSTANCIA CLINICO POR LAS MANIFESTACIONES PREVIAMENTE DESCRIPTAS.

  • CON LOS METODOS ENDOSCOPICOS Y CITOLOGICOS SE PUEDEN OBSERVAR LAS LESIONES CARACTERISTICAS , PERO MUCHAS VECES ESTA DETECCION NO LOGRA MEJORAR EL PRONOSTICO DE LOS PACIENTES.

  • LAS RADIOGRAFIAS HABITUALES CON CONTRASTE SON UTILES EN LA DETECCION DE LESIONES DE TAMAO SUFICIENTE COMO PARA GENERAR SINTOMAS.

  • LOS CARCINOMAS PROVOCAN DE MANERA CARACTERISTICA LESIONES DESESTRUCTURADAS Y ULCERADAS DE LA MUCOSA RELACIONADAS A UNA INFILTRACION PROFUNDA DANDO UN CUADRO SIMILAR AL DE LAS ACALASIAS.


Cancer de esofago

Imagen sagital de RMN en secuencia de pulso Fast SpinEcho T1 simple, a donde se observa la tumoracin delocalizacin retro esofgica de contornos mal definidos, lacual cierra la luz esofgica por debajo de la epiglotis, muyseguramente involucrando las valleculas en el mismopaciente.


Cancer de esofago

Placa radiogrfica contrastada que demuestra la imagen del cncer avanzado del tercio medio del esfago (izq. perfil, der. de frente)[4]


Cancer de esofago

Estudio baritado de una lesin estenosante del esfago distal (Fig. 2). TAC toraco-abdominal que muestra sitios mltiples de metstasis [6].

Avances en ciruga laparoscpica y toracoscopa han hecho posible realizar la esofagectoma total endoscpica [9]. La tcnica consiste en realizar la movilizacin del esfago por toracoscopa en hemitorax derecho y posteriormente por va laparoscpica preparar el tubo gstrico para al final realizar una pequea incisin transversa cervical y anastomosar el tubo gstrico con el esfago por va manual o mediante engrapadora. Este tipo de ciruga se utiliza en estados precoces y requiere de una instrumentacin adecuada, entrenamiento avanzado en ciruga endoscpica y conocimiento de la tcnica para esofagectoma abierta.

La esofagectoma por mnima invasin representa una alternativa a la tcnica convencional abierta pero se debe esperar el resultado de ms estudios prospectivos para determinar las ventajas sobre el procedimiento convencional [9].


Cancer de esofago

  • LOS TUMORES DE MENOR TAMAO , RESECABLES EN SU MAYORIA SON MUY DIFICILES DE OBSERVAR AUN CON LOS METODOS MAS SOFISTICADOS. POR ESO ANTE UN PACIENTE CON SOSPECHA DE CANCER SE DEBE REALIZAR ESOFAGOSCOPIA CON EL FIN DE OBSERVAR EL TUMOR Y OBTENER LA CONFIRMACION HISTOPATOLOGICA DEL DIAGNOSTICO.

Esofagoscopia : Cncer esofgico del tercio inferior. Ntese el crecimiento vegetante tpico del tumor [4].


Cancer de esofago

Tumor de crecimiento exofitico.


Cancer de esofago

DADO QUE LA POBLACIN DE PERSONAS CON RIESGO DE

CARCINOMA ESOFGICO EPIDERMOIDE (ES DECIR, FUMADORES Y BEBEDORES) TAMBIN SUFRE UNA ALTA INCIDENCIA DE CNCER DE PULMN Y DE LA REGIN DE LA CABEZA Y EL CUELLO, DEBE REALIZARSE TAMBIN UNA INSPECCIN ENDOSCPICA DE LA LARINGE, LA TRQUEA Y LOS BRONQUIOS. ES OBLIGADA UNA EXPLORACIN CUIDADOSA DEL FUNDUS GSTRICO (MEDIANTE RETROFLEXIN DEL ENDOSCOPIO). EN CERCA DE 33% DE LOS CASOS LAS BIOPSIAS ENDOSCPICAS DE LOS TUMORES ESOFGICOS NO LOGRAN OBTENER TEJIDO MALIGNO PORQUE LA PINZA DE BIOPSIA NO CONSIGUE PENETRAR A LA PROFUNDIDAD SUFICIENTE A TRAVS DE LA MUCOSA NORMAL DESPLAZADA POR DELANTE DEL CARCINOMA.


Cancer de esofago

EL EXAMEN CITOLGICO DE LOS CEPILLADOS DEL TUMOR FRECUENTEMENTE COMPLEMENTA LAS BIOPSIAS

CONVENCIONALES Y DEBE REALIZARSE DE FORMA SISTEMTICA. LA EXTENSIN DEL TUMOR AL

MEDIASTINO Y LOS GANGLIOS LINFTICOS PARAARTICOS DEBE ESTUDIARSE MEDIANTE

TOMOGRAFA COMPUTADORIZADA (COMPUTED TOMOGRAPHY, CT) DEL TRAX Y EL

ABDOMEN, Y MEDIANTE ECOGRAFA ENDOSCPICA. LA TOMOGRAFA DE EMISIN DE

POSITRONES (POSITRON EMISSION TOMOGRAPHY, PET) TAMBIN SUELE SER TIL PARA

VALORAR LA RESECABILIDAD.


Tratamiento

TRATAMIENTO

  • El pronstico de los pacientes con carcinoma de esfago es malo. Menos de 5% de los pacientes estn vivos a los cinco aos del diagnstico inicial.

  • La reseccin quirrgica de todo el tumor macroscpico (es decir, la reseccin total) slo es posible en 45% de los casos, y es frecuente la presencia de clulas tumorales residuales en los bordes quirrgicos. Estas esofagectomas conllevan una mortalidad posoperatoria de 5 a 10% a causa de fstulas anastomticas, abscesos subfrnicos y complicaciones respiratorias.

  • Alrededor de 20% de los pacientes que sobreviven a la reseccin total estn vivos a los cinco aos.


Cancer de esofago

El resultado teraputico tras la administracin de radioterapia primaria (5500 a 6 000 CGy) del carcinoma escamoso es semejante al de la ciruga radical, ahorrando a los pacientes la morbilidad perioperatoria, pero a menudo con una paliacin menos satisfactoria de los sntomas obstructivos.

Se ha sealado disminucin relevante del volumen tumoral en 15 a 25% de los pacientes tratados con monoterapia y en 30 a 60% de los tratados con combinaciones de frmacos que incluyen el cisplatino. El tratamiento combinado con quimioterapia y radioterapia como modalidad teraputica inicial, solo o seguido de un intento de reseccin quirrgica, puede ser beneficioso.


Cancer de esofago

El tratamiento combinado con quimioterapia y radioterapia como modalidad teraputica inicial,

solo o seguido de un intento de reseccin quirrgica, puede ser beneficioso.

Cuando se administra junto con la radioterapia, la quimioterapia logra una supervivencia superior a la de la radioterapia aislada. La utilizacin de quimioterapia y radioterapia preoperatorias seguidas de la reseccin esofgica parece prolongar la supervivencia cuando se compara con testigos histricos, pero en los ensayos clnicos aleatorizados se han obtenido resultados contradictorios.


Cancer de esofago

Los principales problemas que presenta el paciente incurable en el que no es posible la extirpacin quirrgica son la disfagia, la malnutricin y el tratamiento de las fstulas traqueoesofgicas. El tratamiento paliativo de estas complicaciones relacionadas con el cncer comprende la dilatacin endoscpica repetida, la implantacin quirrgica de una gastrostoma o una yeyunostoma para hidratar y alimentar al enfermo, y la implantacin endoscpica de una endoprtesis metlica expansible para eliminar la obstruccin tumoral. La electroterapia endoscpica con lser de las masas tumorales obstructivas parece ser la ms promisoria de estas tcnicas.


Cancer de esofago

Tratamiento endoscpico

En pacientes con esfago de Barret con alto grado de displasia debe pensarse en realizar una reseccin. La vigilancia endoscpica de estos pacientes puede detectar la presencia de un adenocarcinoma en una etapa mas temprana y susceptible de reseccin curativa [4,11].

Actualmente en casos de obstruccin maligna del esfago en estados ya avanzados, u otros segmentos del tubo digestivo se est colocando con muy buenos resultados prtesis autoexpandibles lo que evita ciruga paliativa para alguno tipos de cncer del tubo digestivo [12].


Cancer de esofago

Como podemos observar en estas dos imgenes de seguimiento endoscpico las prtesis autoexpandibles mantienen abierto y permeable la luz del esfago a seis meses [12].


Cancer de esofago

Un ao del procedimiento, permitiendo una adecuada nutricin del paciente y de esta forma se prolonga la sobrevida [12].


Cancer de esofago

Prtesis esofgica autoexpandible, tras la inyeccin intramural de contraste para delimitar el lmite superior de la tumoracin (Figura 3 A). La prtesis qued totalmente expandida (Figuras 3 B y 3C) [6].


Cancer de esofago

Aspecto radiolgico de una prtesis endoesofgica. El marcador metlico seala la ubicacin topogrfica del cncer [4].


Cancer de esofago

Uno de los avances mas recientes es la TERAPIA FOTODINAMICA, mtodo para el tratamiento del cncer esofgico que consiste en la fijacin de PHOTOFRIN, que es un agente fotosensible, a las clulas tumorales, as cuando el tumor es expuesto al lser da lugar a radicales libres de oxgeno txicos que resultan la muerte celular [13]. La PDT es la primera combinacin de una droga y luz lser. El primer paso del tratamiento consiste en la aplicacin endovenosa de photofrin a dosis de 2 mg/kg, el segundo paso consiste en la aplicacin del lser al tercer da de la aplicacin del photofrin. El lser debe tener una longitud de onda de 630 nm, por una fibra ptica la cual se pasa por un endoscopio o broncoscopio. La PDT puede ser utilizada para el tratamiento del carcinoma con mnimas complicaciones y puede ser considerado como tratamiento alternativo para pacientes con esfago de Barret con displasia severa o pacientes considerados para ciruga con carcinoma en estado I con muy alto riesgo quirrgico. Tambin es un procedimiento eficaz en la paliacin del cncer esofgico no curable y sus resultados son iguales o mejores que los reportados por la mayora de los regimenes de tratamientos convencionales [13,14].


Cancer de esofago

Sus ventajas son: tcnicamente fcil de aplicar, destruccin selectiva del tumor, puede ser aplicada con anestesia local o regional y se puede combinar con otro tipo de tratamientos como quimio o radioterapia y ciruga [13,14].

Uno de los ltimos tratamientos endoscpicos como es el caso del argn plasma puede sustituir a la reseccin radical como tratamiento recomendado para el cncer esofgico de Barret. Estudios publicados en EEUU en octubre del ao 2002 demuestran que la taza de remisin local es del 98% en reseccin radical con un pequeo porcentaje de complicaciones como hemorragias y estenosis cicatrizal. El argn plasma tambin es utilizado como tratamiento paliativo de la disfagia en neoplasias avanzadas [15


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MUCHAS GRACIAS POR PERMANECER DESPIERTOS !!!!!


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