KOAH ATAĞININ KARDİYAK NEDENE BAĞLANMASINDA PRO-BNP VE TROPONIN-I DÜZEYLERİNİN KATKISI

1. KOAH ATAĞININ KARDİYAK NEDENE BAĞLANMASINDA PRO-BNP VE TROPONIN-I DÜZEYLERİNİN KATKISI Ekrem Cengiz Seyhan, Sedat Altın, Erdoğan Çetinkaya, Levent Karasulu, Atayla Gençoğlu, Sinem Sökücü Yedikule Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi

2. Giriş • Sigara ve yaş gibi sık görülen ortak risk faktörleri nedeni ile KOAH’lı olgularda kalp yetmezliği gelişme riski bulunmaktadır. • Özellikle de atak nedeni ile başvuran KOAH’lı hastalarda kardiyak ko-morbidite yaygındır. • Koroner arter hastalığı, kalp yetersizliği ve hipertansiyon gibi kardiyovasküler hastalıklar; KOAH’lı hastalarda morbidite ve mortalite artışının önde gelen sebeplerindedir.

3. Giriş • Atak nedeni ile başvuran KOAH’lı hastalarda klinik bulguların, göğüs grafisi ve laboratuar testlerinin nonspesifik ve ortak özellikte olması nedeni ile atak nedeni olarak sol kalp yetersizliğini (sol ventrikül disfonksiyonu =SVD) saptamak zor olmaktadır.

4. Giriş • SVD invaziv olmayan şekilde saptamada en sık başvurulan yöntem ekokardiyografidir (EKO). • Başka bir yaklaşım da kardiyak disfonksiyon ile ilişkili biyokimyasal belirteçlerin ölçümüdür. Bu belirteçlerden son dönemde en çok üzerinde durulanı kardiak kökenli troponin ve natriüretik peptidlerdir. • EKO, pahalı olması ve her zaman ulaşılamaması nedeni ile sınırlı kullanıma sahiptir. Bu nedenle kullanım kolaylığı olan BNP seviyesinin ölçümü çekici bir yöntem olmaktadır.

5. Giriş • Avrupa Kardiyoloji Derneği (ESC), kalp yetmezliği teşhisinde yeni bir algoritma önermiştir

6. Ventrikül duvar stresi Ventrikül miyosit kan Yarı ömrü:120 dk Yarı ömrü: 20 dk

7. Giriş • Deneysel çalışmalarda, pulmoner akımın kesilmesinde olduğu gibi artmış sağ ventrikül duvar stresinin, sağ ventrikül myokardındaki BNP kodlayıcı RNA miktarında anlamlı düzeyde artışa neden olduğunu gösterilmiştir. • Bu nedenle BNP seviyeleri, sadece konjestif kalp yetmezliği gibi sol ventrikül disfonksiyonuna neden olan klinik durumlarda değil, sağ ventrikül gerilmesine yol açan durumlarda da artabilir.

8. Giriş • Kardiyak troponin-I (TnI) miyokard hasarının duyarlı ve yüksek düzeyde spesifik bir göstergesi olup, iskemiye bağlı minör miyokard hasarı durumlarında bile duyarlılığı oldukça yüksek bulunmuştur. • KOAH atağında solunum yetmezliği saptanan olgularda, sağ ventrikül dilatasyonu, asidoz ve hipoksemiye bağlı metabolik stres nedeni ile kardiyak hasara bağlı troponin yüksekliği görülebilir.

9. Giriş • KOAH atağında hipoksemik vasokontriksiyona bağlı pulmoner arter basıncındaki ani yükselme ile oluşan sağ ventrikül disfonksiyonu (SĞVD) nedeni ile BNP düzeyleri yükselebilir. • BNP, atak nedeni ile başvuran KOAH hastalarında atak nedeninin SVD’na bağlılığını saptamada kullanılmaktadır. • Ancak KOAH’lı olgularda da SĞVD’na bağlı BNP artışı olabileceğinden bu durum KOAH atak nedeninin SVD bağlı olduğunu belirlemede BNP’nin ayırıcı tanıdaki önemini azaltmaktadır.

10. Giriş • Bu nedenlerden dolayı kalp yetmezliği tanısı için uygun bir belirteç olarak kullanılan bu hormonlar ile ilgili çalışılmalarda öncelikle özgüllüğü ve duyarlılığı yüksek uygun bir eşik değer bulunması amaçlanmalıdır. • Sol ventrikül disfonksiyonu ile BNP arasındaki ilişki üzerine çok sayıda klinik araştırma olmasına karşın, KOAH atağında olgularda BNP ile sol ventrikül disfonksiyonu arasındaki ilişki ayrıntılı olarak incelenmemiştir.

11. Amaç • KOAH atağındaki olgularda ventrikül fonksiyonları, kan gazı ve pulmoner arter basıncı değerleri ile NT-proBNP ve troponin-I düzeyleri arasındaki ilişkiyi incelemek. • KOAH atağı nedeni olarak SVD’nu saptamada NT-proBNP ve troponin-I eşik değerini, duyarlılığı, özgüllüğü ve negatif prediktif değerini belirlemek.

12. Materyal ve Metod • Hastalar: • Kliniğimizde KOAH aktivasyonuna bağlı solunum yetmezliği tanısı alan olgular çalışmaya alındı. • KOAH akut atağı, öksürük ve balgam çıkarmanın eşlik ettiği nefes darlığında artış ve mevcut tedavi dışında ek tedavi ve izleme ihtiyaç duyulması olarak tanımlandı. • KOAH atağı saptadığımız olgularda solunum yetmezliği tanısı da PaO2<60 mmHg veya PaCO2>45 mmHg veya SaO2<%90 bulunması ile konuldu.

13. Materyal ve Metod

14. Materyal ve Metod • Çalışmadan dışlama ölçütleri, • Yaş: <18 veya > 70 • Ek hastalık: Kronik renal yetmezlik, Pulmoner emboli (klinik, kan gazı, D- dimer ). • Obezite (VKİ>30 kg/m2) • EKO değerlendirmesinde SVD ve SĞVD birlikteliği (23 olgu)

15. NT-proBNP ölçümü: Elecsys 2010 proBNP (Roche Diagnostics, Germany) cihazı ile kantitatif olarak electrochemiluminescence immunoassay metodu ile ölçüldü. Laboratuarımızdaki NT-proBNP referans değeri < 125 pg/mL olarak alındı. Troponin-I ölçümü: Immulyte 2000 marka (DPC-Immultytte-2000, USA) test kitleri kullanılarak, immunoassay metodu ile ölçüldü. Laboratuarımızdaki troponin-I referans değeri <0,2 ng/mL olarak alındı. Materyal ve Metod

16. Materyal ve Metod • Ekokardiyografik değerlendirme: • Amerikan Ekokardiyografi Cemiyeti’nin önerilerine göre SONOS 4500 ekokardiyografi cihazıyla, apikal 4 ve 2 boşluk ile parasternal uzun ve kısa aks pencerelerinden, hasta sol yan yatar pozisyonda iken yapıldı. Sistolik pulmoner arter basınçları triküspit yetersizlik gradiyentine tahmini sağ atriyum basıncı eklenerek hesaplandı. • SĞDF tanısı: septumda paradoksal hareket saptanması, trisküpid 1-2 derece yetersizliği ve sağ ventrikül diastolik çapının 30 mm büyük olması ile • SVD tanısı: EF < % 50 ve sol ventrikül diastolik çapının 35 mm üstünde olması ile konuldu.

17. Materyal ve Metod • İstatistiksel değerlendirme : İstatistiksel analizler SPSS 10.0 ile yapıldı. Veriler ortalama ve standart sapma olarak verildi. Grupların sayısal değer karşılaştırılmaları için Student t testi ile, ordinal değer karşılaştırmaları ise ki-kare analizi ile yapıldı. Korelasyon analizinde ise spearman ve pearson korelasyon testleri kullanıldı. NT-proBNP ve TnI’nın cut off değerlerini bulmak için ROC analizi yapıldı. P< 0.05 istatistiksel olarak anlamlı kabul edilmiştir.

18. Bulgular

19. Olguların NT-proBNP, Troponin-I ve EF ortalama değerlerinin karşılaştırılması

22. Olguların Kan gazı değerleri, EF oranı ve PAB ölçümlerinin karşılaştırılması

23. SVD saptamada cut off değerler, Troponin için 0,06 ng/mL, % 95 GA: 0,64-0,84 Duyarlılık: %43, Özgüllük: % 73, Negatif prediktif değeri: % 70 NT-proBNP için 1565 pg/mL, % 95 GA: 0,87-0,97 Duyarlılık: %86, Özgüllük:% 89, Negatif prediktif değeri: %94

24. SĞVD saptamada cut off değerler, Troponin için 0,02 pg/mL, % 95 GA,0,44-0,68 Duyarlılık: %56, Özgünlük: %64, Negatif prediktif değeri: %67 • NT-proBNP için • 563,3 pg/mL, % 95 GA, 0,71- 0,9 • Duyarlılık: %83, Özgüllük: %75, • Negatif prediktif değeri: %87

25. PH saptamada cut off değerler, Troponin için 0,02 pg/mL, % 95 GA,0,53-0,76 Duyarlık: %58, Özgüllük: 68, Negatif prediktif değeri: %66 • NT-proBNP için • 406,3 pg/mL, % 95 GA,0,84-0,97 • Duyarlılık: %97, Özgüllük: % 82, • Negatif prediktif değeri: % 97

26. Bulgular

27. Bulgular

29. Sonuç • KOAH atağında sağ ve sol ventrikül disfonksiyonu olan olgularda NT-proBNP değerleri yükselme eğilimi göstermektir. • KOAH atağında atak nedeni olarak sol kalp yetmezliği tanısını dışlamada NT-proBNP, yüksek negatif prediktif değeri nedeni ile kullanılabilir. • NT- proBNP KOAH’lı olgularda SĞVD ve PH dışlamada yüksek negatif prediktif değeri nedeni kullanılabilir.

30. Sonuç • Düşük NT-proBNP düzeyleri ayrıcı tanıda oldukça anlamlı iken, yüksek düzeyleri ise sağ ve sol ventrikül disfonksiyonu ayrımında yetersiz kalabilmektedir. • NT-proBNP düzeyleri, sağ ve sol ventrikülde yüklenmeye neden olan birçok durumda yükselir. Bu yüzden, NT-proBNP KKY veya RV aşırı yüklenmesinin değil, “kardiyovasküler dispnenin” göstergesi olarak kullanılmalıdır.

31. Teşekkürler