Caso Clínico

1. Táolhando o que!? CasoClínico

2. JRS, 52 anos, natural de MG, reside no Rio há mais de 20 anos em Campo Grande, e trabalha como auxiliar de serviços geraisem um hotelem Copacabana.

3. Início do quadro há 20 dias com mialgia, febre e cansaço que o impedia de trabalhar. Procurou assistência médica, tendo realizados alguns exames.

4. Hemograma • Hem: 4.24 milhões/mm3; Hb: 12.0 g/dl; Ht: 34.2 % • Leuc: 5.3 mil/mm3, basófilos: 2 %, eosinófilos: 0 %, mielócitos: 0 %, metamielócitos: 0 %, bastões: 3 %, segmentados: 61 %, linfócitos: 24 %, monócitos: 10 % • Plaquetas: 182 mil/mm3 • Coagulação • TAP: 13 seg, 83 %, INR=1,09. PTT: 25,5 seg (relação cliente/padrão=1,06) • Bioquímica • Glicemia: 101 mg/dL; Uréia: 31 mg/dL; Creatinina: 1,0 mg/dL; Na: 134 mEq/L; K: 3,3 mEq/L; Ácido lático: 5,1 mg/dL; PCR: 3,3 mg/dL. TGO: 51U/L; e TGP: 32U/L

5. EAS • Aspecto: límpido. Cor: amarelo claro. Densidade: 1015. pH :5,0. • Pesquisa de glicose: ausente. Pesquisa de proteína: traços. Pesquisa de hemoglobina: ausente. Pesquisa de cetonas: ausente. Pesquisa de bilirrubina: ausente. Pesquisa de urobilinogênio: normal. Nitrito: negativo. • Sedimento: Hemácias: ausente. Leucócitos: 4 a 5 por campo 400x. Cristais: ausente. Bactérias: raras. Células epiteliais raras. Observações : poucos filamentos de muco. • Radiografia de Tórax • Sem alterações.

6. Foi feito diagnóstico deinfecção viral.

7. Após 10 dias, mantinha o quadro inalterado, acompanhado de cefaléia, tendo sido realizados novos exames.

8. Bioquímica • PSA total: 0,93 ng/mL; Amilase: 96 U/L; Lipase: 58 U/L; Fosfatase Alcalina: 135 U/L; gama GT: 206 U/L. • Imunologia • Sorologia para hepatite A: IgG reagente, IgM não reagente; Anti-HBs: <2,0 UI/L; anti-HCV: não reativo; anticorpos para vírus Delta: não reagente.VDRL: não reagente. Anti HIV 1-2: não reagente. • Bacteriologia • Hemocultura: negativa. Urinocultura : não revelou crescimento bacteriano. Cultura de orofaringe e nasofaringe: microbiota normal. Exame de escarro por ZiehlNeelsen: negativo.

9. Fezes • Ausência de helmintos e protozoários. MIF-C: ausência de helmintos e protozoários. Pesquisa de antígeno de Giardia: negativa • Urina • Aspecto: ligeiramente turvo. Cor: amarelo claro. Densidade :1015. pH :5,0 • Pesquisa de glicose: ausente. Pesquisa de proteína: traços. Pesquisa de hemoglobina: ausente. Pesquisa de cetonas: ausente. Pesquisa de bilirrubina: ausente. Pesquisa de urobilinogênio: normal. Nitrito :negativo • Sedimento: hemácias :1/μL. Leucócitos: 2/μL. Cristais: ausente. Bactérias: raras. Células epiteliais raras • Líquor • Celularidade: 4 células (100% mononucleares) • Proteína; 20 mg/dL; glicose: 60 mg/dL (glicemia 80 mg/dL) • Látex negativo para bactérias e fungos. VDRL: não reagente. PCR para herpes: negativo

10. Permaneceu com febre e prostração, procurando outro médico.

11. Estava estava corado, hidratado. PA: 150/90 mmHg, FC=92 bpm, FR: 20 ipm Afebril. Fígado a 3 cm do RCE, indolor, com borda romba. Hepatimetria de 13 cm. Traubeocupado. Restante do exame inalterado.

12. Refere que fez a limpeza de uma cisterna 3 dias antes de ficar doente. Última viagem há mais de 5 meses, quando retornou da fazenda do irmão onde ajudava no cuidado com o rebanho bovino. • Faz tratamento de HAS com losartana. • Nega cirurgias e hemotransfusão. Nunca doou sangue. Nega diabetes, mas refere dislipidemia não tratada. Nega tabagismo e refere etilismo social.

13. Foram solicitados novos exames.

14. Hemograma • Hem: 4.54 milhões/mm3. Hb: 12.3 g/dl. Ht: 37,9 %. • Leucócitos: 7,6 mil/mm3, basófilos: 0 %, eosinófilos: 1 %, mielócitos: 0 % , metamielócitos: 0 %, bastões: 2 %, segmentados: 56 %, linfócitos: 30 %, monócitos: 1 %. • Plaquetas: 199 mil/mm3. VHS: 34 mm/h. • Coagulação • TAP: 11,9 seg, 83 %. INR = 1,08. • Bioquímica • TGO: 271 U/L, TGP: 35 U/L. PT: 7,1g/dL. Fosfatase Alcalina: 112U/L. Gama GT: 132 U/L. PCR: 4,39. Uréia: 35 mg/dL, Creatinina: 1,05vmg/dL, Na: 139mEq/L, K: 4,2 mEq/L.

15. Imunologia • HBSAg: Nao reativo. Toxoplasmose IgG: reagente IgM: Não reagente. CMV: IgG reagente, IgM não reagente • Ecocardiogramatranstorácico • não evidenciou vegetações. • Foram coletadas amostras para novas culturas de urina e sangue. • Apos 24h a cultura de urina não evidenciou crescimento bacteriano e a hemocultura estava aguardando a identificação de crescimento em 3 amostras de cocos bacilos Gram negativos.

16. Diagnósticos Diferenciais

17. Leucemia Aspectos desfavoráveis • Sinais de sangramento • Dor óssea • Hemograma Aspectos favoráveis • Febre/Sinais infecção • Astenia • Anemia • Hepatoesplenomegalia

18. Febre Tifóide (Salmonellatyphi) Aspectos desfavoráveis • Epidemiologia • Dor abdominal • Manifestações: manchas róseas, epistaxe, diarréia, sinal de Faget • Período de incubação • Leucopenia com desvio para esquerda • Hemocultura Aspectos favoráveis • Transmissão por alimentos e água contaminada • Febre prolongada • Hepatoesplenomegalia • Alteração moderada das provas de função hepática

19. Calazar Aspectos desfavoráveis • Anemia, trombocitopenia e leucopenia • Emagrecimento progressivo- podendo levar a caquexia e morte por desnutrição • Epidemiologia (Leishmaniadonovani e L.chagasi) Aspectos favoráveis • Viagem para área rural onde é mais comum encontrar o mosquito palha • Febre prolongada • Hepatoesplenomegalia

20. Malária (Plasmodiumvivax, P. falciparum, P. malariae, e P.ovale). Aspectos favoráveis • Febre • Hepatoesplenomegalia • Astenia Aspectos desfavoráveis • História epidemiológica recente • Icterícia • Anemia

21. Endocardite Infecciosa Subaguda (Streptococcusviridans, Enterococcusspp., Streptococcusbovis, grupo HACEK) Apectos desfavoráveis • Emagrecimento • Sudorese noturna • Cardiopatia prévia • Estigmas periféricos • Presença de sopro Aspectos favoráveis • Febre baixa • Astenia • Mal estar • Hepatoesplenomegalia • Sintomatologia arrastada • Hemograma normal • Hemocultura (HACEK)

22. Brucelose Etiologia • - Bactérias gram negativas (cocobacilos) do gênero Brucella • - Principais: B. melitensis, B. abortus, B. suis • - O período de incubação: 1 semana a meses. Epidemiologia - Importante zoonose bacteriana de distribuição mundial - Encontradas principalmente em ruminantes e suínos domesticados

23. Brucelose Transmissão • Inalação (aerossol) • Ingestão • Exposição mucosa ou percutânea - Associada a exposição ocupacional ou doméstica a animais infectados ou produtos derivados desses animais

24. Brucelose Clínica • Pode haver forma subclínica ou sintomatologia inicial inespecífica • Tríade clássica inicial • Febre intermitente • Sudorese profusa noturna • Artralgia, mialgia e cefaléia • Outras manifestações • Cronicidade sobre órgão-alvo • O sistema osteoarticular é responsável por quase metade das complicaçõesfocais

25. Brucelose Diagnóstico Inespecífico • Enzimas hepáticas e bilirrubina podem estar elevados • Contagem de leucócitos do sangue periférico normais ou baixas, com linfocitose relativa • Anemia leve • VHS e PCR frequentemente normais, mas podem estar elevados • Líquor: linfocitose, baixos níveis de glicose • Biópsia de linfonodo ou fígado: granuloma não caseoso sem BAAR • RX com alterações ósseas • Sorologia (infecção aguda): IgM, IgG, IgA (crônica): IgM declina e altera avidez IgG e IgA

26. Brucelose • Diagnóstico • Específico • Teste diretos • Cultura e PCR • Testes indiretos (principais) • Rosa Bengala • Teste de soroaglutinação/SAT • Teste de microaglutinação/MAT • ELISA

27. Casossuspeitos de Brucelose: Clínica + Epidemiologia Teste de triagem: Rosa Bengala Positivo Negativo Positivo Testeconfirmatório RepetirRosa Bengalaem1 mês Positivo Negativo Positivo Negativo Casoconfirmado Acompanhamentoparadiagnósticodiferencial

28. Brucelose Tratamento • Terapia antimicrobiana • Nas apresentações focais: intervenção específica e antibioticoterapia prolongada • Terapia dupla com tetraciclinas, Rifampicina* • Tempo de tratamento • Recidiva e controle

29. Brucelose Prevenção • Vacinas atenuadas • Controle dos animais • Notificação dos casos às autoridades • Pasteurização dos laticínios antes do consumo

30. Referências Bibliográficas