항암제 부작용 및 관리방법

1. 항암제 부작용 및 관리방법 세브란스병원 임상시험센터 약국 유지원

2. Contents • 항암 화학요법의 이해 • 항암제의 일반적 부작용 • 항암제의 특이적 부작용 • 항암제 부작용 복약지도Case

3. 항암화학요법의 이해 • 항암 화학요법(=Chemotherapy) • 암을 치료하는 방법 중 약물을 사용하는 것 • Systemic therapy (except TACE*) • 예: cytotoxic agents, Hormonal agents, Targented agents *TACE: TransarterialChemoembolization • 항암제의부작용 • 암세포의 특징: 빠른 증식, 비정상적 분화, 주위 조직 혹은 원발병소로 침투 • 항암 작용기전: 세포주기에 영향을 미쳐 증식이나 성장을 차단함 • 부작용 기전: 정상세포 중 암세포와 유사하게 빠른 증식을 보이는 일부 세포에도 함께 작용하여 정상조직의 성장을 저해함

4. 항암제의 일반적 부작용 모낭, 점막, 혈액, 생식세포의 파괴

5. 탈모 (Alopecia) • Drugs - Taxanes : Docetaxel, Paclitaxel(Total body alopecia) - Anthracyclines • Cyclophosphamide, ifosfamide, etc • 발현시기 : 첫 치료 약 7-10일 후 • 종료시기 : 치료 완전 종결 후 약 1개월 이내(reversible) • 예방 : application of ice caps or cold packs to scalp before, during, after chemotherapy administration • 특징 - 색깔이나 굵기가 예전 같지 않을 수 있음 • no safe & effective measure for preventing hair loss

6. 구강 건조 및 구내염(Xerostoma or stomatitis) • Head & Neck cancer, chemotherapy concurrent radiotherapy(=CCRT) • Drug: docetaxel, 5-FU, methotrexate, etoposide, cytarabine, etc • 발현/종료: 항암제 시작 5-7일 후 나타나 2-3주 후 종료 • 증상: 입안이 헐고 마르거나 따가움, 입안에 뭔가 낀 듯한 기분, 붓고 피가 나거나 통증이 심함 • 특징 및 관리 • 치료보다는 예방이 중요 • 부드러운 칫솔모로 자주 양치 • 처방된 가글약이 있는 경우 가글  예: BenzydamineHCl(TantumgargleTM), Povidone iodine (Betadine sol TM) • 자극적인 음식 피하고 무설탕 껌, 캔디로 침샘 분비 촉진

7. 오심과 구토(Nausea & Vomiting) • CINV: Chemotherapy-induced nausea and vomiting • Onset • Acute(급성) : up to 24hrs • Delayed(지연성) : 24hrs~7days • Anticipatory(예기성) : triggered by sensory stimuli • Refractory(난치성): occurs despite preventive therapy • Risk factors • Women • Age less than 55 years • Patient history : alcohol, morning sickness • Etc

8. 오심과 구토(Nausea & Vomiting) Central mechanism Peripheral mechanism

9. Antiemetic agents

10. 오심과 구토(Nausea & Vomiting) • 환자 관리/복약지도 • 심리적 안정 • 식사는 소량을 수시로 • 자극적인 음식 피함 • 식사 후 2시간 가량을 눕지 않도록 • 음식은 잘 씹고, 천천히 먹도록 • 구토 시 권장하는 음식 : 담백한 음식, 마른 음식, 가벼운 차, 신선한 야채, 과일 • 구토 시 피해야 할 음식 : 기름진 음식, 튀긴 음식, 짜고 매운 음식, 지나치게 단 음식

11. 설사 (Diarrhea) • 유발 원인: 장점막 세포의 손상 • Drug : 5-FU, capecitabine,irinotecan, etc • Treatment : smectite(SmectaTM), loperamide • 환자 관리/복약지도 • 지사제의 임의 복용 금지 • 24시간 이상 복통이 지속되거나 처방 받은 지사제를 3회 이상 복용하여도 효과가 없을 경우 의료진과 연락을 취하거나 내원 • 충분한 양의 수분 섭취(탈수 일어나지 않도록) • 2차 감염 예방을 위하여 항문 주위를 청결히 할 것

12. 변비 (Constipation) • 유발원인: 장 운동에 영향 미치는 항암제 • Drug: vincristine, vinblastine • Treatment: magnesium oxide, Lactulose (Duphalac syr.TM) lactitol monohydrate (LactitolpowderTM) • 환자관리/복약지도 • 고섬유질 음식이나 충분한 양의 수분 섭취, 규칙적인 운동과 배변습관 • 변을 보기 위하여 무리하게 항문의 힘을 주지 말 것 (감염의 원인) • 임의로 변비약을 복용하지 말 것

13. 혈액학적 부작용 • 골수억제 (Myelosuppression, bone marrow suppression) : suppression of bone marrow activity ↓number of white blood cells, red blood cells, platelets →most common cause of chemotherapy delay or dose reduction • Cytotoxic agents에 의한 파괴효과 : neutropenia> Thrombocytopenia > Anemia • Most chemotherapeutic drug’s dose-limiting systemic toxicity • Drug • Toxicity ↑: anthracyclines, antimetabolites, 일부 alkylating agents • Toxicity ↓: asparaginase, vincristine, bleomycin, corticosteroids, hormonal agents, cisplatin • Melphalan, mitomycin, carmustine : 회복 1개월 이상 소요

14. 호중구감소증(Neutropenia) • 호중구(Neutrophil) : most sensitive to damaging effects of myelosuppressiveCTx • Rapid turnover : very short-lived cell (9-10 days in BM, 1 day in circulation) • High growth fraction account : very plentiful (60% of total WBC count) • ANC (Absolute neutrophil count; 절대호중구수) • Total WBC count X neutrophil %(segs+bands) • ANC 수치에 따른 환자 상태 • 치료 : 호중구 증가를 위하여 G-CSF, GM-CSF 투여 : granulocyte colony-stimulating factor Lenograstim Filgrastim

15. Nadir of WBC • Lowest count of WBCs in peripheral blood after cytotoxic chemotherapy : usually 7-14days after drug administration • Usual pattern of WBC suppression and recovery: shape of valley • Risk of infection : depth of nadir, duration of neutropenia

16. 호중구감소증(Neutropenia) • Neutropenia : ANC<500/mm3 or <1000/mm3 : Close observation for Sx of infection (Fever, chills, sore throat) : Fever - most reliable sign of infection in neutropenicpt • Neutropenic febrile event : dose reduction in subsequent cycle, transfusion of neutrophil, CSFs • 환자 관리/복약지도 • 백혈구 감소를 환자 본인이 예방할 수는 없으므로 Nadir 시기를 잘 파악하여 감염 예방을 할 수 있도록 격려 • 손 씻기, 양치질 생활화 • 날 음식 자제 • 과일과 야채 : 깨끗이 씻어 껍질을 제거하거나 데쳐 먹도록 • 사람이 많은 장소를 피하고 외출시 일회용 마스크 착용 • 감염증상이 있는 사람, 생화, 애완동물, 카페트 등은 피하도록 함

17. 감염 (Insfection) • 증상 • 38℃이상의 고열, 오한 • 배뇨 시 열감이나 통증 (방광염) • 중심정맥관 삽입 부위나 수술 부위의 부종과 발적 • 환자 관리/복약지도 • 환자 임의로 해열제를 복용하지 말 것 • 증상 발생 시 바로 의료진과 상의할 것 • 2번의 방법이 어려울 경우 추이를 지켜보고 증상이 호전되지 않을 경우 응급실 내원할 것

18. 혈소판 감소증(Thrombocytopenia) • Platelet (혈소판) : 혈전을 생성하여 출혈을 억제 • 혈소판 수치와 영향 • 50K<Platelet<100K : 출혈 시 응고시간 지연 • Platelet<50K : 외상 시 출혈경향 증가 • Platelet<10~15K : 저절로 출혈 (뇌출혈 주의) • 치료 • Oprevelkin (IL-11) : thrombopoietic growth factor (임상적으로 유의X) • Platelet transfusion • 환자관리/복약지도 • 부딪치거나 상처가 나지 않게 유의할 것 • 화상을 입지 않도록 유의 • 코를 세게 풀거나 양치질을 센 칫솔모로 강하게 하지 말 것 • 아스피린계 약물 복용 시 의료진과 상담할 것 • 변비 환자: 항문 출혈 주의, 변비약 복용 권장

19. 빈혈 (Anemia) • 호중구나 혈소판 감소에 비하여 천천히 발현 • 증상 • 피로감, 무력감, 집중력 저하 • 혈색이 창백해짐 • 현기증, 숨가쁨 • 치료: Epoietin제제 투여, 수혈 • 환자 관리/복약지도 • 충분한 수면과 휴식 • 운전, 무거운 물건을 옮기는 일 자제 • 몸을 천천히 움직일 것 Erythropoietin-α Darbepoietin-α

20. Other Hematological Toxicity • Nonmyelosuppressive hematological toxicity • Asparaginase : clotting or bleeding abnormalities • Cisplatin : hemolytic anemia • Fludarabine : lymphocytopenia • Interleukin-2 : coagulopathy, lymphocytopenia • Mitomycin : hemolytic uremic syndrome • Paclitaxel : Lymphocytopenia • Tamoxifen : thromboembolism

21. 항암제별 특이적 부작용 출혈성 방광염 말초신경병증 Infusion-related reaction 피부과적 부작용 기타

22. 출혈성 방광염(Hemorrhagic cystitis) • Drug: Cyclophosphamide, ifosfamide • 기전: metabolite인 acrolein배설과정에서 방광에 독성을 일으킴 • 증상 • 혈뇨, 배뇨곤란, 배뇨시작열감 • 빈뇨, 소변절박, 요실금, 야간뇨 • 하복부 통증 • 예방 : mesna(Uromitexan inj.TM) , vigorous hydration • 환자관리/복약지도 • 예방을 위하여 충분한 양의 수분섭취와 배뇨 격려 • 증상 발현 시 의료진과 바로 연락하거나 응급실 내원

23. 말초 신경병증(Peripheral neuropathy) • 증상 • 무감각, 저림, 감각이상 • Stoching-glove distribution, burning pain • Pins and needles sensation • 대개는 고용량 투여 시, 혹은 축적 시 발생, reversible • 유발원인 : 항암제에 포함된 세포독성으로 인한 손끝, 발끝 등의 말초신경에 염증 발생 • 치료 • 전격성 통증 • 1st line: gabapentin, dipenhydantoin, carbamazepine • 2nd line: amitriptyline • 지속성 통증 • 1st line: amitriptyline • 2nd line: gabapentin, dipenhydantoin, carbamazepine, corticosteroids

24. 말초 신경병증(Peripheral neuropathy) • Cisplatin vs. Vincristine • Cisplatin • 순서: foot  finger • Sensory neuron에만 영향 • Vincristine • 순서: finger  foot • Sensory neuron, autonomic neuron, cranial nerve에 영향 • Oxaliplatin • 급성과 지연성이 다르게 나타남 • Cold-triggered or cold-aggravated • Paclitaxel, docetaxel • Paclitaxel: infusion time 짧은 경우 ↑ • Docetaxel: pyridoxine 함께 사용 시 증상 완화된다는 보고 有

25. 말초 신경병증(Peripheral neuropathy) • 환자 관리/복약지도 • 치료 종료 후 서서히 회복됨 • 증세가 심해지거나 치료 후 퇴원해도 증상이 지속되는 경우 의료진과 상의할 것 • 주기적인 손, 발 마사지 권장 • 감각이 무뎌져 있으므로 차갑거나 뜨거운 것에 노출을 피해야 하며 화상에도 주의  Oxaliplatin: 찬물에손, 발을 담그거나 차가운 음료수를 마시지 않도록 함 • Vincristine: 계단을 오르내릴 때 마지막 계단에서 발을 헛디디는 경우가 많아지면 의료진과 상의할 것(Foot-drop syndrome)

26. Infusion-related reaction • 단일클론 항체 (monoclonal antibody)의 특징적 부작용 • 원인: Immunogenic response of chimeric or humanized monoclonal antibody • Drug: rituximab(-80%), trastuzumab(-40%), cetuximab(-25%) • 증상 • Moderate: 발열, 강직, 오한 • Serious: 기관지수축, 두드러기, 저혈압, etc • 첫투여 시 흔함, IV bolus contraindication (slow IVinfusion) • 전처치 • 항히스타민제: Diphenhydramine, chlorpheniramine • Analgesics: Acetaminophen • Corticosteroids: in high risk patients (ex. Hydrocortisone)

27. Infusion-related reaction • 환자 관리/복약지도 • 처음 투여 받는 경우 오한, 발열 등의 감기와 비슷한 증상이 있을 수 있으나 대개 수시간 이내로 사라짐 • 증세가 심하거나 증상이 사라지지 않는 경우 담당 의료진에게 알림 • 이전 투여 시 증세가 심각하였거나 증상이 오래 지속되어 처치를 받았던 경우: 이후 투여 받을 때 약물 투여속도를 천천히 유지할 것 • 첫 투여 시 증상이 심하여 불안해하는 환자: 이후 투여 시 이와 같은 부작용이 갈수록 줄어들게 되므로 걱정하지 않도록 격려

28. 피부과적 부작용 • 약물마다 증상과 발현 정도가 다르게 나타남 • Road-map vein • Drug: 5-FU • 증상: 투여된 혈관을 따라 피부가 검게 변함(reversible) • 수족 증후군(Hand-foot syndrome) • Drug: 5-FU, capecitabine • 증상: 손, 발바닥 껍질이 벗겨지고 붉게 변함, 심한 통증 수반 • 치료: topical corticosteroids, pyridoxine • 환자 관리/복약지도 • 꽉 조이는 옷이나 신발을 피할 것 • 예방적으로 손, 발에 보습제를 발라줄 것 (alcohol free) • 증상 발생시 최대한 빨리 의료진과 상의할 것 • 함부로 긁거나 껍질을 벗겨내지 말 것

29. 피부과적 부작용 • Tyrosine kinase inhibitors • Drug: gefitinib, erlotinib • 증상: acneiform rash (주로 얼굴, 목, 상체부위;reversible) • 환자 관리/복약지도 • 알코올 성분이 포함되지 않는 로션 사용 • 햇빛에 대한 노출을 피할 것 • 치료 종료 후 대개는 괜찮아짐 • 발적 증상이 보일 경우 의료진과 상의할 것 • 심할 경우 topical antibiotics 혹은 corticosteroids사용

30. 기타 부작용 • Anthracyclines: 뇨변색(밝은 주황색 뇨) • Taxane: myalgia(근육통)or arthralgia(관절통) • Paciltaxel(5-30%), docetaxel(3-23%) • 축적용량과 관련 • 대개 치료 2-3일 후 발생, 4-7일 후 호전 • 치료: NSAIDs • 기타 주의사항 • 생식기계 부작용 • 한약이나 건강보조식품 섭취 시 의료진과 상의

31. 항암 화학요법 시 부작용 복약지도 Case Case 1. 딸꾹질(Hiccup) Case 2. 구내염(Oral mucositis)

32. Case 1 • 기본 정보: 서XX, 남/66세 • 진단명(병기): 소세포폐암(제한기) • 과거력: 흡연 40년 • 치료: Etoposide/cisplatin(=EP) CCRT • Lab data • WBC 13,890 cells/mm3, Hgb 12.1g/dL, Platelet 387,000 cells/mm3 • AST 27, ALT 24, TB 0.35 • Scr 1.14 • 병용약물 • Benproperine 60mg*3 • Aprepitant 80mg*1 • Chlorpromazine 300mg*3 • Dexamethasone 5mg*1 • Ramosetron 0.1mg*1

33. Case 1 • Problem list • Cisplatin투여 직후 딸꾹질(hiccup) 호소 • Chlorpromazine 투여 후 딸꾹질 멈췄으나 sedation 심했음 • 열이 오르내림 • 구토는 경미함

34. Case 1 • 환자 관리/복약지도 • 딸꾹질과 졸음: 일반적으로 몇 시간 이내, 혹은 당일 이내에 멈추지만 오래 가거나 심각할 경우 경구약으로 치료 가능 이 경우 딸꾹질이 멈춘 이후에는 복용을 하지 않는 것이 좋으며, 약간의 졸음을 유발할 수 있음 2. 감염 예방의 중요성: nardir상태에 대하여 교육하고, 퇴원 후 일상생활에서의 감염 예방의 필요성 강조 3. Cispatin으로 인한 신독성 예방: 충분한 양의 수분 공급과 배뇨습관 기르도록 격려

35. Case 2 • 기본 정보: 이XX, 남/75세 • 진단명(병기): 대장암 (4기) • 치료: Irinotecan/5-FU/leucovorin (=FOLFIRI) • 병용약물 • Benzydamine, hexamedine가글 • Megestrol suspension 20ml*2 • Smectite 60ml*3 • Loperamide 6mg*3 • 정맥영양 공급 중 • Problem • 구내염통증 너무 심하여 음식 섭취 불가한 상황임 • Benzydamine, chlorhexidine가글 처방되었으나 이조차 통증이 심하여 사용 거부 중임 • Irinotecan으로 인한 설사

36. Case 2 • 환자 관리/복약지도-1 • Lidocaine 2% solution 추천 • 식사하기 약 30분 전 5-15ml 가량을 물에 희석하여 가글하고 뱉어내도록 함 • Benzydamine, chlorhexidine gargling • 바로투약시 통증 심하므로 lidocaine가글로 마취효과 본 후 가글링 하도록 지도 • 15-20ml 가량을 하루 3-4번 1분 가량 가글하고 뱉어내도록 함 • 가글한 후 물로 헹궈내지 않도록 함

37. Case 2 • 환자 관리/ 복약지도-2 • Sucralfate추천 • 직접적인 통증 억제 효과보다는 음식을 보다 편안하게 먹도록 하는 의도의 치료 • 기전: viscous material이 oral ulcer에 protective barrier 형성 각종 효소와 산으로부터 보호하여 ulcer healing • 환자 지도: 식전에 입안에 약 10-15분간 오래 물고 있다가 천천히 삼키도록 함 • Irinotecan으로 인한 설사 • 탈수 경향 일어나지 않도록 충분한 양의 수분 섭취 • 지사제(smectite, loperamide) 적절히 복용 • 이후 퇴원 시에도 설사 과할 경우에는 반드시 의료진과 상의하거나 응급실로 내원하도록 지도

38. 감사합니다.