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讲者介绍. 张亮清 教授 山西省心血管病院 心内科主任,教授,主任医师。 山西老年分会副主任委员,中国高血压联盟 第三届、第四届常务委员,中国老年学会心脑血管专业委员会常务理事,山西预防医学会常务理事,山西省卫生厅心血管防治办公室副主任。 《 中国循环心血管医学杂志 》 第一届、第二届编委, PURE 终点事件委员会中国区主席等职。 中华预防医学会询证专业委员会,山西省医师协会高血压专业委员会主任委员,山西省医师协会老年分会副会长。. 他汀路上的思考. 山西省心血管病医院 张亮清. 2013-7-20呼和浩特. 他汀路上的思考.

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Presentation Transcript


6472036

讲者介绍

  • 张亮清 教授

  • 山西省心血管病院 心内科主任,教授,主任医师。

  • 山西老年分会副主任委员,中国高血压联盟 第三届、第四届常务委员,中国老年学会心脑血管专业委员会常务理事,山西预防医学会常务理事,山西省卫生厅心血管防治办公室副主任。

  • 《中国循环心血管医学杂志》第一届、第二届编委,PURE终点事件委员会中国区主席等职。

  • 中华预防医学会询证专业委员会,山西省医师协会高血压专业委员会主任委员,山西省医师协会老年分会副会长。


6472036

他汀路上的思考

山西省心血管病医院 张亮清

2013-7-20呼和浩特


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他汀路上的思考

广泛性------用的上?(指南要求,分层管理)

阶段性------用的准?(强化降脂,更多获益)

持久性------用的好?(持久达标,安全无虑)

独特性------用的妙?(个体分析,差异管理)


2011 esc eas

2011年ESC/EAS血脂异常管理指南发表

2011年6月28日,欧洲心脏病学会(ESC)和欧洲动脉粥样硬化学会(EAS)首次携手发布了欧洲首个血脂异常管理指南。

CV-1112-CR-0537

European Heart Journal 2011;32:1769–1818


2011 esc eas1

2011年ESC/EAS指南中极高危人群界定更加广泛

极高危人群界定更加广泛

CV-1112-CR-0537

European Heart Journal 2011;32:1769–1818


Score

SCORE评分五大要素性别年龄吸烟收缩压总胆固醇

SCORE评分表举例:心血管疾病低危患者的10年致死性心血管疾病发生风险

European Heart Journal 2011;32:1769–1818

CV-1109-CR-0178


2011 esc eas ldl c

2011年ESC/EAS指南:根据总体心血管风险和LDL-C水平推荐的干预策略

*对于心梗患者,不管基线LDL-C水平,均应考虑他汀治疗

a:推荐等级;b:证据级别.

CV-1112-CR-0537

European Heart Journal 2011;32:1769–1818


2011 esc eas ldl c1

2011年ESC/EAS 血脂异常治疗指南推荐:高危/极高危患者应达到更积极的LDL-C目标

更低的LDL-C

目标值

European Heart Journal .2011;32:1769–1818


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动脉粥样硬化引起各种 心血管疾病

脑动脉粥样硬化

急性脑血管病

颈动脉粥样硬化

血管性痴呆

急性脑血管病

冠状动脉粥样硬化

主动脉粥样硬化

心绞痛

心肌梗死

缺血性心肌病

主动脉瘤

夹层动脉瘤

内脏动脉粥样硬化

顽固性高血压

肠系膜动脉血栓

下肢动脉粥样硬化

间歇性跛行

坏疽

主要累及大型弹力型动脉(如主动脉)和中型弹力型动脉(冠状动脉和脑动脉最多)

顾东风, Jiang He, 吴锡桂, 等. 中国成人主要死亡原因及其危险因素. 中国慢性病预防与控制 2006; 14(3):149-154.


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中国动脉粥样硬化疾病患者他汀使用严重不足

PURE研究结果显示:

8. Lancet2011;378:1231-1243.


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中国动脉粥样硬化疾病患者他汀使用严重不足

我国10个城市的39家三级医院11783例调查结果显示:

高达59.6%的动脉粥样硬化性心脑血管患者未使用他汀治疗

9. 中华心血管病杂志2011;39(5):397-401


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中国动脉粥样硬化疾病患者他汀使用依从性差

我国10个城市的39家三级医院11783例调查结果显示:

坚持使用他汀类药物治疗5年以上的百分比仅为1.6%

9. 中华心血管病杂志2011;39(5):397-401


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影响他汀治疗依从性的主要因素

药物不良反应

自费支付医疗费

年龄≥60岁

他汀类药物

知识不掌握

10. 岭南心血管病杂志 2011;.17(2):53-59.


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影响他汀治疗依从性的主要因素

护患关系

自费治疗

高龄

他汀类药物

知识掌握少

11. 护理研究2011;25(7):1742-1743.


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经济和害怕他汀的不良反应是影响他汀治疗依从性的主要因素

  • 28.7%的患者认为血脂在“正常范围”,难以坚持长期治疗

  • 27.1%的患者因经济原因停药或换用非他汀类药物

  • 20.2%的患者因症状改善而自行停药

  • 16.0%的患者因害怕他汀类药物可能发生的严重毒副作用而停药

  • 4.8%的患者因不良反应而停药

12. 药物不良反应杂志2005;7(1):11-14.


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医保对患者调脂治疗依从性的影响

无医疗保险

一般医疗保险

(自付比例≥30%)

充分医疗保险

(自付比例<30%)

100%医疗保险

第二次中国临床血脂控制状况调查的二期随访结果显示:

13. 中华心血管病杂志 2010;38(4):294-297.


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经济因素是影响他汀治疗依从性的主要因素

N=150

一项在150 例冠心病稳定型心绞痛患者中进行的研究结果显示:

14. 霍莉等.军医进修学院学报2010;31(2):131-132.


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提高患者依从性的方法

通过询问,了解患者的依从性

通过解释药物治疗的益处以及常见的不良反应等,增强患者坚持治疗的信心

选择治疗药物时充分考虑患者的经济承受能力,调整治疗策略

13. 中华心血管病杂志 2010;38(4):294-297.


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他汀,降低胆固醇同时降低心血管事件

LDL-C降低

35%

25%

32%

26%

23%

事件降低

34%

24%

23%

31%

35%

冠心病 +

胆固醇高

4S

n=4,444

TC 6.8 mmol/l

22.6

冠心病+

胆固醇 不高

LIPID

n=9,014

TC 5.6 mmol/l

CARE

n=4,159

TC 5.4 mmol/l

15.9/13.2

安慰剂组5年心梗发生率(%)

无冠心病

胆固醇高

WOSCOPS

n=6,595

TC 7.0 mmol/l

7.9

无冠心病

胆固醇不高

TexCAPS

n=6,605

TC 5.7 mmol/l

2.8

WOS : NEJM 1995; 333 : 1301-1307 CARE : NEJM 1996; 335 : 1001-1009

LIPID : NEJM 1998; 339: 1349-1357 4S : Lancet 1994; 344 : 1383-1389

TexCAPS: JAMA 1998; 279: 1615-1622


Ldl c 1 0mmol l

LDL-C每降低1.0mmol/L对心血管终点事件的影响

Cholesterol Treatment Trialists' (CTT) Collaboration. Lancet. 2010 ; 376(9753): 1670–1681


Ldl c 1 0mmol l1

LDL-C每降低1.0mmol/L对死亡的影响

CV-1112-CR-0537

Cholesterol Treatment Trialists' (CTT) Collaboration. Lancet. 2010 ; 376(9753): 1670–1681


6472036

广泛性---指南要求,分层管理


6472036

他汀路上的思考

广泛性------用的上?(指南要求,分层管理)

阶段性------用的准?(强化降脂,更多获益)

持久性------用的好?(持久达标,安全无虑)

独特性------用的妙?(个体分析,差异管理)


Acs pci

在ACS和PCI患者中降脂药物的推荐

  • 伴有急性冠脉综合征(ACS)的患者

    • 推荐在ACS住院的头1-4天期间开始高剂量他汀治疗

    • 对于使用高剂量他汀存在不良反应风险增加的患者(如老年人、肝损伤、肾损伤或与合用药物具有潜在药物相互作用),应考虑应用较低剂量的他汀

    • 在ACS后4-6周重新评估血脂,以确定血脂是否达标和相关的安全性问题,而他汀的剂量也相应地进行调整

  • 接受经皮冠脉介入(PCI)的患者

    • 在即将PCI前应考虑使用高剂量他汀强化治疗作为常规治疗,即使患者之前已接受了长期的他汀治疗(推荐等级IIb B)

CV-1112-CR-0537

European Heart Journal 2011;32:1769–1818


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PCI患者围手术期药物治疗至关重要

……将LDL-C控制于 < 2.6 mmol/L (100 mg/dl).在极高危人群中,控制LDL-C< 2.0mmol/L (80 mg/dl). ……无论其血脂水平如何,除非存在禁忌症,所有患者均应使用他汀类药物。Β受体阻滞剂和ACEI应作为一线用药。

——中国经皮冠状动脉介入治疗指南2012

中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组,中华心血管病杂志编辑委员会. 中华心血管病杂志. 2012; 40(4): 271-277.


Armyda acs

ARMYDA-ACS研究

20例患者因适应症被剔除

30天

  • 研究纳入了191例患者:

  • 非ST段抬高的ACS患者

  • 之前未接受过他汀治疗

阿托伐他汀

术前12h 80mg/d →术前2h 40mg/d

(n=96)

PCI

阿托伐他汀

(n=86)

冠脉造影

主要终点:

30天内出现MACEs

随机

分组

开放

安慰剂

术前12h →术前2h

(n=95)

PCI

安慰剂

(n=85)

阿托伐他汀40mg/d

第1次血液样本

(PCI前)

第2和3次血液样本

(PCI后8和24小时)

MACEs:死亡, 心梗, 或计划外的血管重建

CK-MB、肌酐蛋白1、肌红蛋白、CRP

Patti G, et al. J Am Coll Cardiol 2007;49:1272–8..


30 mace

阿托伐他汀降低30天MACE发生率

100

95%

83%

80

60

无MACE存活(%)

阿托伐他汀

40

安慰剂

20

P=0.01

0

1

2

3

7

14

21

30

PCI术后时间(天)

Patti G, et al. J Am Coll Cardiol 2007;49:1272–8..


Acs pci1

韩国研究设计(大剂量瑞舒伐他汀在ACS患者PCI术前序贯治疗)

  • 研究纳入了445例患者:

  • 非ST段抬高的ACS患者

  • 之前未接受过他汀治疗

PCI术前瑞舒伐他汀40mg+PCI术后瑞舒伐他汀10mg/d

N=225

R

PCI术前安慰剂+PCI术后瑞舒伐他汀10mg/d

N=220

终点:12个月

30 天

随访天数:

PCI

主要心血管事件

血脂

CRP

耐受性

血脂

CRP

主要心血管事件

血脂

CRP

耐受性

30天研究的主要终点:30天内出现的围手术期心梗

12个月研究的主要终点:在12个月期间出现的MACEs(心源性死亡、非致死性心梗、非致死性卒中和任何缺血导致的血管重建)

Yun KH, et al. Int J Cardiol 2009;137:246-51; Int J Cardiol 2010.04.052


6472036

韩国研究30天研究结果:瑞舒伐他汀显著减少心肌受损

Yun KH, et al. Int J Cardiol 2009;137:246-51.


30 maces

韩国研究30天研究结果:瑞舒伐他汀显著降低围手术期心梗和MACEs风险

不良心脏事件(MACEs):死亡, Q波心梗, 目标血管重建, 缺血性卒中

Yun KH, et al. Int J Cardiol 2009;137:246-51; Int J Cardiol 2010.04.052


12 12 maces

韩国研究12个月研究结果:瑞舒伐他汀显著降低12个月的MACEs风险

不良心脏事件(MACEs):心源性死亡、非致死性心梗、非致死性卒中和任何的血管重建

Yun KH, et al. Int J Cardiol 146 (2011) 68–72


Pci 12 maces

瑞舒伐他汀在PCI术前大剂量序贯是降低患者术后12个月发生MACEs危险性的独立预测因子

a, 对于连续变量,中位值作为切点

Int J Cardiol 2010.04.052


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阶段性---强化降脂,更多获益


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他汀路上的思考

广泛性------用的上?(指南要求,分层管理)

阶段性------用的准?(强化降脂,更多获益)

持久性------用的好?(持久达标,安全无虑)

独特性------用的妙?(个体分析,差异管理)


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他汀类药物显著降低动脉粥样硬化风险

未加权RR(CI)

事件 (%每年)

RR(CI)每降低1 mmol/L

他汀/高剂量 对照/低剂量

他汀vs对照 (21项研究:1.07mmol/L LDL 差异)

非致命性心梗

冠心病死亡

任意主要冠脉事件

冠状动脉搭桥术

冠状动脉成形术

未指定

任意冠脉血运重建

缺血性卒中

出血性卒中

未知卒中

任意卒中

21项研究:任意主要血管事件

21项临床研究,共纳入165,792名患者的荟萃分析显示:

  • 使用他汀类药物每降低1mmol/LLDL-C,主要心血管事件风险降低21%

1. Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaboration, Lancet. 2010, 13;376(9753):1670-81.


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他汀类药物的获益来自于长期治疗


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他汀治疗获益随治疗时间的延长而增大

* 缺血性心脏病死亡以及非致死性心梗

58项研究荟萃分析结果显示:

  • LDL-C每降低1mmol/L在研究各个治疗时段中的获益

2. BMJ. 2003;28;326(7404):1423.


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他汀类药物的获益来自于长期治疗

安慰剂

辛伐他汀

HPS研究结果显示:

  • 他汀类药物治疗带来的生存获益在1年以后显现,在长达11年的随访期间持续存在

3. Lancet 2011; 378: 2013–20


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他汀治疗依从性越好,心血管风险获益越多

他汀治疗覆盖的时间 (%)

一项共纳入229918名接受他汀治疗患者的回顾性队列研究结果显示:

4. Arch Intern Med 2009;169:260-268;


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他汀撤药增加冠脉综合征患者心血管事件发生率

停止服用他汀

不服用他汀

事件发生率%(死亡,心梗)

持续服用他汀

30天随访

一项纳入PRISM研究中1616名冠心病且24小时前发生胸痛的患者的研究结果显示:

5. Circulation 2002;105(12):1446-52.


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指南要求坚持他汀长期治疗

《2010血脂异常老年人使用他汀类药物中国专家共识》明确指出:

  • 使用他汀使血脂达标后应坚持长期用药,如无特殊原因不应停药。

  • 突然停药后短期内的血脂升高,可使心血管事件明显增加。

6. 血脂异常老年人使用他汀类药物中国专家组.中华内科杂志2010;49(6):535-542.


6472036

指南要求坚持他汀长期治疗

《WHO心血管病预防指南》推荐:他汀治疗需长期坚持,如有可能,终身服用

7. Prevention of cardiovascular disease /Guidelines for assessment and management of cardiovascular risk.2007WHO


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11省市心血管病危险因素队列研究

11省市心血管病危险因素队列研究数据显示 (1992年基线调查):

  • 人群81.9%的LDL-C水平在130mg/dL以下

17. 中华心血管病杂志 2003;31(1):74-78.


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他汀治疗的个体化选择

评估患者整体心血管风险

若他汀单药治疗不能达标,可考虑联合治疗

与患者沟通如何管理其心血管风险

个人对他汀治疗应答不同,可增加剂量以达到目标值

确认该患者LDL-C目标值

选择能够

达到所需降幅的他汀

计算达到目标值所需的LDL-C降幅

《欧洲血脂异常管理指南》推荐的选择他汀药物的步骤

18. European Heart Journal 2011;32:1769–1818.


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常规剂量他汀可以满足中国绝大多数患者的降脂需求

  • 对于基线LDL-C≤130mg/dL的极高危患者,达到目标值所需的LDL-C降幅为22%-45%

2011年ESC/EAS发布的《欧洲血脂异常管理指南》指出:

19. http://www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/GuidelinesDocuments/guidelines-dyslipidemias-addenda.pdf


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常规剂量他汀可以满足中国绝大多数患者的降脂需求

他汀类的选用应根据给药前具体患者的TC、LDL-C水平和该要求患者治疗的目标值间的差距,选用恰当的他汀种类和剂量。

如需用他汀剂量不大,可以直接采用;如所需剂量较大,也可以先用不大的剂量,以后调整。

13. 中华心血管病杂志 2010;38(4):294-297.


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常规剂量他汀可以满足中国绝大多数患者的降脂需求

药物及剂量

临床研究数量

A:阿托伐他汀;F:氟伐他汀;L:洛伐他汀;P:普伐他汀;S:辛伐他汀;R:瑞舒伐他汀

20.TC Weng, etc. Journal of Clinical Pharmacy and Therapeutics (2010) 35, 139–151


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不同类型他汀不良反应基本相当,不良反应发生率与剂量呈正相关

21. Julia Hippisley-Cox. BMJ. 2010; 340: c2197.


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常规剂量他汀耐受性更佳

0.1

0.2

0.5

1.0

2.0

5.0

10.0

大剂量治疗更佳

中等剂量治疗更佳

21. Silva M, et al. Clin Ther 2007;29:253-260.


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常规剂量他汀耐受性更佳

例数/总人数(%)

强化

剂量

中等剂量

糖尿病发生率

一项纳入5项临床研究,32,752名患者平均4.9年数据的荟萃分析结果显示:

  • 大剂量他汀于与常规剂量他汀相比增加12%糖尿病发生风险

22. David P, et al. JAMA 2011;305(24):2556-2564.


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常规剂量他汀耐受性更佳

一项纳入2,067,639新服用他汀治疗的患者资料的回顾性观察荟萃分析结果显示:

  • 大剂量他汀与常规剂量他汀相比,没有慢性肾病史的患者在治疗后120天内因急性肾损伤而入院的比例增加34%

23. BMJ 2013;346:f880 doi: 10.1136/bmj.f880 (Published 20 March 2013)


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他汀治疗过程中肝酶的监测建议

什么时候查肝酶(ALT):

治疗前;

他汀开始后及加量后8周;

以后每年一次

如果肝酶增高怎么办:

如果低于正常高限3倍:继续用药,4-6周后复查;

如果超过正常高限3倍:减量或停药,4-6周后复查, ALT恢复正常后小心地恢复使用

European Heart Journal 2011;32:1769–1818


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他汀治疗过程中CK的监测建议

用药前:查CK,如果超过正常高限5倍,暂不用他汀,复查

用药后:不必常规查CK,出现肌痛时查CK

老年、合并用药多、肝肾功能异常者要更警惕肌病和CK增高的风险

如果CK增高怎么办?

如果超过正常高限的5倍:停药,每2周查CK和肾功,

注意其它导致一过性CK增高的因素,如果持续升高考虑继发性

如果小于正常高限5倍:

如果无症状继续使用复查

如果有肌肉症状密切观察

European Heart Journal 2011;32:1769–1818


6472036

持续性---持久达标,安全无虑


6472036

他汀路上的思考

广泛性------用的上?(指南要求,分层管理)

阶段性------用的准?(强化降脂,更多获益)

持久性------用的好?(持久达标,安全无虑)

独特性------用的妙?(个体分析,差异管理)


Ldl c

辛伐他汀强效降低LDL-C

HPS研究结果显示:

  • 约有1/3的患者使用辛伐他汀,LDL-C降幅超过48%

24. Lancet 2002; 360: 7–22 .


Ldl c1

辛伐他汀强效降低LDL-C

STATT研究结果显示:

  • 辛伐他汀对于亚洲冠心病合并高脂血症患者降幅达45.4%

25. Chung N, et al. Clin Ther 2001;23:858-870.

26. Morales D, et al. Curr Med Res Opin 2004;20(8):1235-1243.


Goalls statt 80 ldl c

GOALLS & STATT研究辛伐他汀帮助超过80%的亚洲患者LDL-C达标*

STATT研究

(全亚洲人群)

达标平均剂量:30mg/天

达标平均剂量:30mg/天

达标率:

87.9%

达标率:

80.4%

*达到ATP III LDL<100mg/dL 的目标

GOALLS研究

(混合亚洲及非亚洲人群)

27. Garmendia F, et al. Curr Med Res Opin 2000;16(3):208-219.


Goalls statt 20 40mg 90

GOALLS & STATT研究辛伐他汀20-40mg累计达标率*接近90%

STATT研究

(全亚洲人群)

达标率:

85.9%

达标率:

90.1%

*达到ATP III LDL<100mg/dL 的目标

GOALLS研究

(混合亚洲及非亚洲人群)

27. Garmendia F, et al. Curr Med Res Opin 2000;16(3):208-219.


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辛伐他汀显著降低死亡的风险

冠心病二级预防

冠心病一级预防

p=0.0003

p=0.0003

p=0.0005

95% CI 0.46-0.73

28. Lancet 1994;344:1383-9

24. Lancet 2002; 360: 7–22 .


6472036

辛伐他汀显著降低心脑血管风险

非致命性心梗

卒中和短暂性脑缺血

主要

血管事件

主要

冠脉事件

血运重建

p<0.00001

p=0.033

p<0.00001

p<0.00001

4S研究结果显示:

  • 显著降低冠心病患者心脑血管风险

28. Lancet 1994;344:1383-9;

29. Pedersen TR, et al. Am J Cardiol 1998; 81(3): 333-5.


6472036

常规剂量辛伐他汀与高剂量阿托伐他汀心血管获益相当

P=0.07

该研究中辛伐他汀起始剂量为20mg,阿托伐他汀起始剂量为80mg。24周后若患者TC>190mg/dL,则辛伐他汀剂量调整为40mg。若发生不良反应,阿托伐他汀的剂量可调整为40mg。

在具有急性心梗史的患者中进行的IDEAL研究结果显示:

30. Pedersen TR, et al. JAMA 2005;294:2437-2445..


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辛伐他汀长期治疗,持续获益

全因死亡

辛伐他汀

安慰剂

4S延伸研究,平均随访7.4年

31. Am J Cardiol 2000;86:257-262


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辛伐他汀长期治疗,持续获益

4S延伸研究,平均随访10年

32.Lancet 2004; 364: 771-77


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辛伐他汀长期治疗,持续获益

首次主要血管事件

HPS延伸研究,平均随访11年

3. Lancet 2011; 378: 2013–20


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辛伐他汀总体耐受性良好

P=NS

4S研究结果显示:

28. Lancet 1994;344:1383-9


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辛伐他汀不增加非心血管死亡的风险

4S延伸研究,平均随访10年

32.Lancet 2004; 364: 771-77


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辛伐他汀不增加新发癌症的风险

4S延伸研究,平均随访10年

32.Lancet 2004; 364: 771-77


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辛伐他汀不增加新发癌症的风险

HPS延伸研究,平均随访11年

3. Lancet 2011; 378: 2013–20


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辛伐他汀不显著增加新发糖尿病的风险

4S和HPS中辛伐他汀均未显著增加糖尿病的发生率


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辛伐他汀:唯一甲类、一线治疗他汀医保患者无自付比例

《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2009年版)》.


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辛伐他汀:唯一入选《国家基本药物目录》的调脂及抗动脉粥样硬化药

《国家基本药物目录(基层医疗卫生机构配备使用部分)》(2009年版).

《国家基本药物目录(基层医疗卫生机构配备使用部分)》(2012年版).


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辛伐他汀性价比更高

http://www.sdpc.gov.cn/zcfb/zcfbtz/2009tz/W020091010607854864185.pdf

MIMS中国药品手册2011;32:51;

http://www.ndrc.gov.cn/zcfb/zcfbtz/2011tz/W020110307355484389449.pdf


Ldl c2

既往的循证证据显示:他汀降低LDL-C可预防冠心病发生的风险

Rx – 他汀治疗

Pl – 安慰剂

Pra – 普伐他汀

Atv –阿托伐他汀

Sim – 辛伐他汀

30

4S - Pl

二级预防

25

4S - Rx

20

事件率(%)

LIPID - Pl

15

CARE - Pl

LIPID - Rx

IDEAL-Sim

CARE - Rx

一级预防

HPS - Pl

HPS - Rx

TNT – Atv10

10

PROVE-IT - Pra

WOSCOPS – Pl

TNT – Atv80

IDEAL-Atv

PROVE-IT – Atv

AFCAPS - Pl

5

AFCAPS - Rx

WOSCOPS - Rx

MEGA-Pl

ASCOT-PL

MEGA-Rx

ASCOT - Rx

0

40

(1.0)

60

(1.6)

80

(2.1)

100

(2.6)

120

(3.1)

140

(3.6)

160

(4.1)

180

(4.7)

200

(5.2)

LDL-C mg/dL (mmol/L)

Rosensen RS. Expert Opin Emerg Drugs. 2004;9(2):269-79.

LaRosa JC, et al. N Engl J Med. 2005;352(14):1425-35.

Nakamura H, et al. Lancet. 2006;368(9542):1155-63.

Pedersen TR, et al. JAMA. 2005;294(19):2437-45.


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问题和挑战

  • TC的调脂目标将失去光彩?

  • 保护个体不发生心梗的最好办法可能不是严格地注视着胆固醇水平


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ATP IV今年下半年将公布结果:

  • 为临床治疗定调

  • 深刻影响药物市场

  • LDL目标值的争论


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LDL的治疗目标

  • 低TC就是心脏健康?

  • 病人夸自己的TC水平

  • 医生把他汀放入饮水中

  • 医院因病人TC达标而获奖励

  • 制药工业受惠于“达标”而驱动其产品应用


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降低TC就减少发生心梗和卒中的可能性

  • 他汀降低LDL故使MIStroke危险降低!

  • 为何非他汀药物降低LDL≠MI卒中危险降低?


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  • ACCORD将血压血糖降至事先规定的水平,并不降低心梗或脑卒中的危险

  • 血糖降低者危险加重

  • 血压降低者危险加重

  • 血脂呢?


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  • R.Vogel:危险因子必然与疾病具有因果关系的假设是愚蠢的。

  • Cohn强调LDL水平会使不需要的人接受他汀治疗。发生心梗的病人大多LDL不高。他建议根据病人动脉斑块的状态治疗

  • 改变危险因子≠改变危险。


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  • 有的学者建议ATP IV应进一步降低LDL的靶标

    靶标简明,有助于传达公共保健的信息,能动员需要的病人服他汀。

  • 有的学者期待:放松靶标。


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