Extended use of oral hormonal contraception: contraceptive and non-contraceptive benefits

1. Extended use of oral hormonal contraception: contraceptive and non-contraceptive benefits Keresztúri Attila

2. OC contraceptív hatásai • gátolja • ovulatiot, • fertilisatiot, • méhkürt motilitását, • implantatiot, • corpus luteum funkciót

3. Fejlesztés célja • maximális fogamzásgátló hatás • ideális cikluskontroll • minimális mellékhatás • változatlan non-contraceptív előnyök • E2 mennyiségének csökkentése • új progesztogének • legalacsonyabb dóziskombináció • tablettamentes időszak (PFI) rövidítése

4. EE : LNG • 1968: 50 μg EE/250 μg LNG • 1974: 30 μg EE/150 μg LNG • 2002: 20 μg EE/100 μg LNG 1 : 5

5. Dóziscsökkentés korlátai • gyakoribb irreguláris vérzés • romlik a hatékonyság • változatlan coagulatios jellemzők

6. Vérzési rendellenesség • a 30, 35 μg EE-t tartalmazó OC-k esetén ritkábban fordul elő közti vérzés a 20 μg EE-t tartalmazó készítményekhez képest, bár a progestogen tartalom szintén jelentős szerepet játszik a vérzészavarok kialakulásában

7. Progesztogének • Norethindrone • LNG • Norgestimate • 3-keto desogestrel • Gestodene • Nestrone • Drospirenon • Trimegeston

8. Tablettamentes időszak (PFI) • a tablettamentes időszak arányában növekszik a tablettaszedési hiba, nő az ovulatio  teherbeesés • 21+7 ? • 23+5 ? • 24+4 ? • 21+2+5 ?

9. Seasonale pill84+7 • Hollandiában a 15-49 éves nők 2/3-a • Amerikában a dysmenorrhoeások 91%

10. Reproductív korban szükséges a „menstruatio”? • biztonságot ad • a fogamzóképességet bizonyítja • szükséges a havi „tisztulás” • nem „kell” nemi életet élni • nincs változó kor

11. Kockázati tényezők

12. >35 év dohányzás hypertonia diabetes migrén SLE szoptatás lipid anyagcserezavar fibrocystás emlő elváltozás malignus emlő tu. (anamn.) sebészi beavatkozás thrombosis embolia gyógyszer kölcsönhatás myoma ? Kockázati tényezők

13. 30 μg EE triglicerid 64%  HDL 9%  HDL2 27%  HDL3 4%  LDL 7%  20 μg EE triglicerid 21%  HDL 3%  HDL2 18%  HDL3 26%  LDL 3%  Lipid profil A további vizsgált lipidek esetén nem volt különbség Contraception 1996; 54: 291-297

14. Relatív kockázat - thrombosis, embolia • Leiden faktor v. mutáció 8 4-8% • protein C hiány 15 0,2% • protein S hiány 10 0,1% • antithrombin hiány 50 0,02% • prothrombin 20210A 3 2% • hyperhomocysteinaemia 3 3% Eur Consensus Development Conference 2002

15. Relatív kockázat - thrombosis, embolia • terhelő családi anamnézis 1,5-2 • obesitas 3 • ágyhoz kötöttség 2-10 • trauma, műtét 5-10 • terhesség 8-10 • repülőút (>4 óra) 2-6 Eur Consensus Development Conference 2002

16. Relatív kockázat – acut myocardialis infarctus • dohányzás 5-10 • magas vérnyomás 2 • diabetes 5 • hyperlipidaemia 5 • obesitas 3-4 • terhelő családi anamnézis 2-4 Eur Consensus Development Conference 2002

17. Relatív kockázat – agyér thrombosis • dohányzás 2 • magas vérnyomás 5 • diabetes 5 • migrén 3-8 • terhelő családi anamnézis 1,5 Eur Consensus Development Conference 2002

18. Cardiovascularis rendszer • OC használat mellett a myocardialis infarktus, stroke, thromboembolia rizikója • <50 μg ethynil-oestradiol  a myocardialis infarktus, stroke, thromboembolia rizikóját a 50 μg ethynil-oestradiol tartalmú OC-hez képest BMJ 1980; 280: 1157-1161 Lancet 1996; 348: 498-505 Am J Obstet Gynecol 1999; 180: 241-249

19. Előnyök

20. OC-k egészségvédő hatásai • vérzési rendellenesség • menstruatio • ectopias terhesség • cervix cc • ovarium • endometrium cc • emlő

21. OC-k egészségvédő hatásai • PID • bőr • nemi élet • csontrendszer • rheumatoid artritis? • atherosclerosis? • toxaemia?

22. Menstruatios ciklus • csökkentik a vérzési rendellenesség gyakoriságát – megfelelő cikluskontroll • ovulatio gátlás – középidős fájdalom szüntetése (mittelschmerz) • endometrium proliferatio  • menstruatios váladék  - vashiányos anaemia  • prostaglandin szintézis  - dysmenorrhoea 60%  • állandó hormonszint –  premenstruatios syndroma, migraine Obstet Gynecol Clin North Am 2000; 27: 705-721

23. Endometriosis • folyamatos alkalmazás - pseudoterhesség inductio • oestrogen komponens – GnRH gátlás  LH, FSH gátlás  gameto- steroidogenesis gátlás  petefészek eredetű oestradiol és progesteron felszabadulás gátolt • exogen hormonok hatására endometrium és endometrialis szövetek hypertrophiája, megnövekedett vascularitása, oedemája • progestogenek – deciduális átalakulás, amenorrhoea  necrobiosis, endometrialis szövetek felszívódása • ciklikus alkalmazás – endometrium proliferatio  - prostaglandin szint  - uterus contractilitás  - retrograd menstruatio  • GnRH agonisták, antagonisták; „add back therapy”

24. Ectopias terhesség (EP) • gyakoriság 1-2% (összes terhesség) • anyai halálozás 10-15% • EP 8x növeli ismételt EP előfordulási esélyét • EP utáni esetek 2/3-ában nem jön létre élve szülés • terhesség csak ovulatio mellett jöhet létre – ovulatio gátlás esetén a méhen kívüli terhesség sem alakulhat ki Comprehensive Gynecology 1997; 431-465

25. Cervix • diagnosztizált cervix cc-ban az átlagéletkor 45 év • az esetek fele <35 év • squamosus cervix cc 90%-ban HPV DNS kimutatható – sexualis úton terjed • hajlamosító tényezők: • korai sexualis élet >16 év • >4 sexualis partner • hüvelyi fertőzés • immunsupressiv kezelés • HIV fertőzés • dohányzás (?) Lancet 2003; 361: 2217-2225

26. Ovarium 1. • 15-34 éves korosztály kórházi kezelésének és műtétének leggyakoribb oka az ovarium cysta • functionalis ovarium cysta  tüszőérés • 35μg oestrogen OC – 48% Am J Obstet Gynecol 1992; 166: 956-961

27. Ovarium 2. • ovarium cc hajlamosító tényezők: • nulliparitas, családi halmozódás, BRCA1 és BRCA2 gén mutatio, elhúzódó ovulatio inductios kezelés, hosszantartó anovulatios ciklusok • 5 éves túlélés <50% • OC rövidtávú alkalmazás 40%  • OC >12 éves alkalmazás 80%  • protectiv hatás 3-6 hónappal az OC kezdése után lép fel és több mint 20-25 évig tart az OC abbahagyását követően Obstet Gynecol 1994; 83: 419-424 N Engl J Med 1998; 339: 424-428

28. Endometrium • progesteronnal nem opponált oestrogen terhelés hatására endometrium cc • endometrium cc 5 éves túlélése 86% • OC használat 50%  - gestagen, endometrium leválás • protectív hatás • 1 éves használat után;  az évek számával • 20 évig az OC abbahagyása után – nem várható 50-60 éves korban a betegség megjelenése Obstet Gynecol 1993; 82: 931-935

29. Emésztőrendszer • oestrogen-indukálta változások az epetermelésben és kiválasztásban •  epesav koncentráció a colonban •  colorectalis cc az OC-t használók között Obstet Gynecol Clin North Am 2000; 27: 705-721

30. Emlő • terhesség előtti 1-48 hónapos OC használat 40% a benignus emlő elváltozásokat (fibrocysta, fibroadenoma) – a használat után legalább 1 évig • 1 évvel kiviselt terhesség után nincs különbség • emlő cc-t valószínűleg a relatív progeszteron hiány okozhatja • emlő cc-t nem okoznak, de nem is védenek velük szemben • kialakult emlő cc progressióját felgyorsíthatják Eur J Cancer Prevention 1993; 2: 147-154

31. Kismedencei gyulladás (PID) • az OC csökkenti a menstruatios váladék mennyiségét –  „táptalaj” • csökken a nyakcsatorna és petevezetők átjárhatósága –  baktérium transzport • mérséklik az uterus contractilitását menstruatio alatt –  kórokozók hasüregbe jutásának lehetősége • legalább 12 hónapos OC szedés 60%  PID előfordulásának valószínűségét, kórházi kezelés, műtét szükségességét • kevesebb PID – kevesebb infertilitási probléma - kevesebb EP • nem védenek a sexualis úton terjedő fertőzésekkel szemben – monogám kapcsolat! Contraception 1991; 43: 91-99

32. Bőr • LH termelés gátlása -  androgén termelés • SHBG szint növelése -  androgén kötés -  szabad androgén szint • 5 α-reductase aktivitás  - testosteron-dihydrotestosterone átalakulás  • petefészek, mellékvesekéreg, perifériás androgén termelés csökkentése • aktív androgén szint csökkenés a bőrben és szőrtüszőkben  acne, hirsutismus  Contraception 1999; 60: 255-262

33. PCO • rendszeres menstruatio • aktív androgén szint csökkenés a bőrben és szőrtüszőkben - acne, hirsutismus  • csökkenti az endometrium cc rizikóját

34. Perimenopausa • hőhullámok, éjszakai izzadás, alvászavarok  • dysfunctionalis méhvérzés, menorrhagia   sebészeti beavatkozás  • oestrogen komponens – csontritkulás 

35. Csontrendszer • csontsürűség 3,3 % • <5 év 3,2% • 5 év 3,4% • csonttörés valószínűsége 20%  • postmenopausában nincs különbség a csontsűrűségben Am J Obstet Gynecol 2000; 182: 265-269

36. Csonttörés • OC használók között 25%-al  a csonttörés valószínűsége (EE50 g – 44% ) • >40 év - 31%  • 30-39 év - 18%  • <30 év - 26%  Lancet 1999; 353: 1481-1484

37. Toxaemia • defloratiot követően 4 hónapon belül létrejött terhesség esetén 17-szeres volt a toxaemia előfordulása azokhoz képest, akik több mint egy évig nem barrier módszerrel védekeztek – az anya szervezete (immunrendszer) találkozott a férj spermájával • ondó váladék csökkenti az anyai immunválaszt az idegen antigénekkel szemben Javaslat: első terhességet megelőzően OC használat fél-egy évig – csökkenő immunválasz, csökken a toxaemia valószínűsége? Am J Obstet Gynecol 2003; 188: 1241-1243

38. OC - HRT • FSH szint 2 hetes aktív tbl után 2 héttel >30 IU/l – menopausa; drága, egyetlen FSH szint nem elegendő a menopausa diagnózisához • OC használat 53-55 éves korig majd HRT alkalmazása

39. Konklúzió A contraceptív és non-contraceptív előnyöket, mellékhatásokat, szövődményeket is figyelembe véve az alacsony hormontartalmú OC-k kellő körültekintéssel történő használata biztonságos és számos előnnyel jár.

40. Köszönöm a figyelmet!

41. Köszönöm a figyelmet!

42. OC oestrogen dózisának csökkenése Mestranol Ethinyl oestradiol oestrogen (μg) Infertil Clin N Am 2000; 11: 515-529

43. OC gesztagén dózisának csökkenése Levonorgestrel Levonorgestrel (μg) Infertil Clin N Am 2000; 11: 515-529