Wegener granulomatosis vagy sarcoidosis?

1. Wegenergranulomatosis vagy sarcoidosis? Dr. Mátyus Zsolt főorvos B.A.Z. Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház II. Belgyógyászati Osztály,Miskolc

2. Wegenergranulomatosis vagy sarcoidosis? dr. Mátyus Zsolt, dr. Orosz Péter B.A.Z.Megyei és Egyetemi Oktató Kórház II.Belgyógyászat

3. A granulomatosus kórképek - köztük a WG illsarcoidosis - diagnózisa típusos tünetek , eltérések és lefolyás esetén általában nem nehéz, de a szokatlan, ritka lokalizációjú esetek komoly diagnosztikai kihívást jelenthetnek

4. Wegenergranulomatosis: leggyakoribb középkorúakban, de bármely életkorban előfordulhat. Kisereket érintő ANCA asszociált vasculitis, típusosan a felső és alsó légutak, gyakran a vesék érintettségével. Szövetileg granulóma képződés nekrózisokkal, neutrophilgranulocytákkal, óriássejtekkel, epitheloid sejtekkel,lymphocytákkal. A gyulladás az érfalban ill. perivasculárisan zajlik Sarcoidosis: leggyakoribb 20-40 év között, de gyerekekben és idősekben is előfordul , Szövettanilag el nem sajtosodógranulomákmononucleáris sejtekkel, macrophagokkal, epitheloid és sokmagvú óriássejtekkel,de vannak lympocyták, plasmasejtek,fibroblastok Leggyakoribb lokalizáció: tüdők, nyirokcsomók (BHL), de bármely szervben előfordulhat ( máj,lép, vese, bőr, izmok,ízületek,csontok, szem, szív,orrmelléküregek stb)

5. Esetismertetés 1 • 1990-ben született beteg esete: 8 éves koráig nagyobb betegsége nem volt • 1999 januárban 1,5 hónapja tartó derékfájdalom, fogyás, atípusos bőrkiütések miatt kezdődött kivizsgálás, majd a lumbális gerinc bal oldalán egy tömött terime jelent meg, uh megváltozott szerkezetű izmot véleményezett - CT: az LIII-IV korong baloldali laterális felében a szomszédos csigolyákat is érintő, részben osteolyticusrészbenosteoblasticus folyamatra utaló tumoros elváltozás, mely a két csigolya között hidat képez, a környezettől scleroticus széllel elhatárolódik -csontizotóp (Tc-99m): a lumbális III-IV csigolyák bal oldalán extracorporálisan, paravertebrálisan fokozott radiofarmakon dúsítás Gerincgyógyászati Nemzeti Központ Bp: lezajlóban lévő bakteriális discitis, opus nem történt

6. 1999 április elejétől 2,5 hónapon keresztül láztalanul köhögött, akkor radiológiai vizsgálat nem történt • 1999 júniusban nyaki fájdalom, merevség. Deréktáji panasza nincs • Nyaki panaszok fokozódnak, kezei zsibbadnak, októberben nyaki MRI és CT történik Nyaki MRI: a craniocervicális átmenetben egy , a környezete felé jól elhatárolódó tumorosus folyamat. A terime részben a gerinccsatornán kívül helyezkedik el, baloldalon és dorsalisan betör a csatornába, ott extradurálisan elhelyezkedve a liquorteret és a myelont jelentősen komprimálja. Caudális irányban elvékonyodik, a C III csigolya magasságában véget ér Vél: lágyrészből kiinduló térszűkítő folyamat (rhabdomyosarcoma?)

7. Nyaki CT: az atlas és az epistopheus hátsó ívének környezetében kiterjedt, 4x2,5x2 cm-es a kontrasztanyagot kp fokban halmozó, lágyrész denzitású térszűkítő folyamat. A tumor betör a gerinccsatornába, a durán és myelononkompressiot okoz, caudál felé elvékonyodik, a C III csigolyáig követhető • 1999 novemberben az OITI-ben műtét történt, a szövettan chr. granulomatosus gyulladást véleményezett, steroid kezelés indult (3 hétig Oradexon) • 1999 december TBC irányában vizsgálatok (spondylitistuberculosa?) negatív eredménnyel, steroid mellett INH is indult • Immunserológiai vizsgálatok negatívak • 1999 december kontroll MRI: az előzőekben látott elváltozás lényeges regressiót mutat, a kezelést folytatták.

8. 2000 május ismét panaszos, torticollis alakul ki - MRI: a cranio-cervicális átmenetnél kóros szövetszaporulat nem látható. Jobb oldalon a C V-VII csigolyák magasságában bal oldalon a C VI-ThI szintjében a gerinccsatornában a myelon mögött jelentős gerincvelői kompressiót okozó extradurális szövetszaporulat látható. - a steroidot megemelik • 2000 július MRI: a C VI-ThI magasságában zajló folyamat regressiót mutat • 2000 november : klinikailag is javul, torticollis mértéke csökkent, a terápia ekkor napi 4 mg Medrol és INH • INH elhagyásra került, a steroidot 3 majd 2 végül márciusban 1 mg-ra csökkentik

9. 2001 június : nyaki fájdalom visszatér, keze zsibbad, láza, egy alkalommal légzési nehezítettsége is volt. Laborban gyulladásra utaló eltérések, nyaki MRI: a CII-IV magasságában myelont is komprimáló szövetszaporulat látható Wegenergranulomatosistvéleményeztek, a Medrolt 5 mg-ra visszaemelték, 50 mg Cytoxan indult,melyet később heti 2x1/2 Sumetrolim-mal egészítettek ki • 2001 augusztusban kontroll nyaki MRI regressiót mutat • 2002 február nyaki MRI: térszűkítésre ill gyulladásra utaló nincs, Cytoxan 50 mg tovább, Medrol 2 mg • 2002 november nyaki MRI:negatív Cytoxan 50 mg, Medrol napi 1 mg • 2003 április: klinikailag jól van, 1 mg Medrolt szed,majd júniusban ezt is elhagyják, MRI negatív • Továbbra is ellenőrzik, 2006-ig tünet és panaszmentes

10. 2006 márciusban hátfájás, láz miatt jelentkezett vizsgálatra. -CRP 46 mg/l, We 70 mm/ó, vizelet ált negatív, üledékben 130 vvt, 7 fvs, sok bakt., gomba. Norm máj- és vesefunctio, negatív ANCA, immunserológia Antibiotikus kezelésben részesült, gyulladásos eltérések regrediáltak. A haematúriapersistált, vesebiopsiát javasoltak, melytől a szülők elzárkóztak -Novumkéntszívzörej jelent meg. Echocardiographia: mérs. aorta gyök és ascendens tágulat, jelentős aoinsuff. Szerzett ? • 2006 május: makroszkópos haematúria, transzfúzióra szorult -cystoscópia: a hólyagban diffuse dugóhúzószerűen tágult érgomolyagok, melyekből több helyen is szivárgó vérzés látható, ill egy kis artériából lüktető vérzés. Elektrocoagulatio történt. -szövettan: vasculitisre utaló jelek nem igazolhatóak • Ér neogenezist megakadályozandó steroidot kezdtek (16 mg Medrol ), melyet igen lassan fokozatosan csökkentettek, 2008 novemberben még 2 mg-ot szed

11. 2008 november: első megjelenése szakrendelésünkön Panaszmentes, tartósan 2 mg Medrolt szed Statusából aorta feletti hangos diastolés zörej emelhető ki. ANCA és egyéb immunserológia most is negatív Echocardiographia: aorta gyök után az aorta rögtön tágul, bulbus-ao átmenet 45 mm, bicuspidalis aorta billentyűzet, AI I-II.

12. Mellkas CT: mindkét tüdőcsúcsban lépesméz jellegű fibrózislátható.

13. Mellkas CT: Az aorta ascendens és az ív fala mérsékelten, a descendens kicsit jobban (4 mm) körkörösen megvastagodott

14. Felmerült egyéb granulomatosus kórkép irányába történő újragondolás szükségessége: 1. szövettan granulomatosist véleményezett, de nekrózist, vasculitisre utalót nem 2.Wegener granulomatosis a kisereket érinti, az aorta ectasia okaként valószínűtlen - ellenben bicuspidalis aorta billyentyűje van 3. ANCA negatív volt, syst. vasculitisre utaló szervi érintettség nem volt. A haematúriaa hólyagból származott – késői Cytoxan mellékhatás? 4. tüdőfibrózis sem jellemző Wegenerre Felmerül sarcoidosis lehetősége

15. Légzésfunctio: mérs. restrictiv légzészavar kismértékben beszűkült diffúziós kapacitással, FEV1 70%,DLCO:70 %. • 2010 január kontroll mellkas CT: változás nincs, aktív alveolitisre, gyulladásra utaló eltérés nincs Pulmonológiai vélemény : A radiológiai kép alapján pulmonológiai szempontból inkább sarcoidosis tűnik valószínűbbnek. Bronchoscópostüdőbiopsiába a beteg nem egyezett bele. A korábbi hisztológiai minta ismételt vizsgálata (2010 június, SOTE Pathológia): óriássejtek alkotta nem necrotizálógranulomatosuslaesio, felmerül sarcoidosis lehetősége, vasculitisre, WG-ra utaló eltérés nem látható. Mindezek alapján úgy gondoljuk, a kórkép szokatlan lokalizációjú sarcoidosisnak felel meg inkább, mint Wegenergranulomatosisnak • 2012 januárban panaszmentes, CRP negatív. Kontroll vizsgálata most lesz esedékes

16. Esetismertetés 2. • 66 éves nőbeteg, előzményben hypertónia, LC, nephrolithiasis, strumanod. 2005-ben bal oldali serosusotitismedia miatti kezelés, súlyos idegi típusú halláscsökkenés alakult ki • 2009 őszén jobb oldali fülfájás, zúgás, halláscsökkenés, idült serosusotitismedia, kezelés ellenére végleges halláscsökkenés (idegi típ.) (paracentézisek során savós váladék ürült, purulens vagy véres nem volt) • Kivizsgálás részeként nyaki CT és MR, epipharynxendoscopos vizsgálata történt, gyulladásos nyh. kép nem volt, egy kissé nagyobb nyaki nyirokcsomóból biopsia történt, mely malignitást nem igazolt (reaktív). • 2011 augusztusban koponya MR: ischaemiásvascularis,lacunarislaesiok, a jobb oldali pyramis sejtrendszerben váladék retentio

17. 2012 januárban ideggyógyászati felvétel egyensúlyzavar,fejfájás, hányinger miatt, fél év alatt 10 kg-ot fogyott • -koponya CT és MRI: cerebellárisan kiterjedt ödéma, a IV kamra komprimált és balra dislokált, a jobb oldali hátsó scalaidurával szorosan összefüggő az ospetrosumon annak durájátilltentóriumszéltinfiltráló, a meatusacusticus magasságában kiszélesedő, itt kb 10 mm legnagyobb szélességű térszűkítést véleményezett, meningeoma gyanúja merült fel. • Opus történt, a tumor partialisresectiója és duraplastica történt • szövettan malignitást nem igazolt, granulomatosus, helyenként necrózissal, óriássejtekkel is kísért,de zömmel plasmasejtes gyulladást véleményezett, felvetve Wegenergranulomatosis lehetőségét, bár a látható erekben típusos vasculitis nem volt, egy ér környékén volt látható mérsékelt perivascularisinfiltratio. ZN,PAS negatív, ennek ellenére antituberkulotikus kezelés indult

18. WG? - a szövettan felveti, de a c és p ANCA negatív, nincs renális vagy egyéb belszervimanifestatióra, szisztémás vasculitisre utaló klinikai, radiológiai vagy laboratóriumi eltérése • Mellkas CT negatív, nincs Wegenergranulomatosisra vagy esetleg TBC-re utaló radiológiai tünet. • Így felmerül egyéb granulomatosus kórkép lehetősége, leginkább szokatlan lokalizációjú sarcoidosisra gondolunk • A diagnózis bizonytalansága és MRSA positivitás miatt csak steroidmonoterápia indult, később Sumetrolimmal kiegészítve, Endoxan nem • Kontroll koponya CT egyenlőre recidivát nem igazolt, MRI most van folyamatban. A beteg állapota kielégítő, lassan javul

19. Konklúzió • Mindkét eset példa a szokatlan lokalizációjú granulomatosus betegségek differenciál diagnosztikai problémájára. Eseteinkben a klinikum, a képalkotó és labor vizsgálatok, illetve a szövettan nem vezetett definitív diagnózishoz. Sarcoidosis a tüdőkön, nyirokcsomókon kívül szinte bárhol megjelenhet, ezért erre a lehetőségre ne csak BHL esetén, hanem egyéb, nem szokványos lokalizáció esetén is gondoljunk

20. Köszönöm a figyelmet !