HƯỚNG DẪN CHỌN LỰA VÀ CÀI ĐẶT BƯỚC ĐẦU KHI TIẾN HÀNH THỞ MÁY

1. HƯỚNG DẪN CHỌN LỰA VÀ CÀI ĐẶT BƯỚC ĐẦU KHI TIẾN HÀNH THỞ MÁY TS. BS Đỗ Quốc Huy Bộ môn Hồi Sức Cấp Cứu & Chống Độc Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch

2. Mở đầu • Là bước thứ hai trong 07 bước tiến hành TM tại ICU. • Thực tế còn gặp không ít khó khăn: • Còn nhiều Bs HSCC gặp lúng túng trong lựa chọn.. • Nhiều Bs HSCC không biết viết đúng một lệnh thở máy • Nguyên nhân: • Chưa được huấn luyện, chưa thống nhất • Không nắm chắc mục tiêu của từng bước, • Không nắm chắc cơ sở khoa học của từng bước • Không hiểu ý nghĩa của các thông số khi cài đặt - điều chỉnh • Không thực hiện đúng quy trình tiến hành thở máy

3. Các bước tiến hành thở máy • Đánh giá bệnh nhân. • Lựa chọn và cài đặt bước đầu. • Theo dõi bệnh nhân thở máy. • Chăm sóc bệnh nhân thở máy. • Điều chỉnh máy thở. • Thôi thở máy và cai thở máy. • Dọn dẹp và vệ sinh máy thở.

4. BƯỚC 1 ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN

5. Mục tiêu và nội dung Nhằm: Xếp loại mức độ nặng  tiên lượng. Phân loại nhóm SHHC đưa ra quyết định tiếp. Gồm: Tổng trạng Cơ quan hô hấp Khí máu động mạch

6. Đánh giá về tổng trạng • Dùng hệ thống thang điểm đánh giá BN: • Các HTTĐ áp dụng rộng rãi nhất ở người lớn hiện nay là hệ thống APACHE, MPM, SAPS… • Dữ liệu thu thập được hàng ngày, dễ đo đạc, khách quan  độ nặng  dự đoán nguy cơ tử vong. • Tiền sử bệnh. • Các bệnh phối hợp đi kèm. • Các thói quen có hại.

7. Đánh giá về cơ quan hô hấp • Có hay không có tổn thương tại phổi? • Có  chọn máy hiện đại, chiến lược bảo vệ phổi… • Không  chọn máy đơn giản, CL chống xẹp phổi... • Ngưng thở hoàn toàn hay còn tự thở ? • Ngưng  mode kiểm soát • Còn  mode hỗ trợ (duy trì hơn là dập tắt). • Tự thở có đạt mức nhạy trigger của máy ?

8. Đánh giá về khí máu động mạch • Mức độ nặng của SHHC ? • Nguy kịch?  thở máy xâm nhập • Nặng?  có thể dùng thở máy qua Mask (không xâm nhập) • COPD • OAP • Đáp ứng bù trừ ? • SHHC/ mạn tính  tránh nguy cơ kiềm hô hấp • Loại SHHC gì ? • Hypocemia?  cần chọn PEEP tối ưu. • Hypercapnia?

9. BƯỚC 2 LỰA CHỌN & CÀI ĐẶT LÚC BẮT ĐẦU

10. Mục tiêu và cơ sở khoa học Nhằm: Chọn chiến lược thở máy sẽ áp dụng cho BN Chọn được máy thở và phương thức thở. Cài đặt bước đầu các thông số cơ bản Dựa vào: Tình trạng của BN? Mục tiêu sinh lí cần đạt được khi thở máy. Trang bị sẵn có và kinh nghiệm của thầy thuốc?.

11. Chọn chiến lược thở máy sẽ áp dụng • Chiến lược bảo vệ phổi. • Chiến lược chống auto-PEEP. • Chiến lược chống xẹp phổi

12. Chiến lược bảo vệ phổi • Mục đích: • Tránh gây tổn thương do thở máy (VILI): barotrauma, volutrauma, atelectrauma, biotrauma… • Chỉ định: khi có • ALI (Acute Lung Injury – tổn thương phổi cấp) • ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome- nguy ngập HHC)

13. Chiến lược bảo vệ phổi • Vt thấp: 4-8 mL/kg cân nặng lý tưởng • P plateau  30 cmH2O • FiO2 60%: • Chỉ cần SaO2 88% hoặc PaO2 55 mmHg • PEEP 5 – 15 cmH2O: • Tăng thể tích phổi cuối kỳ thở ra • Huy động những PN không được thông khí • Giảm shunt trong phổi • Gia tăng tương hợp VA/Q • Khái niệm Permissive Hypercapnia: cho phép PaCO2 cao, pH 7.2 – 7.4, Có thể truyền kiềm giữ pH > 7.2

14. Bảo vệ phổi so với thở máy quy ước

15. Chiến lược chống auto-PEEP • Mục đích: tránh tạo auto-PEEP. • Chỉ định: khi có • COPD (Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính) • Hen Phế Quản. • Nội dung: tác động vào các yếu tố tạo auto-PEEP • Nội sinh: • Chống co thắt: giãn phế quản • Chống mệt cơ: an thần, giãn cơ, PEEP ngoài • Ngoại sinh: • NKQ lớn, tránh đọng nước trên ống thở ra • Vt thấp ≈ 6 – 8 ml/kg; F <20 lần/p; I/E: 1/3 – 1/4 • Chống đè sập đường thở: PEEP ≈ 50 – 75 % auto-PEEP

16. Chiến lược chống xẹp phổi • Mục đích: ngăn ngừa đóng xẹp các phế nang • Chỉ định: • Thở máy kéo dài trên BN không có tổn thương tại phổi. • Bệnh TK – cơ: CTCS cổ, nhược cơ, Guillain – Barre… • Nội dung: • Vt lớn ≈ 15 - 30ml/kg (tăng dần Vt + giảm tần số thở) • Thở dài (Sigh) • PEEP duy trì vừa phải

17. Chọn máy thở • Tình huống có đủ loại máy thở để chọn: • Không có tổn thương phổi  máy thở đơn giản. • Có tổn thương phổi  máy hiện đại (COPD, ARDS) • Tình huống chỉ có máy thở đơn giản: • Không có nhiều mode để chọn, chủ yếu là VA/C. • Tuy khó khăn nhưng vẫn có thể cài đặt tương đối phù hợp • Chú ý: • Cài đặt giới hạn áp suất cao tránh PIP > 35cmH2O • Có thể tạo PEEP tự chế. • Cần phối hợp thuốc an thần thoả đáng

18. Chọn phương thức (mode) thở máy

19. Chọn phương thức (mode) thở máy

20. Các mode chỉ thuộc một trong hai nhóm: Nhóm đảm bảo thể tích hoặc nhóm đảm bảo áp lực • Nhóm đảm bảo thể tích: • Máy cố đẩy vào Vt do Bs cài đặt: vd 0.5L • Ưu: đảm bảo Vt theo yêu cầu của Bs • Nhược điểm: • Dễ gây chống máy do: • Cài đặt dòng không phù hợp • Vt không phù hợp • Ti không phù hợp • Nguy hiểm do Vt không đủ: khi AL đỉnh đạt đến mức alarm  máy ngưng đẩy khí vào và mở van xả • Có thể vỡ phế nang nếu để alarm AL đường thở quá cao

21. Các mode chỉ thuộc một trong hai nhóm: Nhóm đảm bảo thể tích hoặc nhóm đảm bảo áp lực • Nhóm đảm bảo thể tích • Nhận biết mode thuộc nhóm thể tích: • Chỉnh được tốc độ dòng (Peak Flow) • Chọn được kiểu dạng sóng dòng khí: • Hình vuông • Tăng dần hoặc giảm dần • Hình sin • Biểu đồ áp lực - thời gian: không phải dạng vuông • Biểu đồ Dòng – thời gian là dạng vuông

22. Biểu đồ nhóm thể tích và AL Dependent Variable Set Variable Set Variable Dependent Variable

23. Các mode chỉ thuộc một trong hai nhóm: Nhóm đảm bảo thể tích hoặc nhóm đảm bảo áp lực • Nhóm đảm bảo áp lực: • Giữ áp lực đường thở hằng định theo giá trị do ta cài đặt: • Vd: Mode P – A/C, Pcontrol = 15, PEEP = 5  AL đường thở luôn là 20 • Vt thay đổi khi kháng lực đường thở (Ri) và compliance phổi và thành ngực thay đổi (Cstat) • Nhận biết: • Không chỉnh được dạng sóng dòng và tốc độ dòng • Cài đặt được áp lực (pressure) • Có chỉnh được P – ramp • Biểu đồ AL – thời gian hình vuông

24. Các mode chỉ thuộc một trong hai nhóm: Nhóm đảm bảo thể tích hoặc nhóm đảm bảo áp lực • Nhóm đảm bảo áp lực: • Ưu: • Không sợ vỡ PN do tăng AL quá mức • Dòng cung cấp phù hợp nhu cầu của BN: • Dạng dòng giảm dần • Hít mạnh  dòng mạnh và ngược lại  giảm chống máy rất lớn • Vt phù hợp nếu Ri thấp và Cstat cao • Nhược: • Thiếu Vt nếu Ri cao hoặc Cstat giảm • Nguy hiểm nếu có tắc đàm, co thắt PQ

25. Các mode thở máy cơ bảnAssist/control – A/C • Có 2 kiểu: • A/C về thể tích: V – A/C, (S) CMV (synchronized controlled mandatory ventilation) • A/C về áp lực: P – A/C, Pressure Control, P – CMV • ĐĐ: • Máy quyết định mọi thông số, chỉ đồng bộ với nhịp thở của BN (trigger) • Nếu nhịp thở BN < nhịp thở máy  thở theo tần số máy • Nếu nhịp thở BN > nhịp thở máy  thở theo nhịp của BN • Áp dụng: • Nên dùng trong 24 – 48h đầu khi thở máy • Bn yếu or mệt cơ hô hấp • Bn có TTHH bị ức chế

26. Các mode thở máy cơ bảnHỗ trợ áp lực (Pressure support – PSV) • Đặc điểm: • Thuộc nhóm bảo đảm áp lực  có các ưu nhược điểm của nhóm này • BN quyết định hết: bắt đầu thở vào, kéo dài thở vào… • Máy chỉ giúp 1 lực khi thở vào

27. Các mode thở máy cơ bảnHỗ trợ áp lực (Pressure support – PSV) • Ưu điểm: • Ít chống máy nhất • Nhược điểm: • Dễ ngưng thở, máy không backup sẽ gây tử vong • Không dùng an thần giảm đau mạnh được • Áp dụng: • Nên dùng sau 24 – 48h thở máy • BN không có bệnh lý TK – cơ • TTHH toàn vẹn

28. Các mode thở máy cơ bảnSIMV – Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation • SIMV = A/C + Pressure support • V – SIMV = V – A/C + PSV • P – SIMV = P – A/C + PSV • ĐĐ: • Nhịp thở của BN có một số nhịp là A/C do ta cài đặt, còn lại là PSV • VD: cài tần số máy = 10, tần số thực của BN là 20  Bn thở 10L/ph là A/C, 10 lần là PSV • Trước hay dùng để cai máy • Hiện ít sử dụng

29. Một số phương thức khác • Phương thức AL định hướng thể tích • Máy thở Galileo: APVcmv (adaptive pressure ventilation – APV), APVsimv • Máy thở Vella: PRVC (pressure regulated volume control) • Máy thở Servo: PRVC, PRVC-SIMV, Volume Support

30. Một số phương thức khác • DuoPAP – dual positive airway pressure, BIPAP – Bi-Level Positive Airway Pressure • APRV – Airway Pressure Release Ventilation • ASV – Adaptive Lung Ventilation • PAV – Proportional Assist Ventilation • NAVA – Neurally Adjusted Ventilatory Assist • HFVO – High frequency oscillatory ventilation

31. Tóm tắt chọn mode • Nên khởi đầu với mode V-A/C trong hầu hết các cas • Nên chọn mode P-A/C cho: • Nhóm có tổn thương phổi khi V-A/C có Pplat >30 cmH2O • Trẻ nhỏ có cân nặng <10kg • Chọn mode Pressure supportngay khi có thể   dễ chịu • Các mode đặc biệt khác được chọn để cai máy hoặc có chỉ định riêng theo bệnh sinh.

32. Cài đặt bước đầu các thông số Nhằm: Thiết lập lần đầu các thông số cơ bản phù hợp với BN Ra lệnh thở máy Dựa vào: Mục tiêu cụ thể cần đạt được khi cho BN thở máy, Loại máy thở được dùng, Mode TKCH đã chọn.

33. Dựa vào mục tiêu cụ thể cần đạt • SHHC loại hypoxemia (PaO2/FiO2<200) • Chỉ cần SaO2 88% hoặc PaO2 60 mmHg với “giá phải trả thấp nhất” • Phải chọn PEEP tối ưu (optimal) • Phải dùng “chiến lược bảo vệ phổi” (protective) • Tránh Pplateau > 30 cmH2O • SHHC loại hypercapnia (PaCO2>45mmHg; pH<7.3) • Chỉ cần đạt pH  7.3; PaCO2 không quan trọng • Tránh f > 30l/p  auto-PEEP

34. Đối với mode kiểm soát thể tíchVolume controlV-A/C (S)CMV

35. Các thông số cài đặt • VE hoặc Vt (Tidal Volume ) • f (ventilator frequency) • I/E hoặc Peak Flow hoặc Ti • Ti pause (thời gian dừng cuối thì thở vào): • Đơn vị là giây hoặc tỉ lệ % • Dạng sóng dòng khí • PEEP • FiO2 • Trigger

36. Thông khí phút (Minute Volume, Minute Vetilation - VE) • VE = 4  BSA* (nam) = 3,5  BSA* (nữ). BSA: Body Surface Area – diện tích da cơ thể (m2) • VE tính được phải cộng thêm nếu: • Sốt: +9%/1oC. • Toan chuyển hóa: +20%/-0,1pH. • Stress: 50% - 100% nếu có bỏng rộng, đa chấn thương…

37. Thể tích khí lưu thông (Tidal Volume - VT) • Vt= 5 – 15 mL/kg (cân nặng lý tưởng-predicted body weight - PBW) • PBW Nam = 50 + 0.91 [Cao (cm) - 152.4] • PBW Nữ = 45.5 + 0.91 [Cao (cm) - 152.4] • Chọn Vt= 5  8 mL/kg cho nhóm: • Có nguy cơ barotrauma, hoặc khi • Có auto-PEEP đáng kể. • Chọn Vt= 10  30 mL/kg khi • Không tổn thương phổi. • Dự phòng xẹp phổi Nên chọn Vt sao cho áp lực bình nguyên cuối thì thở vào (Pplateau) tạo ra luôn thấp hơn 30 cmH2O.

38. Tần số máy (ventilator frequency - f) • Theo công thức sau: f = VE / VThoặc • Ước lượng tùy theo tuổi • Sơ sinh: 30 – 50 lần/phút. • Trẻ lớn: 20 – 30 lần/phút. • Người lớn: 8 – 20 lần/phút • Theo đặc điểm bệnh sinh: • Bệnh phổi tắc nghẽn: 8 – 12 lần/phút. • Bệnh phổi hạn chế: 16 – 20 lần/phút. • Phổi bình thường: 12 – 16 lần/phút.

39. Tỉ lệ I/E • Nên bắt đầu với tỉ lệ 1/2. • Kéo dài E ( I/E = 1/3 - 1/4) nếu có tắc nghẽn. • Đảo ngược 3/1 - 4/1 nếu Hypoxymia không đáp ứng với PEEP.

40. Tốc độ dòng khí (Flow Rate, Peak Flow– Lưu lượng đỉnh) • Cài đặt sao cho phù hợp với dòng yêu cầu của BN • Theo ước lượng • Flow Rate  4 – 6 VE

41. Tốc độ dòng khí • Caøi ñaët sao cho doøng phuø hôïp: • Thieáu doøng (A): thoaûi, khoâng phaúng. • Thöøa doøng (B): quaù doác. • Theo ước lượng • Flow Rate  4 – 6 VE

42. Dạng sóng của dòng khí (Flow waveforms) • Có 3 dạng: • Dốc thoải (Ramp) • Tăng dần (Ascending) hoặc • Giảm dần (Descending): hay dùng nhất • Hình vuông (Rectangular): hay dùng khi đo cơ học phổi • Hình sin (Sinusoidal) • Tác dụng sinh lí: còn bàn cãi.

43. 120 . LPM 120 Biểu đồ dòngDạng sóng dòng khí Vuông hay Giảm dần ? VuôngSQUARE Giảm dầnDECELERATING INSP V giây 1 2 3 4 5 6 EXH

44. Vai trò của dạng sóng dòng khí • Áp lực trung bình sẽ maximum với dạng giảm dần và min với dạng hình sin, tăng dần, hình vuông. • Áp lực đỉnh sẽ thấp nhất với dạng giảm dần và cao nhất với dạng hình sin, tăng dần, hình vuông. • Dạng giảm dần có thể làm cải thiện sự oxy hóa và thông khí do cải thiện sự phân phối khí.

45. TE (Thôûra) TI (Thôûvaøo) PPeak(AÙplöïcñænh) A B C Pplateau (AÙp löïc bình nguyeân) PEEP Ti pause cmH2O 30 Ti pause Paw 1 2 3 4 5 6 giaây -10

46. MODE KIỂM SOÁT ÁP LỰCPressure control P-A/C P-CMV

47. Các thông số cần cài đặt • Áp lực thở vào - Inspiratory Pressure: • P control • Ti hoặc I/E • Insp rise time: • Pramp • PEEP • FiO2 • Trigger

48. Áp lực thở vào (Inspiratory Pressure) • Chọn tùy theo tình trạng bệnh lý phổi: • Pcont = 12 –20 cmH2O cho SHHC có phổi bình thường. • Pcont = 20 - 30 cmH2O cho SHHC có tổn thương phổi. • Pcont không vượt quá 40 cmH2O trong mọi trường hợp. • Tốt nhất chọn mức áp lực sao cho: • VTthở ra xấp xỉ mức VT dự tính, hoặc • Nhìn thấy lồng ngực di động tốt, cân đối và nghe phế âm đều cả hai bên.

49. Cài đặt Insp rise time

50. Mode hỗ trợ áp lựcPressur support