Traitement m dical des h morragies c r brales
This presentation is the property of its rightful owner.
Sponsored Links
1 / 49

Traitement médical des hémorragies cérébrales PowerPoint PPT Presentation


  • 74 Views
  • Uploaded on
  • Presentation posted in: General

Traitement médical des hémorragies cérébrales. Dr. Sophie Crozier Service Urgences cérébrovasculaires, Pr. Samson Hôpital de la Salpêtrière, Paris. DESC réa-méd. Mai 2007. AVC: enjeu majeur de santé publique. 150 000 nouveaux cas/an en France

Download Presentation

Traitement médical des hémorragies cérébrales

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Presentation Transcript


Traitement m dical des h morragies c r brales

Traitement médical des hémorragies cérébrales

Dr. Sophie Crozier

Service Urgences cérébrovasculaires, Pr. Samson

Hôpital de la Salpêtrière, Paris

DESC réa-méd. Mai 2007


Avc enjeu majeur de sant publique

AVC: enjeu majeur de santé publique

  • 150 000 nouveaux cas/an en France

  • 1ère cause de handicap acquis chez l’adulte (70%)

  • 2ème cause de démence

  • 3ème cause de mortalité (20 % de décès à 1 mois)

  • Unités neurovasculaires (UNV) diminuent:

    • Mortalité de 25% et handicap de 33%

    • Durée d’hospitalisation

    • Récidive


H morragies c r brales

Hémorragies cérébrales

  • 20 % des AVC: 25000 nouveaux cas/an en France

  • Pronostic très sombre

    • 40% de décès à 6 mois (vs 10% ds AIC)

    • 80% des patients dépendants à 6 mois (vs 40%)

  • Pronostic lié à:

    • Augmentation de volume de l’HC (HTIC)

    • Complications neurologiques et générales

      • Inondation ventriculaire et hydrocéphalie

      • Tbles déglutition, infections, complications thromboemboliques…


Croissance de l h matome

H 2

H 6.5

Croissance de l’hématome

  • 38% des patients :  de plus d’1/3 du volume de leur HC dans les 3 premières heures

    • 26% dans l’heure

  • Augmente le risque d’hypertension intracrânienne, d’inondation ventriculaire et d’hydrocéphalie

Fenêtre = 3-4 h

Brott et al, Stroke 1997;28:1-5.


Corr lation volume pronostic

Corrélation Volume-Pronostic

  • c

Recovery

Death

Volume > 30 mL = Poor Outcome

Broderick JP et al. Stroke. 1993; 24:987-993.


Strat gies th rapeutiques

Stratégies thérapeutiques

  • Objectifs

    • Diminuer croissance de l’hématome (HTA, facteur VII)

    • Prévenir et traiter les complications

  • Moyens

    • Hospitalisation en UNV +++

    • Traitement spécifique: le facteur VII

    • Indications chirurgicales

  • Traitement des d’HC sous anticoagulants


Unit s neuro vasculaires et traitement des h morragies c r brales

Unités neuro-vasculaires et traitement des hémorragies cérébrales

  • Bénéfice majeur des UNV/ service « classique »

    • Mortalité à 1 mois: 39% vs 63%

    • Retour à domicile: 27% vs 14%

      Ronning, JNNP, 2001

  • Objectifs:

    • Contrôle de la pression artérielle

    • Surveillance T°, HGT, SaO2

    • Prévention et traitement des complications

Mayer SA, Rincon F. Lancet Neurol 2005

Broderick JP, et al. Stroke 1999


Prise en charge de la pression art rielle

Prise en charge de la pression artérielle

  • PA élevée:

    • Augmentation de volume de l’HC

    • Augmentation de la mortalité- dépendance

  • Traitement de l’HTA: effets contradictoires

    • pourrait limiter le volume de l’ HC

    • hypoperfusion cérébrale

      Stroke 1997;28:2370-75 ; Crit Care Med 1999;27:480-485

      Stroke 1999;30:905-915 ; Lancet Neurol 2005;4:662-72


Traitement de l hta la phase aigue de l hc

Objectifs: recommandations

PAM < 130 mm Hg (AHA)

PA syst. ≤ 185 mm Hg et/ou

PA diast. ≤ 110

(ANAES et SFNV)

Surveillance horaire

Moyens: trt IV

Labetalol

Nicardipine

Urapidil

Hydralazine ou enalapril

Éviter nitroprussiate (risque de majoration de l’HTIC par le biais d’une vasodilatation)

Traitement de l’HTA à la phase aigue de l’HC

Perspectives : Essai randomisé NIH de trt agressif de la PA (moy 100-120) dans les 3 1ères h (Stroke 2005;36:e23-41)


Traitement de l hyperthermie

Objectifs: recommandations

T° < 37.5°C (SFNV)

T° < 38.5°C (AHA)

Rech. cause infectieuse

Surveillance / 6 heures

Moyens: trt IV

Paracetamol 1g (IV ou po)

Acetaminophène 650 mg

Vessie de glace

Traitement de l’hyperthermie


Traitement de l hyperglyc mie

Objectifs: recommandations

HGT < 10 mmol/l

Pas d’étude publiée

Surveillance HGT/ heures

Moyens: trt IV

Insuline IV ou SC

Traitement antidiabétique oral à poursuivre

Traitement de l’hyperglycémie

Neurology 2003;61;1351-1356 ; Stroke 2003;34;2215-2220


Pr vention des complications

Prévention des complications

  • Maladie thrombo-embolique:

    • Bas de contention élastique, mobilisation précoce

    • HBPM préventif après 24ème heure(ANAES, SFNV)

  • Hémorragie digestive

    • reprise rapide de la nutrition entérale

    • Pas d’ IPP de manière systématique en l’absence d’antécédent ulcéreux

  • Troubles de la déglutition

    • Prévention des pneumopathies de déglutition

    • Sonde naso-gastrique (précoce +++ ; Lancet 2005)


Traitement des complications

Traitement des complications

  • Hypertension intracrânienne

    • Surveillance de la PIC : controversée… (AHA: si GCS < 9)

    • Osmothérapie:

      • Mannitol à 20% (0,25 à 0,5 g/kg toutes les 4 heures) pour une durée inférieure à 5 jours

      • +/- Furosémide 10 mg toutes le 2 à 8 heures

    • Hyperventilation via la ventilation mécanique (Glasgow ≤ 8)

      • objectif de PaCO2 entre 30 et 35 mm Hg

      • Sédation: benzodiazépines et morphiniques (pas barbituriques car hypoTA)

        Stroke 1999;30:905-915 ; Lancet Neurol 2005;4:662-72


Traitement des complications1

Traitement des complications

  • Hydrocéphalie:

    • DVE (+/- fibrinolytique si inondation ventriculaire) max 7 j

  • Le traitement des crises d’épilepsies

    • 10 % des HC

    • le plus souvent dans les deux 1ères semaines

      ( 57 %dans les 24 1ères h)

    • Traitement 1 mois seulement si pas de récidive dans les 15 premiers jours

    • La chirurgie n‘augmenterait pas le risque de crise

    • Pour les patients ayant un traitement prolongé, il peut être interrompu au bout d’un an en l’absence de récidive.

Stroke 1999;30:905-915 ; Lancet Neurol 2005;4:662-72


Unv mesures g n rales et traitements sp cifiques

UNV, mesures générales et traitements spécifiques

  • Bénéfice des UNV

    • Traitement optimal de la PA

    • Traitement de l’hyperthermie et de l’hyperglycémie

    • Prévention et traitement des complications

  • Traitements spécifiques?

    • Facteur VII

    • Traitement des HC sous anticoagulants


Novoseven

Novoseven

N Engl J Med. 2005;352:777-785.


M canisme d action du novoseven dans les h morragies

Mécanisme d’action du NovoSeven dans les hémorragies

  • Réduction de la phase d’initiation de l’hémostase +

  • Activation plus rapide des plaquettes

    Génération de thrombine de façon précoce et en quantité suffisante pour aboutir à la formation d’un caillot de fibrine stable

  • Tolérance:

    • action principalement localisée au niveau du site de lésion

    • pas ou peu d’effet thrombogène


Traitement m dical des h morragies c r brales

Le r F-VIIa dans les 3-4 h

  • Peut-il limiter la croissance de l’hématome ?

  • Limiter le handicap résiduel ?

  • Diminuer la mortalité ?

  • Avec une sécurité acceptable

    • Accidents thrombo-emboliques veineux ou artériels

t : 0


Design de l tude f7ich 1371

≤60 mins

<3 heures

24 heures

90 jours

Placebo

N = 100

  • Critères d’évolution

  • cliniques

  • Mortalité

  • mRS

  • Index Barthel

  • E-GOS

  • NIHSS

  • GCS

  • Euro-QOL

rFVIIa

40 µg/kg

N = 100

Efficacité

pourcentage de

modification

du volume de

l’hématome

à 24 heures

N = 400

patients

randomisés

Baseline

CT scan

rFVIIa

80 µg/kg

N = 100

  • Tolérance

  • Evènements indésirablesjusqu’à la sortie

  • Evènements indésirables graves à J90

Scan réalisés baseline, 24 and 72 heures

rFVIIa

160 µg/kg

N = 100

Design de l’étude F7ICH-1371

  • Etude dose/réponse, internationale, multicentrique, randomisée, en double-aveugle, groupes parallèles, contrôlée versus placebo

Mayer et al, N Engl J Med. 2005;352:777-785.


Crit res d inclusion et exclusion

Critères d’inclusion et exclusion

  • Critères d’inclusion

    • ICH spontanée confirmée par scanner dans les trois heures

    • Age supérieur à 18 ans

  • Critères d’exclusion

    • ICH secondaire à un infarctus, tumeur, infarctus hémorragique, thrombose cérébro-vasculaire, anévrysme, malformations artério-veineuses, trauma sévère

    • Traitement par AVK connu

    • Coma profond (Glasgow entre 3 et 5)

    • Évacuation chirurgicale prévue ou déjà réalisée de l’hématome

    • Antécédent d’hémophilie ou autre coagulopathie

    • Antécédent de pathologie artérielle: angor, artérite des membres inférieurs; infarctus du Myocarde


Donn es patients de l tude

Données patients de l’étude


Crit re i aire variation volume 24 h

P=0.012*

n = 108

n = 92

n = 303

P=0.015*

n = 103

16%

14%

14%

11%

Critère Iaire: % variation volume 24 H

35

n = 96

30

29%

25

20

% Increase

15

10

5

0

160 µg/kg

40 µg/kg

80 µg/kg

CombinedTreatment Groups

Placebo

Mayer SA et al. N Engl J Med. 2005;352:777-785.


Taux de mortalit j90

Placebo

40 µg/kg

80 µg/kg

160 µg/kg

P Value*

29%

18%

18%

19%

0.16

Relative Reduction

38%

38%

34%

P=0.025 combined rFVIIa versus placebo (post-hoc analysis)

* Chi-square test

Taux de mortalité à J90


Rankin s score 90 jours

0–1

no significant disability

160 µg/kg

80 µg/kg

40 µg/kg

4–5

moderately severe

to severe disability

Placebo

0%

20%

40%

60%

80%

100%

6

dead

Rankin’s score (90 jours)

2–3

slight to moderate

disability

Mayer SA et al. N Engl J Med. 2005;352:777-785.


D c s d pendance grave

Décès & Dépendance grave

*NNT: nombre à traiter pour éviter un décès/dépendance grave

Mayer SA et al. N Engl J Med. 2005;352:777-785.


Accidents thrombo emboliques

Accidents Thrombo-Emboliques

  • Nombre total faible : 26 chez 23 patients

  • Plus fréquents dans groupes traités

  • Accidents T.E. avec décès ou dépendance, attribués au traitement (possibles ou probables)

    • Placebo : 2 %

    • Traitement : 2 %


Conclusions pour le fact vii novoseven

Conclusions pour le fact VII NovoSeven®

  • Réduit l’expansion de l’hématome (dose dépendante)

  • Réduit la mortalité et améliore de manière significative le pronostic fonctionnel global (mRS et BI) à 90 jours

  • Est associé à une légère augmentation du risque d’événement thromboembolique (mais bénéfice +)

  • Limites:

    • Fenêtre thérapeutique

    • Rôle du contrôle de la PA non précisé

  • Perspectives

    • Etude de phase III: FAST (20μg, 80 μg et placebo)

    • Elargir les indications: HC sous AC, ou post-op?


Tude fast 2007

Étude FAST- 2007

  • 820 patients

  • 3 groupes

    • 20 µg/kg (265 patients)

    • 80 µg/kg (292)

    • Placebo(263)

  • Mêmes critères d’inclusion et exclusion

  • Critère de jugement principal: score Rankin 5-6

  • Résultats (non encore publiés): négatifs


H morragies c r brales sous avk

Hémorragies cérébrales sous AVK

  • Épidémiologie

  • Particularités

  • Possibilités thérapeutiques


Epid miologie

Epidémiologie

  • en France: 1% pop sous AVK(manipulation/surveillance difficile)

  • AVK = 3ème cause d’H° pour accident iatrogène

    (Pirmohamed M et al. Br Med J 2004; 329:15-19)

    en France: 17 à 18 000 H° pour Hgies graves sous AVK(Sié P et al. Urgences Pratique 2002; 54:3-5)

  • HIC = 10% des Hémorragies graves sous AVK

  • 8% des HIC surviennent chez des patients sous AVK

  • Risque Absolu = 0,6%/an à 2%/an

    SPIRIT: Gorter JW et al. Neurology 99; 53:1319-27

    WASID: Chimowits MI et al. NEJM 2005; 31: 1305-13


Mauvais pronostic

Mauvais Pronostic

  • Evolution Naturelle:

    • + 54% d’augmentation de volume dans les 3 premières heures (/35% pour les HIC spontanées)

      (Flibotte JJ et al. Neurology 2004; 63: 1059-64)

    • INR élevé: Risque accru d’augmentation de volume

      (Rosand J et al. Arch Int Med 2004; 164:880-884)

  • Les AVK augmentent la gravité et le risque de décès des HIC

  • Mortalité

    = 46 à 67% (/30 à 40%pour les HIC spontanées)

    Rosand J et al. Arch Int Med 2004; 164:880-884

    Hart RG et al. Stroke 1995; 26:1471-77


Facteurs pronostiques

Facteurs Pronostiques

  • Mécanismes des HIC sous AVK?

    • Facteur précipitant dans des situations à risque (A Amyloïde…)

      (Rosand J et al. Neurology 2000; 55: 947-51)

    • Effet direct sur le parenchyme cérébral?

  • Facteurs Pronostiques:

    • Surdosage – valeurs élevées de l’INR

      (Oden A et al. Br Med J 2002; 325: 1073-75)

    • Age (>75 ans)(Fitzmaurice DA et al. Br Med J 2002; 325: 828-31)

    • TA élevée (PROGRESS et al. ; 55: 947-51)

    • instauration récente et fluctuations de l’INR

    • antécédents de pathologie neurovasculaire

    • leucoariose (Smith EE et al. Neurology 2002; 59: 193-197)

    • microbleeds (Fan YH et al. Stroke 2003; 34: 2459-62)


Traitements antagonisation

Traitements: « Antagonisation »

Manque de données prospectives

(Acquilar MI et al. Mayo Clin Proc 2007 82; 82-92)

But: Empêcher l’augmentation de vol de l’HIC en corrigeant rapidement l’INR

(Butler AC et al. Blood Rev 1998; 12: 35-44

Flibotte JJ et al. Neurology 2004; 63: 1059-64

Fredriksson K et al. Stroke 1992; 23: 972-77

Rosand J et al. Arch Int Med 2004; 164:880-884

Sjoblom L et al. Stroke 2001; 32: 2567-74)

Par quel moyens?

La normalisation de l’INR permet elle un bénéfice clinique?


Traitement m dical des h morragies c r brales

  • Arrêt des AVK: min 4 jours

  • Vitamine K: (Hirsh et al. Chest 1998; 114:1505-08)

    • active en 6h

    • pas de consensus sur la posologie (2,5mg à 10mg) IV/PO/SC

    • complications: Résistance aux AVK/ R Anaphylactique/R Thrombose

  • Plasma Frais Congelé (Sung BL et al. Neurology 2006; 67: 1272-74)

    • actif en 2 à 5h

    • vol nécessaire important +/- bien toléré sur le plan cardiaque

    • élément dérivé du sang: risque de contamination

  • Fact Vit K dépendants (Compl Prothrombique Humain= PPSB(Prothrombine, Proconvertine, f Stuart, F anti hémophilique B) Kaskadil®)

    • poso: 25 UI/kg soit 1 ml/kg IVL

    • pic d’activité immédiat

    • complications: CIVD/ Thromboembolique/ IDM/ Transmission agents infectieux


Traitement m dical des h morragies c r brales

Guidelines US – UK - Australiennes:

(Ansell J et al. Chest 2004; 126: 204S-233S)


Traitement m dical des h morragies c r brales

GEHT (groupe étude hémostase et thrombose) Propositions de conduite à tenir en cas de surdosage en AVK (d'après Hirsh et coll., modifié)


Guidelines soci t fran aise de neurovasculaire

Guidelines Société Française de Neurovasculaire

Prise encharge des Hématomes Intra cérébraux sous AVK


En pratique que choisir

En pratique: Que choisir?

Étude rétrospective de 131 patients

Huttner HB et al. Stroke 2006; 37: 1465-70


Place du rfviia

Place du rFVIIa ?

  • Mécanisme d’action sur les AVK

    • rFVIIa: activation des facteurs IX et X (K dépendants) pour augmenter la formation de Fibrine

    • le facteur VII est le facteur à ½ vie la plus courte (4-6h)

    • Son augmentation permet une normalisation rapide de l’INR

      Démontré chez les rats

      (Diness V et al. Thromb Res 1990; 59:921-29)

      Démontré chez les volontaires sains

      (Erhardtsen E et al. Blood Coag Fibrinolysis 1998; 9: 741-48)

      (5µg/kg à INR>2 normalise en <2h l’INR pendant 12h)


Rfviia et h morragies sous avk

rFVIIa et Hémorragies sous AVK

  • 1 cas anecdotique (epistaxis sévère)

    (Berntorp E et al. Semin Thromb Hemost 2000; 26: 433-435)

  • 4 Hématomes sous duraux

    (INR normalisé en pré hop; chir peu sanglant ; pas de complication thromboembolique)

    (Lin J et al. Neurosurgery 2003; 98: 737-40)

  • 27 HIC sur 11 mois

    (Brody DL et al. Neurocritical Care 2005; 2:263-267)

    15 PFC /12 + fact VII: Fact VII plus rapide pour corrigé l’INR

    2 CIVD ds le groupe Fact VII et 1 OAP dans le groupe PFC


Stich lancet 2005 365 387 97

Mortalité

STICH (Lancet 2005; 365: 387-97)

  • 1033 patients (83 centres, 27 pays)

    • Chirurgie précoce : 503

    • Tt médical initial : 530

      (26 % opérés ultérieurement)


Crit re principal e gos 3 ou 4 selon gravit initiale

Critère Principal(E-GOS > 3 ou 4 selon gravité initiale)

  • Chirurgie précoce : 26 %

  • Tt médical initial : 24 %

    OR : 0.89 (0.66-1.19) p : 0.41

Gravité initiale : 10GCS – Age – 0.64 Volume

(Faible si > 27.7)


Traitement m dical des h morragies c r brales

STICH a-t-il tué (ou achevé) la chirurgie précoce dans les hématomes ???


Oui peut tre mais

Oui peut-être, mais ….

  • Zone grise :

    • « eligible for inclusion if […] uncertain about the benefit of either treatment »

  • Précoce ?

    • Inclusion jusqu’à 72 h

    • 25 % opérés après 48 heures

  • Cross-over et perdus de vue :

    • 140 interventions dans le groupe « médical » (530)

    • 69 patients non évalués sur critère principal


Analyse en sous groupes

GCS initial < 9 : ne pas opérer ?

Opérer les hématomes lobaires

près de la surface ?

Analyse en sous-groupes


Analyse en sous groupes1

Hétérogénéité +++

Analyse en sous-groupes


Aucune valeur statistique mais

Aucune valeur statistique, mais …

  • OR : 0.5-0.69 (chirurgie meilleure)

    • 5 Pays, 49 % des patients

    • Patients/Pays : 81 (45-143)

    • OR moyen : 0.62 (0.4-0.94) p: 0.03

  • OR : 0.85-1.13 (chirurgie = médecine)

    • 5 Pays, 31 % des patients

    • Patients/Pays : 57 (38-79)

    • OR moyen : 0.93 (0.56-1.56) p: 0.90

  • OR : 1.79-2.36 (médecine meilleure)

    • 17 Pays, 21 % des patients

    • 1 Pays : 87 patients, 16 Pays < 20 patients

    • OR moyen : 1.97 (0.99-3.87) p: 0.06


Stich

STICH ...

  • Etude de neurochirurgiens faite par des neurochirurgiens

  • Quand ils doutent, la chirurgie n’est pas supérieure à la médecine

  • Quand ils y croient, la chirurgie est beaucoup plus efficace que la médecine … presque 2 fois !!!


Conclusion

Conclusion

  • TIME IS BRAIN !

  • La prise en charge dans les premières heures améliore le pronostic

    • Mesures générales +++ (contrôle de la PA)

    • Facteur VII?

  • Perspectives

    • Autre étude après FAST ??

    • Neuroprotection? (œdème)

    • Etude randomisée sur la prise en charge de la PA initiale

    • Traitement chirurgical ? +/- fact VII??


  • Login