Terapia de Aceptación y Compromiso Un Modelo para Clientes Suicidas

1. Todd Noble Traducción y resumen de : Ps Jaime E Vargas-Mendoza 2013 Terapia de Aceptación y CompromisoUn Modelo para Clientes Suicidas

2. Terapia de Aceptación y CompromisoTeoría Básica La Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT) es una forma de intervención psicológica basada en evidencia que utiliza estrategias de aceptación y mindfulness (atención plena), junto con estrategias de compromiso y cambio comportamental, con objeto de incrementar la flexibilidad psicológica del cliente. A la ACT generalmente se le agrupa junto a la terapia conductual dialéctica, la psicoterapia analítica funcional y las terapias cognitivas basadas en mindfulness, en lo que se designa como la Tercera Ola de Terapias Conductuales. A la ACT se le considera como una psicoterapia con orientación empírica, que para el 2006 ya ha sido evaluada en más de 20 ensayos clínicos aleatorizados ,en muy diversos problemas clínicos. La ACT asume que los procesos psicológicos de la mente humana resultan frecuentemente destructivos y generadores de sufrimiento. La reducción de los síntomas no es una meta en sí misma para la ACT, en base a que, en primer lugar, estos intentos por vencer los síntomas pueden producir desordenes clínicos. La meta de la ACT está en producir una forma de vivir rica y significativa, que acepte el dolor que inevitablemente viene con ella. La ACT enseña habilidades mindfulness (atención plena) como formas efectivas para encarar los retos de estar vivo.

3. Manual Clínico para la Asesoría y el Tratamiento de Pacientes SuicidasJohn A. Chiles & Kirk D.Strosahl (2005) El propósito de este Manual es el de proporcionar al clínico una orientación para saber qué hacer con sus clientes suicidas y darles unas directrices prácticas sobre cómo tratar estos casos. Los enfoques tradicionales ante clientes suicidas tienden a sobre enfatizar el papel de los desordenes mentales y se enfocan excesivamente en la prevención de resultados catastróficos. Los autores de este Manual creen que es mejor tratar el comportamiento suicida a la luz de los métodos para resolver problemas. Esta postura teórica, que la conducta suicida es un comportamiento que intenta resolver problemas, es el fundamento de su enfoque tanto para la asesoría como para el tratamiento de los sujetos suicidas. La ACT se centra en involucrar al cliente suicida, desde el primer contacto, con un enfoque de tratamiento empático.

4. En las siguientes diapositivas hay un bosquejo y un resumen de los principales conceptos y sugerencias de cómo tratar la conducta suicida. La sección uno y dos proporcionan hechos y dimensiones básicas del comportamiento suicida y de su ideología. La sección tres y la cuatro abordan la asesoría y cómo vincularla con el tratamiento enfocado en un manejo ambulatorio. Las tres últimas secciones se dedican a los retos que presentan los individuos con varios intentos suicidas, cómo manejar mejor las emergencias suicidas y abordan el complejo tema del cuidado del paciente y de cómo el empleo de la hospitalización ha sido sobrevalorado y ha sido generador de efectos colaterales indeseados. El enfoque de la ACT ante la conducta suicida esta diseñado para cualquier persona que lucha con el impulso o la ideación suicida. Intenta ser de particular ayuda para el suicida repetitivo con demasiados problemas, quien de muchas maneras ha sido reforzado por el sistema de salud mental para buscar su hospitalización, como alternativa única de tratamiento durante sus crisis suicidas.

5. 1. Dimensiones de la conducta suicida y respuestas clínicas • La conducta suicida se ve como una conducta que intenta resolver problemas. • De los 10 millones de personas que piensan en suicidarse cada año, menos de 30,000 (0.3%) se suicidan. En los estudios de la investigación epidemiológica, solo 1% de los que hacen un intento llegan a suicidarse en el año siguiente. • En la población abierta: entre el 20-40% tienen ideación suicida, entre el 10-12% hacen el intento y 0.012% lo completan. La relación entre el suicidio y la ideación es 4000:1. La relación entre el suicidio y el intento es de 1200:1 • La terapia para el Suicidio debe basarse en un modelo de aprendizaje, dependiendo lo menos posible en suposiciones de que la conducta suicida puede predecirse o controlarse. • Si como terapeuta usted no esta pendiente de sus propias reacciones emocionales, de su ubicación moral o religiosa y de sus valores personales sobre el suicidio, no podrá tratar a sus clientes en una forma lógica y consistente.

6. Es recomendable que los familiares del paciente le otorguen por escrito su consentimiento informado de los riesgos, para protegerse de demandas por mala práctica. • Un trabajo ético implica hacer a un lado las reacciones personales y los miedos legales, a favor de llevar a cabo un manejo basado en la evidencia, cuando se trabaja con sujetos suicidas.

7. 2. El Modelo básico de la Conducta Suicida • La esencia de una crisis suicida involucra tres aspectos, donde el sufrimiento resulta: Intolerable (ya no se aguanta), Interminable ( no se ve cuando pueda acabar) e Inescapable (no se encuentra una forma de resolver la situación). • La conducta suicida es una conducta aprendida, una conducta para resolver problemas reforzada que se usa cuando todas las otras alternativas parecen no funcionar. • Las personas suicidas, como grupo, se caracterizan por tener muy poca disposición para experimentar dolor emocional o sufrimiento. • La función de solución de problemas, del comportamiento suicida, está en que permite a la persona controlar o eliminar tanto sus problemas internos como los externos. El cliente ve el suicidio como una herramienta legítima para resolver sus problemas, a pesar de la estigmatización social. El propósito de la terapia no esta en persuadirle que es malo suicidarse, sino llevarlo a descubrir que no le ha prestado atención a otras formas viables de resolver sus problemas.

8. 3. Asesoría del comportamiento suicida y factores predisponentes • Resulta prácticamente imposible predecir a corto plazo quien sí y quien no cometerá suicidio. Ningún estudio predictivo ha mostrado exactitud. La Escala de Desamparo de Beck ha podido predecir exitosamente el suicidio en un 80%, pero eso fue apoyándose en un seguimiento de varios años. Esta misma escala ha clasificado erróneamente al 100% de quienes han intentado un suicidio letal, en estudios a corto plazo. • Las escalas que predicen el riesgo de suicidio pueden proporcionar información clínica de utilidad, pero no pueden predecir quien de hecho se suicidará. • La evaluación del suicidio del cliente como un método de solución de problemas se relaciona fuertemente con su comportamiento suicida. • Hay que replantearles su comportamiento suicida como una forma de solucionar sus problemas. Preguntarles si creen que el suicidio es una forma de resolver sus problemas.

9. No hay que diferenciar entre la asesoría y el tratamiento. Hay que emplear las dos estrategias simultáneamente. • Hay que incluir siempre en las notas de la primera consulta algunos factores que predisponen al individuo hacia la conducta suicida. Tales como la rigidez cognitiva y las pocas habilidades para resolver problemas, la inhabilidad para regular los componentes físicos y cognitivos del estrés, la indisposición para aceptar estados emocionales negativos, cogniciones molestas, recuerdos desagradables o síntomas físicos indeseables, la falta de habilidades sociales, la presencia en sus vidas de estrés crónico o agudo.

10. 4. Intervención Ambulatoria con Clientes Suicidas • Las principales metas del tratamiento están en cambiar una o más de las tres características de la crisis suicida (el sufrimiento intolerable, inescapable e interminable). • El enfoque de solución de problemas replantea la conducta suicida como un recurso para resolver la situación que vive el cliente. • Tenga cuidado de no soslayar el hecho de que el cliente está sufriendo. Enfóquese en enseñarle métodos para tolerar su dolor. Use problemas reales de la vida para enseñarle mejores habilidades de solución de problemas. Muéstrele al cliente que uno puede aceptar los pensamientos y las emociones negativas y aún responder adaptativamente. Enfóquese en desarrollar habilidades interpersonales, de solución de problemas, de auto control y manejo del estrés. Como en la Terapia Dialéctica Conductual, enfóquese en reconciliar las creencias contradictorias que ocasionan la ambivalencia de vivir o estar vivo.

11. 5. El Cliente Suicida Repetitivo • El cliente suicida repetitivo difiere en grado pero no en tipo, de otros clientes suicidas más funcionales. • El comportamiento suicida es un método con el que se intenta manejar las preocupaciones y el malestar emocional. Muchos cliente mueren debido a que juegan con fuego. En Inglaterra se ha fundado Centros para el Tratamiento de las Sobredosis, donde se tratan clientes que se han sobre dosificado, se les da de alta y se reintegran a la comunidad. De esta manera se ha logrado hacer de la conducta suicida un evento no reforzante. Regresar a los clientes al ambiente natural ayuda a que curra una solución real de sus problemas. • Los clientes con multi problemas (personalidades limítrofes), muestran comportamientos como: respuestas mal adaptadas persistentes en un amplio abanico de situaciones, que se han mantenido consistentes por largo tiempo y que no han podido cambiar a pesar de sus consecuencias negativas.

12. El tratamiento de estos clientes implica: (1) generar un anclaje humanizado en la relación, (2) atacar la idea de que el suicidio resuelve su situación, (3) cambiar su intento por controlar la situación, hacia la actitud de la aceptación, y (4) desarrollar un plan de acción comprometida con sus metas y sus valores. • La meta del tratamiento es la misma: enseñar aceptación y tolerancia del dolor emocional, así como habilidades para resolver problemas.

13. El tratamiento efectivo evita la confrontación con el cliente. Hay que aprender a ser paciente y dar un paso a la vez. Cabalgar en la tormenta. • El cliente suicida repetitivo generalmente necesita la ocurrencia intermitente de crisis y de cuidados para su apoyo, dado que las creencias y los comportamientos cambian con cierta lentitud. • Un manejo de casos intersistémico es una función terapéutica básica que requiere la colaboración de los servicios de urgencias, las unidades de manejo de crisis y de las unidades de hospitalización psiquiátricas. • En general, la hospitalización no es útil y es mejor considerar alternativas de cuidados agudos (tratamiento de alivio o manejo de crisis).

14. 6. Manejo de Emergencias Suicidas • Las dos habilidades clave en una intervención de crisis efectiva son: validar el dolor emocional o el sufrimiento del cliente y desarrollar un plan eficiente para resolver su problemática. • La intervención efectiva en crisis no se trata de prevenir el suicidio por sí mismo, sino en ayudar al cliente para que aprenda cómo moverse entre sus problemas y tolerar las emociones negativas. Ser consistente con el Modelo de solución de problemas y enfocarse en metas a corto plazo. • Intentar dejar de enfocarse en la conducta suicida y aumentar el énfasis en resolver problemas específicos, que son los que precipitan la crisis. • Recordar que casi todas las verdaderas crisis suicidas duran poco, no pasan de entre 24 y 72 horas. • Evitar el uso de hospitalización psiquiátrica para la conducta suicida, pues al hacerlo así uno inadvertidamente puede estar reforzando esta conducta.

15. 7. Los Hospitales y la Conducta Suicida • La hospitalización se ha usado en exceso y no se ha demostrado que reduzca las muertes por suicidio en alguna población. • La hospitalización produce efectos no intencionales. Es una regla que los tratamientos más invasivos producen los efectos colaterales más invasivos y la hospitalización no es una excepción, la cual entra en conflicto con el modelo de recuperación de diversas maneras. Hay 4 consecuencias adversas de ser hospitalizado.

16. (1) el cliente se siente abandonado, (2) la etiqueta y el estigma puede determinar su conducta, (3) se pierde autonomía y la esencia de la crisis suicida es una batalla con el auto control que tiene uno sobre los impulsos suicidas. Al ser hospitalizado se da el mensaje de que uno ha perdido el control, y (4) la hospitalización puede actuar como reforzamiento de la conducta suicida. • Hay que evitar la hospitalización para la conducta suicida per se. El hospital es para usarlo en el tratamiento de (1) padecimientos psiquiátricos (cliente maniaco o psicótico), puede utilizarse para (2) un tratamiento preventivo de corto plazo ( no mayor a 72 horas), pero esto solamente si no hay disponible un cuidado para el alivio y el cliente no colabora. Si se cuenta con tratamiento para el alivio (manejo de crisis) hay que utilizarlo en lugar de la hospitalización. • No permita que el temor a que le acusen de mala práctica con alguna demanda legal le empañe su juicio clínico.

17. Este modelo se ha adoptado en muy diversas comunidades para el manejo de clientes que sufren por su comportamiento suicida. Para mi no se trata de un ejercicio intelectual o de una teoría a ser considerada. Yo manejé un programa de crisis para una institución de salud mental comunitaria por casi una década y adopté formalmente los principios de la ACT como un estándar de tratamiento que empezó en 1995. Tuvimos un éxito notable. Cada año, el equipo evaluaba entre 700 y 900 clientes que llegaban en crisis a la clínica o a los servicios de emergencias o de cuidados intensivos de tres hospitales comunitarios. Nuestro enfoque se centraba siempre en involucrarse y en plantear soluciones a los problemas. En el ultimo año, de más de 800 evaluaciones solo se hospitalizaron a 4 clientes, de los cuales 3 tenían síntomas psicóticos. Todd Noble Acute Care Utilization Manager Accountable Behavioral Health Alliance todd@abhabho.org