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Progetto del programma di gestione del Rischio Clinico ASL Roma B

Dr. Maurizio Musolino U.O.C Qualità e Risk Management. Progetto del programma di gestione del Rischio Clinico ASL Roma B. Dr. Egidio Sesti Direttore U.O.C Qualità e Risk Management. Obiettivo generale del progetto.

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Progetto del programma di gestione del Rischio Clinico ASL Roma B

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Presentation Transcript

  1. Dr. Maurizio Musolino U.O.C Qualità e Risk Management Progetto del programma di gestione del Rischio Clinico ASL Roma B Dr. Egidio Sesti Direttore U.O.C Qualità e Risk Management

  2. Obiettivo generale del progetto Strutturare flussi informativi finalizzati alla promozione della qualità dei processi organizzativi e alla garanzia della safety e security di pazienti ed operatori Riferimento Bibliografico: Flori Degrassi, Antonio D’Urso, Egidio Sesti, Maurizio Musolino, Prevenzione e Gestione del rischio clinico, il progetto della ASL Roma B, TEME, 9.07 Roma

  3. Obiettivi specifici • Realizzare un sistema di monitoraggio per la gestione dei reclami, del reporting di eventi avversi e di infortuni partendo da principi di confidenzialità, anonimato ed equirilevanza delle segnalazioni • Sviluppare una modalità di rilevazione della qualità percepita da parte degli utenti e di rilevazione del clima organizzativo tra gli operatori • Contribuire alla gestione della complessità organizzativa attraverso il controllo di indicatori fondamentali per la qualità dell’assistenza sanitaria

  4. Struttura del progetto SIoQ(Sistema Informativo orientato alla Qualità)IL CRUSCOTTO DELLA QUALITA’ E DEGLI EVENTI AVVERSI Enti scientifici economato Direzioni Debiti informativiCrediti informativi Uff. legale farmacia farmacia UU.OO. degenza URP diagnostica Riferimento Bibliografico: Flori Degrassi, Antonio D’Urso, Egidio Sesti, Maurizio Musolino, Prevenzione e Gestione del rischio clinico, il progetto della ASL Roma B, TEME, 9.07 Roma

  5. Sistema informativo

  6. Sistema informativo

  7. Informazione minima essenziale M.D.S. - Evitare la ridondanza informativa- Utilizzare in misura preferenziale i flussi informativi esistenti Riferimento Bibliografico: Flori Degrassi, Antonio D’Urso, Egidio Sesti, Maurizio Musolino, Prevenzione e Gestione del rischio clinico, il progetto della ASL Roma B, TEME, 9.07 Roma

  8. Strumenti

  9. Attività 2007 • Formazione al personale dipendente della ASL su Comunicazione e Privacy • Formazione operatori sanitari su “Prevenzione e gestione dell’evento avverso Lesione da pressione” • Monitoraggio con studi di prevalenza dell’evento avverso lesione da pressione in collaborazione con ASP Lazio • Controllo di qualità sulla compilazione della documentazione clinica nei Presidi ospedalieri Policlinico Casilino e Ospedale Sandro Pertini • Analisi Cause profonde su segnalazione di eventi avversi • Revisione conformità di utilizzo della procedura di ammissione del paziente in sala operatoria (check list) • Procedura di prevenzione degli incidenti da somministrazione endovenosa di soluzioni concentrate contenenti potassio • Introduzione della Scheda Unica di Terapia nelle UU.OO di degenza del Policlinico Casilino ed avvio della sperimentazione all’Ospedale Sandro Pertini

  10. Le dimensioni della Qualità Qualità di vita delle persone all’interno della struttura Evidence Based Practice ricerca formazione Verifica procedure Un approccio alla complessità delle organizzazioni sanitarie

  11. Azione sulle cause profonde

  12. Attività 2008 • Check List (gruppo operatorio) • Evento Avverso: Lesione da Pressione • Documentazione clinica e assistenziale • Introduzione della Scheda Unica di Terapia • Procedura per la prevenzione delle Trombosi Venose Profonde post chirurgiche

  13. Rilevazione delle non-conformità nelle check list relative a 1315 interventi chirurgici eseguiti nel semestre 1/01/07 al 30/07/07

  14. LdP: una patologia trasversale

  15. LdP: Indagini di prevalenza 2006-2007 %

  16. Analisi di 2400 cartelle cliniche e fogli di terapia (studio di ricerca a cura della Regione Toscana) Assenza prescrizione in cartella clinica 19% Cause profonde relative al sistema di comunicazione Prescrizione incompleta nell’area chirurgica 40% Prescrizioni Incomplete 28% Evento avverso da errore nella somministrazione della terapia farmacologica Mancata registrazione della data di interruzione della terapia 17% Rischio di scambio di scheda di terapia nel 40% delle UU.OO. Incongruenza tra quanto prescritto in cartella e quanto riportato nella documentazione infermieristica 36%

  17. Le Cause di errore più ricorrenti sono di natura comunicativa I I • trascrizione dalla cartella clinica al quaderno della terapia • difficile interpretazione della scrittura del prescrivente • mancata visibilità del processo terapeutico SUT

  18. Documentazione clinica e assistenziale Prevalenza strutture ospedaliere ASL Roma B (Campione di cartelle cliniche: 102 Policlinico Casilino; 352 Ospedale Sandro Pertini) • Mancato rispetto dei requisiti minimi di qualità della compilazione della documentazione clinica • Assenza di documentazione assistenziale • Impossibilità di monitorare il peso delle attività diagnostiche, terapeutiche ed assistenziali

  19. Prevenzione delle Trombosi Venose Profonde post chirurgiche Implementazione delle Raccomandazioni di LazioSanità – Agenzia di Sanità Pubblica

  20. Progetto del programma di gestione del Rischio Clinico ASL Roma B

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