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CASO CLÍNICO

CASO CLÍNICO. SESSÃO DA PEDIATRIA GERAL Sabrina Ramos - R1 HIAS. Caso Clínico - Anamnese. Admissão: 20/12/2011 ID: F.A.M. C, 12 anos, sexo masculino, estudante, natural e procedente de Fortaleza. QP: “Dor nas costas” HDA: Hígido até há cerca de 15 dias da admissão.

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CASO CLÍNICO

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Presentation Transcript

  1. CASO CLÍNICO SESSÃO DA PEDIATRIA GERAL Sabrina Ramos - R1 HIAS

  2. Caso Clínico - Anamnese • Admissão: 20/12/2011 • ID: F.A.M.C, 12 anos, sexo masculino, estudante, natural e procedente de Fortaleza. • QP: “Dor nas costas” • HDA: Hígido até há cerca de 15 dias da admissão. • Dor em região lombossacra, de leve intensidade, ao levantar. • Evoluiu, após 5 dias, com piora da intensidade da dor, principalmente quando sentado e em ortostase, e restrição à marcha devido ao quadro álgico. Apresentava também irradiação da dor para região posterior de ambas as coxas e parestesias (“dormência e formigamento”) nos dedos dos pés. Uso de AINES com melhora do quadro. • Nega traumas, alteração urinária ou do hábito intestinal.

  3. Caso Clínico - Anamnese • Medicamentos de Rotina: nega • História Vacinal: Não informado • HPP: • Epistaxe recorrente de pequena monta; cauterização em jul 2011 • HF: • Mãe: hipotireodismo/ Pai: saudável. Irmã com epilepsia de Lennox Gastaut • Avó materna: HAS + coronariopatia (RM em 2011) • Avô paterno: CA de pele, excisão cirúrgica

  4. Caso Clínico - Anamnese • Antecedentes mórbidos: Tontura ocasional, cefaléia retro-orbitária bilateral com fono e fotofobia que cede com dipirona. • DNPM: dentro dos padrões da normalidade. • Antecedentes perinatais: Parto normal assistido por enfermeiro. • Acidentes: Quedas de bicicleta anteriormente (último há 2 meses). • HPS: Criação de jabuti, cachorro e pinto. Banho em lagoa aos 10 anos de idade. • IOA: nega outras queixas

  5. Caso Clínico – Exame Físico • Exame Físico Geral: • Peso: 54Kg / Estatura: 1, 72m / FR: 23 ipm/ FC: 77bpm. • EGB, anictérico, acianótico, afebril, taquipneico leve, normocorado, hidratado, consciente, orientado, cooperativo. • Cabeça e orofaringe: desvio leve do septo à E; • Pescoço: linfonodo em região posterior D e anterior E (zona II), fibroelásticos, indolores, movéis. • Pele e anexos: lesão cicatricial em MID (queda de bicicleta) • ACP: fisiológica. • Linfonodos inguinais inocentes • Abdome e extremidades: sem alterações.

  6. Caso Clínico – Exame Físico • Exame Neurológico Inicial: • Marcha debilitada pela dor. LEVANTAR MIOPÁTICO. • Pares cranianos testados sem alterações. • Coordenação: • Index-naso normal. • Calcanhar joelho prejudicado (dor) • Disdiadococinesia: ausente. • Dor à extensão do joelho bilateralmente • Laségue presente bilateralmente • Rigidez de nuca: ausente • Tônus: sem alterações • Sem alterações da sensibilidade tátil e dolorosa

  7. Caso Clínico – Exame Físico • Exame Neurológico Inicial: • Reflexos Profundos e Superficiais: • Reflexos patelares vivos • Reflexo Aquileu não obtido bilateralmente • Cutâneo-plantar em flexão. • Restante sem alterações • Exame da Sensibilidade: inalterado • Força muscular: grau 4-5(?) proximal nos MMII

  8. HIPOTÉSES?? Diagnóstico sindrômico

  9. Caso Clínico – Exames Laboratoriais

  10. Caso Clínico – Exames Laboratoriais

  11. Rx de coluna total PA e perfil e • TC de Coluna Torácica e Lombar • (22/12/2011) • Sem alterações • Eletroneuromiografia • (29/12/11) • CONCLUSÃO: Não foi observado sinais de radiculopatia crônica e/ou aguda, lesão de nervo periférico ou outras alt. relevantes detectáveis pelo método nos MMII até o presente momento. • OBS: Dificuldade de recrutar as fibras de unidades motoras no quadríceps (dor?)

  12. RNM de coluna torácica e lombar (28/12/2011) • TORÁCICA: • Evidência de seringohidromielia em nível cervical baixo, sem evidências de realce após contraste • Sem demais alterações • LOMBO-SACRA: • Retificação da coluna lombar; • Redução da altura do disco com desidratação de L5-S1 • Hérnia extrusapóstero- central em L5-S1, endentando o saco dural, reduzindo a amplitude do canal vertebral. • Abaulamento discal difuso em L4-L5 • Sem outras alterações evidenciadas

  13. Caso Clínico – Evolução • Exame físico e neurológico: Inalterado • 29/12/11 → Iniciado carbamazepina 600mg/dia devido à dor. • 31/12/11 → Reduzido a dose da medicação devido à sonolência e diplopia iniciadas após uso da droga. • 05/01/12 → Parasitológico de fezes: ausência de ovos de helmintos/protozoários Sorologia para Esquistossomose: NEG • Aguardando FAN, HIV, parecer da Neurocirurgia

  14. Obrigada!!!

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