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Trabajo publicado en www.ilustrados.com La mayor Comunidad de difusión del conocimiento. PROGRAMA DE PREVENCION DEL ICTUS CEREBRAL. SERVICIO DE ANGIOLOGIA Y CIRUGIA VASCULAR. Dr. José Ramón Ferrá Glez y Otros autores [email protected] HOSPITAL GAL CIENFUEGOS. Autores.

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PROGRAMA DE PREVENCION DEL ICTUS CEREBRAL

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Programa de prevencion del ictus cerebral

Trabajo publicado en www.ilustrados.com

La mayor Comunidad de difusión del conocimiento

PROGRAMA DE PREVENCION

DEL ICTUS CEREBRAL

SERVICIO DE ANGIOLOGIA Y CIRUGIA

VASCULAR

Dr. José Ramón Ferrá Glez y Otros autores

[email protected]

HOSPITAL GAL CIENFUEGOS


Autores

Autores

  • Dr. José Ramón Ferrá Glez.

  • Dr .Brandy Viera

  • Dr. Javier Borrego Acosta

  • Dr. Dra. Marleny Alejo.


Programa de prevencion del ictus cerebral

OBJETIVO GENERAL

ESTABLECER UN PROGRAMA PARA EL

DIAGNOSTICO PRECOZ Y EL TRATAMIENTO OPORTUNO

DEL ICTUS CEREBRAL EN LA POBLACION GENERAL Y DE ALTO RIESGO


Programa de prevencion del ictus cerebral

OBJETIVOS ESPECIFICOS

IDENTIFICAR Y CONTROLAR FACTORES

DE RIESGO MODIFICABLES.

REALIZAR DIAGNOSTICO PRECOZ Y TRATAMIENTO OPORTUNO

DISMINUIR LA MORBIMORTALIDAD POR ICTUS CEREBRAL

EVITAR RECIDIVAS


Programa de prevencion del ictus cerebral

Material

y

Metodo


Programa de prevencion del ictus cerebral

Se realiza un estudio prospectivo y retrospectivo de casos y controles desde el año 2000 hasta la actualidad que incluye a los pacientes ingresados en el Servicio de Neurología de nuestro Hospital o en consulta ambulatoria que hayan presentado cuadro ATI, infarto estable, soplo asintomático y que además padezcan de insuficiencia arterial crónica que sean candidatos óptimos para realizar tratamiento quirúrgico y médico como métodos de prevención primaria y secundaria.

Se cuenta con la cooperación de seis especialistas en ACV, Neurólogos, Radiólogos, Clínicos. Y se implementa como sigue:


Programa de prevencion del ictus cerebral

RELACIONADAS CON EL NIVEL SECUNDARIO

CONSULTA DE NEUROLOGIA, MEDICINA,

CUERPO DE GUARDIA

SE DEBERA REMITIR AL CIRUJANO VASCULAR

A TODOS LOS PACIENTES CON SOSPECHA DE

ESTENOSIS CAROTIDEA ASINTOMATICA CON

ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD

ISQUEMICA CEREBRAL


Programa de prevencion del ictus cerebral

ACTIVIDADES ASISTENCIALES

REALIZAR EXAMEN FISICO

IDENTIFICAR Y CONTROLAR FACTORES DE RIESGO

ESTUDIO CON ECO -DUPLEX

ESTUDIO ANGIOGRAFICO SI ES NECESARIO.

INDICACION DE ENDARTERECTOMIA SEGUN CRITERIOS

SEGUIMIENTO Y CONTROL PERIODICO EN CONSULTA


Programa de prevencion del ictus cerebral

ACTVIDADES ORGANIZATIVAS

COORDINACION DE LOS ESPECIALISTAS DE CIRUGIA VASCULAR ,NEUROLOGIA,RADIOLOGIA,MGI DE LAS DIFERENTES AREAS DE SALUD Y NIVEL SECUNDARIO PARA ORIENTAR LA TAREAS ASISTENSIALES A REALIZAR.

RELACIONADAS CON EL MEDICO GENERAL INTEGRAL

DISPENSARIZAR LOS PTES CON E.I.C

EDUCACION SANITARIA SOBRE LOS FACT.DE RIESGO Y CONTROL DE LOS MISMOS.

ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR

REMITIR LOS PACIENTES CON SOPLO VASCULAR CERVICAL ASINTOMATICOS Y CON ATI E INFARTOS EST


Programa de prevencion del ictus cerebral

BENEFICIOS DEL PROGRAMA

PERMITE LA PREVENCION DEL ACCIDENTE CEREBRO VASCULAR

LA DETECCION PRECOZDE PACIENTES CON E.I.C

DISPENSARIZACION DE PACIENTES ENLAS AREAS DE SALUD

PERMITE IMPONER TRATAMIENTO MEDICO Y/O

QUIRURGICO OPORTUNO

DISMINUIR LA MORBIMORTALIDAD


Programa de prevencion del ictus cerebral

CONSENSO INTERNACIONAL SOBRE

ENFERMEDAD CEREBRO-VASCULAR

RECOMENDACIONES

SEACV

Dado su carácter no invasivo y reproducible así como su bajo coste el eco-doppler constituye la exploración básica a fin de valorar la permeabilidad de los vasos extra craneales.

El North American Aymtomatic Carotic Endarterectomy Trial (NASCET) refiere un beneficio sustancial da la endatrterectomia carotidea en pacientes con estenosis carotidea sintomática superior al 70%. El Asymtomatic Carotic Atherosclesclerosis Study (ACAS) informo acerca de la reduccion en el riesgo de desarrollar un Ictus Ipsilateral en aquellos pacientes con Estenosis Sintomática de c.i superior al 60% sometidos a Endarterectomia Carotidea


Programa de prevencion del ictus cerebral

La gradación de la lesión Carotidea debería seguir los parámetros espectrales propuestos por la universidad de Washington, que la divide en 6 grupos normal, del 1-15%,16-49%,50-79%,80-99% y oclusiones. La angiografía debe ser selectiva. Sus principales indicaciones serian: Estenosis superiores a 70% detectadas con Duplex con posible indicación quirúrgica

Cuando no exista concordancia entre los medios diagnósticos básicos no invasivos


Programa de prevencion del ictus cerebral

PREVENCION PRIMARIA

El Ictus constituye una entidad nosológica ideal para la prevención los programas de salud que pretenden la prevención deben dividirse en dos grandes grupos ,enfocados hacia la población general y los que se refiere a sujetos con riesgos modificables o no, elevados el uso de antiagregantes en asintomático con manifestaciones arterioscleróticas no incluidos para indicación quirúrgica la anticoagulación oral no esta indicada como profilaxis dela enf.Carotidea pero es imprescindible si cardiopatía emboligena


Programa de prevencion del ictus cerebral

PREVENCION PRIMARIA QUIRURGICA

RELACIONADO CON LA LESION ESTENOSANTE ASINTOMATICA

El estudio Casanova(carotid artery stenosis with asymtomatic narrowing:operation versus aspirin) no mostró beneficios de la cirugía, sin embargo gran parte de la comunidad científica internacional ha despreciado sus conclusiones por graves errores metodológicos que no admitió la randomizacion de estenosis superiores al 90% ,numero de ptes escasos y cambiodel grupo medico al quirúrgico a ptes con rápida progresion de la lesion el estudio mace(mayo asymptomatic carotid endarterectomy study group) Ramdomizo 158 ptes con estenosis igual o mayor del 50% en dos grupos, uno medico con asa a dosis baja 80mgs y uno quirúrgico con eac,la morbilidad operatoria fue de 4% se concluyo que la aspirina es eficaz en la prevención de complicaciones el estudio vascn167(department of veterans afairs cooperativa studies n167:asymtomatic carotic stenosis) randomizo 444 ptes. los resultados en 4 años ofrecieron una reducción absoluta del riesgo de ictus ipsilateral del 12.6% (8% del grupo quirúrgico frente a 20.6% del medico


Programa de prevencion del ictus cerebral

EL ACAS(ASYMTOMATIC CAROTIC ATHEROSCLEROSIS STUDY) ES PROBABLEMENTE

EL MAS RESPETADO DE TODOS LOS ENSAYOS

INCLUYO MAS DE 1500 PTES,117CIRUJANOS

CON REQUISITOS TALES COMO NO MENOS DE 12 E.A.C

,MORBI-MORTALIDAD INFERIOR A 3%,

EN ASINTOMATICOS Y 5% EN GENERAL

ESTOS REALIZARON 5641 EAC CON UNA MORBIMORTALIDAD

DEL 2.3 TOTAL Y 1.7 EN ASINTOMATICOS COMO EXPERIENCIA

LA REDUCCION ABSOLUTA DE RIESGO DE MUERTE O CUALQUIER TIPO DE ICTUS FUE DEL1.5%

AL 3 AÑO(5% MEDICO POR 3.55 QUIR.) Y DEL 5.9%

AL QUINTO (11.0%MEDICO POR 5.1% QUIR).

LA EAC DEBE PRACTICARSE EN PACIENTES ASINTOMATICOS CON ESTENOSIS IGUAL O MAYOR DEL 75%

SIN FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS Y CON ESPERANZA DE VIDADE AL MENOS 5AÑOS INDEPENDIENTEMENTE

DEL ESTADO DE LA CAROTIDA CONTRALATERAL Y SIEMPRE QUE LOS RESULTADOS DEL GRUPO QUIRURGICO

PRESENTEN CIFRAS ACEPTABLES DE MORBIMORTALIDAD


Programa de prevencion del ictus cerebral

PREVENCION SECUNDARIA

ANTE UN ACCIDENTE CEREBROVASCULAR AGUDO(ICTUS O AIT)EL ENFERMOI DEBE SER ENVIADO A UN CENTRO

CON EQUIPAMIENTO SUFICIENTE PARA,DE FORMA PRECOZ,EFECTUAR UN DIAGNOSTICO Y TTO ADECUADO

EL USO DE ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS REDUCE EL RIESGO DE MUERTE EN POBLACION DE ALTO RIESGO

LA ADMINISTRACION DE TICLOPIDINA DEBE INDICARSE EN LÑOS PTES DE ALTO RIESGO DE AIT RECURRENTES

EL TASS(TICLOPIDINE ASPIRIN STROKE STUDY),ELCATS(CANADIAN AMERICAN TICLOPIDINE STUDY).

EL EUROPEAN CAROTID SURGERY TRIAL (ECST) AVALAN ESTO Y LO ASOCIAN ALA ASPIRINA

LOS ANTICOAGULANTES ORALES NO HAN DEMOSTRADO SER MAS EFICACES QUE LA ASPIRINA

SU USO SE RESERVA EN CASODE CARDIOPATIA EMBOLIGENA EXCEPTO(END.INF) Y EN ICTUS RECURRENTE

A PESAR DEL TRATAMIENTO ANTIAGREGANTE PLAQUETARIO


Programa de prevencion del ictus cerebral

TRATAMIENTO QUIRURGICO EN EL NIVEL SECUNDARIO

TECNICAS ANESTESICAS

ALGUNOS AUTORES CONSIDERAN LA ANESTESIA CERVICAL EPIDURAL COMO LA IDONEA

SU GRADO DE EFICACIA EN MANOS EXPERIMENTADAS ES ALTO

SIN EMBARGO EL RECHAZO DEL ENFERMO,ALTERACIONES DEL RITMO RESPIRATORIO

O LA INSUFICIENTE

ANALGESIA PUEDEN OBLIGAR A EFECTUAR UNA ANESTESIA GENERAL

COMO ES CONOCIDO CON LA ANESTESIA LOCOREGIONAL SE PRECISA UN ALTO GRADO DE

COMUNICACION CON EL PACIENTE,LA IMPLANTACION DE LA ISQUEMIA CON SUS POSIBLES

SECUELAS DE CONVULSIONES HACE QUE EL CIRUGANO PRECISE CONOCER

Y RESOLVER ESTAS EVENTUALIDADES HABILIDADES NO NECESARIAS CON LA A.GENERAL

A PESAR DE LOS POTENCIALES INCONVENIENTES QUE LA CIRUGIA CON EL PTE CONSCIENTE

PUEDE PRESENTAR CONSTIYE EL UNICO METODO QUE DE FORMA DIRECTA ,PERCIBE DURANTE TODO EL ACTO QUIRURGICO

EL VERDADERO ESTADO NEUROLOGICO DEL ENFERMO


Programa de prevencion del ictus cerebral

ENDARTERECTOMIA CAROTIDEA

LA EAC HA DEMOSTRADO SER SUPERIOR AL TRATAMIENTO CON ANTIAGREGANTES

PLAQUETARIOS EN LOS PACIENTES SINTOMATICOS CON ESTENOSIS CAROTIDEAS

SUPERIOR AL 70%POR LO QUE ES LA ACTITUD RECOMENDADA

UN PÙNTO DE CONTROVERSIA IMPORTANTE ES CUANDO REALIZAR LA EAC

EXISTE EL CONSENSO GENERALIZADO DE RETRASAR LA CIRUGIA DE 4-6 SEM TRAS EL ICTUS

SIN EMBARGO EL NASCET REPORTA UNA TASADE ICTUS POST EN CIRUGIA PRECOZ DE 4.8%

Y DE 5.2 EN EL GRUPO DE CIRUGIA DIFERIDA

EL PAPEL DE LA TERAPEUTICA ENDOLUMINAL STENTY ATP DEBERIA EN PRINCIPIO CONSIDERARSE

COMO NO INDICADA EN EL TTTO DE LESIONES ASINTOMATICAS


Programa de prevencion del ictus cerebral

ENDARTERECTOMIA CAROTIDEA II

EL SHUNT

LOS ENFERMOS CON MAYOR INCIDENCIA DE INTOLERANCIA AL CLAMPEAJE SON AQUELLOS CON OCLUSION

COMPLETA O NO DE LA CAROTIDA CONTRALETERAL

ENRELACION AL POLOGONO DE WILLIS LA AUSENCIA DE VISUALIZACION DE LA COMUNICANTE POSTERIOR

ES UN MARCADOR ADICIONAL DE INTOLERANCIA AL CLAMPEAJE.

LOS PACIENTES YA PORTADORES DE DEFICIT NEUROLOGICO.

LA INTERVENCION SOBRE LA ARTERIA MAS ESTENOSADA EN CASOS DE BILATERALIDAD

SE CONCLUYE QUE SI BIEN LA TOLERANCIA AL CLAMPAJE ES MUY AMPLIA,ES ACONSEJABLE

EMPLEAR METODOS DE DETECCION DE SUFRIMIENTO ISQUEMICO CEREBRAL CON EL FIN DE INDICAR LA

LA INSERCION DEL SHUNT EN PARTICULAR EN ENFERMOS CON LESIONES MULTIFOCALES.


Programa de prevencion del ictus cerebral

ENDARTERECTOMIA CAROTIDEA III

PATCH O CIERRE PRIMARIO

LA UTILIZACION DE PLASTIA COMO TECNICA DE SUTURA,PARECE ESTAR RELACIONADA

CON UNA DISMINUCION DE LA TASA DE REESTENOSIS Y DE ICTUS IPSILATERAL.

LA MAXIMA UTILIDAD DEL CIERRE EN PLASTIA EN ARTE. CAROTIDAS DE PEQUEÑO CALIBRE(3-5)

EN TODO CASO LA PROPIA APRECIACION DEL CIRUJANO SEGUN LA ESTENOSIS SERA DEFINITIVA

COSTE Y VALIDISMO

EN E.U 16.8 BILLONES DE USD,ENTRE 5 Y UN 8 POR MIL DE PERSONAS MAYORES DE 25 AÑOS

PODRIAN ESTAR AFECTADAS POR INCAPACIDAD

ELESTUDIO ROCHESTER CONFIRMA QUE LA MAYORIA DE LOS ICTUS OCURREN ENTRE 55Y 64 A

SU INCIDENCIA ES DE 277 CASOS ANUALES POR 100000

E N NUESTRO PAIS UN TOTAL DE 200000 CUBANOS PADECEN ANUALMENTE LA ENFERMEDAD Y


Programa de prevencion del ictus cerebral

COSTE Y BENEFICIO II

E N NUESTRO PAIS UN TOTAL DE 200 000 CUBANOS PADECEN ANUALMENTE LA ENFERMEDAD Y PUEDEN SER CANDIDATOS A LA EAC SEGÚN LAS ESTADISTICAS INTERNACIONAL ES UN TOTAL DE 800 LO CUAL DEMUESTRA LA IMPORTANCIA DE ESTA TECNICA


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