Höfuðáverki – Head Trauma

1. Höfuðáverki – Head Trauma Bjarki Örvar Auðbergsson og Einar Björgvinsson Seminar í handlæknisfræði 2007

2. Einstaklingur kemur inn með höfuðáverka, hvað á að gera?

3. Saga • Reyna að fá eins nákvæma sögu um tildrög áverkans og eðli hans • Hugsanlegir fyrirrennarar áverkans – Flog eða syncope? • Rotaðist viðkomandi og hve lengi? • Einkenni og þróun þeirra eftir áverka: Meðvitund, áttun, höfuðverkir, svimi, ógleði, uppköst, sjóntruflanir, lamanir, krampar • Sögutaka getur verið erfið þar sem sjúklingur er oft meðvitundarlaus: Fjölskyldumeðlimir, lögregla, sjúkraflutningsmenn eða önnur vitni geta hjálpað

4. Atriði sem skal hafa í huga áður en lengra er haldið ! • Mænuskaði fylgir oft höfuðáverka og þarf stöðugleiki hryggsins að vera tryggður • Systemiskur skaði t.d. rof á kviðarholslíffæri getur valdið blóðflæðis eða öndunartruflunum sem þarf að leiðrétta skjótt • Önnur áhrif á meðvitundarástand • Undirliggjandi sjúkdómar • Lyf • Áfengi og/eða eiturlyf

5. Skoðun • Meðvitundarástand: Glasgow Coma Scale • Mat á sjáöldrum • Önnur almenn taugaskoðun • Skoðun með tilliti til annarra áverka

6. Glasgow Coma Scale

7. Sérstakir áhættuþættir • Blóðþynningarsjúkdómar eða storknunarsjúkdómar • Höfuðkúpubrot á röntgenmynd • Klínísk merki um innkýlt höfuðkúpubrot eða brot á höfuðkúpubotni • Krampar eftir áverkann • Vatnshöfuð (hydrocephalus) meðhöndlað með ventli • Fjöláverki • Þessir áhættuþættir auka verulega hættu á fylgikvillum • Mælt með innlögn og CT ef áhættuþættir eru fyrir hendi

8. Klínískar leiðbeiningar um höfuðáverka • Þarf að byrja á að stiga alvarleika m.t.t. HISS (Head Injury Severity Scale) sem byggir á GCS

9. Klínískar leiðbeiningar framhald • http://www.landlaeknir.is/Uploads/FileGallery/Kliniskar leidbeiningar/averki_07.03.02.pdf

10. Mat á áverka • Áverkum er skipt niður eftir alvarleika • Háorkuáverki: Bíl eða mótorhjólaslys • Lágorkuáverki: Fall í hálku eða íþróttatengt • Lokaður áverki (closed trauma) • Ífarandi áverki (penetrating trauma)

11. Gerðir heilaáverka • Heilahristingur • Heilamar • Blæðingar

12. Höfuðáverkar • Flestir sjúklingar eru með fulla meðvitund þegar þeir eru skoðaðir • Viljum greina í tæka tíð blæðingu í höfði og koma í veg fyrir viðvarandi heilahristingseinkenni • Flest dauðsföll af völdum höfuðáverka, sem hefði mátt koma í veg fyrir, mátti rekja til þess að versnandi ástand sjúklinga, sem í byrjun virtust aðeins hafa hlotið minniháttar áverka, uppgötvaðist of seint • Áríðandi að fylgjast vel með sjúklingum sem fengið hafa höfuðáverka

13. Spurningar sem vakna ! • Á að myndgreina sjúkling? • Á að leggja sjúkling inn? • Þarfnast sjúklingur aðgerðar?

14. Myndrannsóknir við höfuðáverka • Oftast tekið CT • Mikill geislaskammtur • MRI nákvæmara en CT • CT sýnir þó allar breytingar sem þarfnast skurðaðgerðar • CT hentugra í akút fasanum • MRI frekar notað síðar ef komplikationir eftir höfuðáverka • Oft krakkar sem fá heilahristing • Viljum komast hjá óþarfa geislun

15. Hvenær á að taka CT?

16. Innlögn og eftirlit • Mælt er með innlögn og eftirliti í öllum tilfellum meðalslæmra og vægra höfuðáverka þegar ekki er hægt að taka CT • Skoðun á 15 min. fresti fyrstu 2 klst. eftir innlögn og síðan á klst. fresti í a.m.k. 12 klst eftir innlögn • Þegar ekkert óeðlilegt kemur fram við taugaskoðun er óhætt að senda sjúklinga heim eftir 2 klst eftirlit ef einhver getur fylgst með þeim þar • Mikilvægt að koma þá aftur ef sjúklingi versnar • Aukinn höfuðverkur • Endurtekin uppköst • Leki úr nefi eða eyra

17. Alvarlegur höfuðáverki • Sjúklingur í dái frá upphafi áverkans • Endurlífgun og intubation • Meta dýpt dásins, sjáöldur, hreyfingar útlima og Babinski viðbrögð • Taka CT þegar sjúklingur er stöðugur • Epidural og subdural hematoma eða stórar intracerebral blæðingar eru ábending fyrir aðgerð • Flytja sjúkling stöðugan á gjörgæslu þar sem hægt er að fylgjast með ICP og veita stuðningsmeðferð.

18. Höfuðáverki = heilaáverki? • Alvarleiki áverka á höfuð og heila haldast ekki endilega í hendur • Crushing injury vs. Acceleration injury

19. Mismunandi höfuðáverkar • Crushing injury • geta valdið miklum áverka á höfuð án þess að valda áverka á heila • Acceleration injury • Afmyndun heilans sem verður við hröðun kúpunnar er líkleg til að valda heilahristingi • Getur verið mikill áverki á heila án mikilla áverka á kúpu

20. Höfuðkúpubrot • Hafa augun opin eftir höfuðkúpubroti • Rhinorrhea og otorrhea • Raccon eyes og Battle´s sign • Fjórfalt meiri líkur á heilablæðingu • Hinsvegar er bara helmingur þeirra sem fá heilablæðingu með höfuðkúpubrot

21. Heilahristingur – Concussion – Commotio Cerebri • Breyting á meðvitund eftir áverka á höfuð • Getur fylgt meðvitundarleysi • Heilahristingum í íþróttum fylgir þó sjaldnast meðvitundarleysi • Getur verið afleiðing höggs á höfuð, andlit, háls eða annars staðar á líkamann ef fylgir höggbylgja til höfuðs • Gríðarlega algengt • Algengast hjá börnum • Íþróttir • Detta á hjóli • Fullorðnir • Bílslys • Föll

22. Heilahristingur • Veldur skerðingu á MTK sem venjulega gengur fljótlega til baka • Rannsóknir benda þó til að merkja megi skerta frammistöðu á vitrænum prófum vikum saman eftir heilahristing • Fólk gerir sér ekki endilega grein fyrir að neitt sé að • Geta verið patólógískar breytingar en samt litið á sem starfræna skerðingu fremur en eiginlega skemmd • Ekkert sést á CT

23. Hröðunaráverki veldur heilahristingi • Við hröðunaráverka getur orðið heilahristingur • Heilahvelin þrýstast til og snúast um heilastofninn eins og í whiplash • Verður tog og skemmd á taugasímum og myelinslíðrum • Diffuse axonal injury • Talin ástæða meðvitundarleysis í kjölfar höfuðáverka

24. Endurtekin höfuðhögg • Ýmsar íþróttir hafa í för með sér endurtekin höfuðhögg • Jafnvel möguleiki að subconcussive höfuðáverkar valdi skaða • Samlegðaráhrif?

25. Postconcussion syndrome • Algeng einkenni eftir heilahristing • Þreyta • Svimi • Höfuðverkur • Einbeitingarskortur • sf

26. Tilfelli 1 • Tilfelli 1 • 22 ára kk var í íshokkí • fær pökk á vinstra gagnauga • sár sem nær frá eyra að augabrún • missti meðvitund í 1 mín • hjálpað á bekk en var slappur og óstöðugur • talar og svarar en er aðeins ruglaður • skoðaður fljótlega • sjáöldur jafn stór og bregðast við ljósi

27. Tilfelli 1 • Hálftíma síðar... • Syfjaður og vill leggjast niður • vinstra sjáaldur aðeins víkkað og bregst hægt við ljósi • missir meðvitund skömmu síðar • Við komu á spítala... • vinstra sjáaldur mjög víkkað og bregst ekki við ljósi • hægra sjáaldur aðeins víkkað en bregst við ljósi • Hvaða rannsóknir viljið þið gera og hvað búist þið við að sjá á þeim?

28. Tilfelli 1 • CT • Greiningin er innkýlt brot á squamotemporalis aftan við pterion • Extradural hematoma • Hvaða æð hefur líklegast rofnað? • Af hverju eru einkennin svona lengi að koma fram?

29. Tilfelli 1 • Blæðing frá arteria meningea media • Epidural blæðing • einkenni lengur að koma fram • duran hægir á útbreiðslu blæðingarinnar

30. Tilfelli 2 • 8 ára drengur fellur niður stiga ofan í kjallara. • Ringlaður í stutta stund en með fullri meðvitund stuttu síðar • Fær höfuðverk og uppköst, farið með hann á spítala til eftirlits • Hvað er að hugsanlega að gerast?

31. Tilfelli 2 • Á spítala • Stöðugt syfjaðri en hægt að vekja með kalli • opnar augun við sársaukaáreiti • ruglaður í tali • staðsetur sársauka með hægri efri útlim sem hreyfist meira en vinstri útlimur • Hægra sjáaldur 7mm og bregst seint við ljósi en vinstra sjáaldur 3mm og bregst eðlilega við ljósi • Intuberaður og fer í CT, í kjölfarið sendur á taugaskurðdeild þar sem taugaskoðun er óbreytt nema veikari kraftar hægra megin • Hvað er GCS?, Hvað útskýrir mögulega einkennin?, Hvernig á að meðhöndla sjúklingin?

32. Tilfelli 2 • Meðferðin: 1mg/kg af mannitol fluttur á skurðstofu og gerð craniotomia þar sem epidural hematoma var fjarlægt • Fékk ventricular dren með ICP mæli og fluttur á gjörgæslu eftir aðgerð. Svæfður og ventileraður í 3 daga. • Var með veika krafta hægra megin tímabundið á eftir sem gekk til fullkomlega til baka

33. Tilfelli 2